农村养老院老人医养结合服务需求现状及影响因素分析*

田雨同,张艳,刘珍,许冰,程青云

(郑州大学护理与健康学院 河南 郑州 450001)

随着社会老龄化进程不断加快，医养结合作为一种新型养老模式，实现了医疗资源与养老资源的有机整合，可为老人提供日常生活照料、专业的医疗、康复及护理等多元化服务[1]，2019年10月25日，国家卫健委老龄健康司颁布的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》中明确建议农村地区探索乡镇卫生院与敬老院、村卫生室与农村幸福院毗邻建设，并针对老年人的疾病风险特征和需求，为其提供相关支持服务[2]。刘晓梅等[3]研究也显示，农村医养结合能有效提高基层卫生服务资源的使用效益、优化服务质量、降低经费支出等。2020年全国两会也提出要积极推行医养结合，并鼓励基层医疗机构开展医养结合服务[4]。但目前农村医养结合仍处于初步探索阶段，农村养老院多以提供基本的日常生活照料服务为主，医疗支持则依靠周边的村医[5]，同时因受基层医疗资源不足、医养分离等因素影响，农村养老院老人的多元化需求尚无法得到有效满足[6]，亟待基于农村养老院老人需求探索整合优质医疗资源的路径。现有农村医养结合相关研究多聚焦于案例介绍、问题探析及对策等方面，鲜有针对农村养老院老人医养结合需求现状的报导[7]。因此，课题组调查了部分农村养老机构老人的医养结合需求，以期为推行农村医养结合提供有价值的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，通过民政部门配合联系养老院管理者对符合要求的入住老人进行调查，于2019年11月到2020年1月共选取河南省5个地市下属16所农村养老院(2所私立、14所公立)470名入住老人进行调查，研究对象的纳入标准：①≥60岁；②入住时长≥1个月；③意识清醒，无认知障碍，可正常进行沟通交流；④知情同意并自愿参与本研究。

1.2 调查工具

调查工具由两部分构成。第一部分是研究对象的人口学特征，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、月收入、经济来源、医保形式、入住时长、每月养老及医疗费用、患病及生活自理情况、是否了解和愿意应用医养结合信息平台等十九个方面的内容。 第二部分是农村养老院老人医养结合服务需求问卷，在充分参考相关文献、国家卫生政策及深入访谈农村养老院老人需求的基础上构建条目池[8]，经两轮专家咨询、认知性访谈、信效度检验等形成问卷终稿，主要用于测量农村养老院老人的医养结合服务需求。该问卷共28个条目，包括日常生活照料、医疗康复护理、健康指导服务、精神文化娱乐、后勤保障服务5个维度，采用Liket 5级评分，由1(非常不需要)到5(非常需要)，得分范围为28～140分，分数越高表示农村养老院老人对该项医养结合服务需求越大。需求程度分3个等级，<70分为低需求，70-98分为中等需求，>98分为高等需求。经专家咨询及探索性因子分析得，问卷内容效度S-CVI为0.903、I-CVI为0.839～1，内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.949，折半信度为0.890，具有良好信效度。于正式调查前选取河南省鹤壁市下属某养老院30名入住老人进行预调查得其Cronbach’s α系数为0.928。

1.3 调查方法

采用现场发放纸质版问卷的方法进行资料收集，由1名老年护理专家对3名在读研究生统一进行问卷发放培训。在取得农村养老院管理者允许的前提下，由护工陪同入室进行问卷调查，说明研究目的并取得知情同意后现场发放，统一由发放者以中立的态度向老人阅读问卷条目并协助勾选，填写完毕后立即回收，所有问卷均匿名调查。历经三个月调查，共收回问卷475份，其中有效问卷470份，有效问卷回收率为98.9%。

1.4 统计方法

运用SPSS 21.0进行数据录入与分析，计数资料采用频数、构成比，而计量资料采用均值±标准差描述， 通过t检验、方差分析、非参数性检验、多元线性回归进行影响因素分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共调查了470名农村养老院老人，年龄(73.70±8.33)岁，失能老人170人，平均失能时长(52.81±12.35)月，以患高血压(127/27.0%)、脑卒中(124/26.4%)、冠心病(44/9.4%)、糖尿病(40/8.5%)、风湿性关节炎(35/7.4%)、慢性阻塞性肺疾病(33/7.0%)、白内障(25/5.3%)、骨质疏松(10/2.1%)为主，症状表现为偏瘫、残疾、腰腿疼、胃疼及便秘等；现有携带鼻饲管/尿管等管道者13(2.8%)人，管道携带史者23(4.9%)人，皮肤压疮者66(14.0%)人，换药史者56(11.9%)人、打针输液史者115(24.5%)人；入住养老机构原因方面：没有子女或子女无法在身边照顾自己431(91.7%)人、不想麻烦子女93(19.8%)人、可以与其它老人多交流22(4.7%)人、没有自己的房子，但想与子女分开住1(0.2%)人。

2.2 农村养老院老人医养结合服务需求得分情况

农村养老院老人医养结合服务需求总得分为(111.16±13.01)，平均得分为(3.97±0.47)分，处于较高水平，各维度具体得分情况见表1.，得分前五及后五条目情况见表2.。

表1 农村养老院老人医养结合服务需求各维度得分情况(n=470 ,¯x±S)

表2 农村养老院老人医养结合服务需求得分前五及后五条目(n=470 ,¯x±S)

2.3 影响农村养老院老人医养结合服务需求的单因素分析

不同性别、婚姻状况、经济来源、每月医疗费用、入住时长、每月养老费用、入住养老院前与谁居住、养老费用承担者、自理情况、失能原因的农村养老院老人医养结合服务需求得分存在统计学差异(P<0.05)，见表3.。

表3 影响农村养老院老人医养结合服务需求的单因素分析(n= 470)

2.4 农村养老院老人医养结合服务需求影响因素多元回归分析

以农村养老院老人医养结合服务需求得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，对自变量赋值见表4.，进行多元线性回归分析，结果显示“自理情况、经济来源、每月医疗费用、每月养老费用、入住时长”这5个自变量进入了回归方程(F=93.712、R=0.819、R2=0.671、DW=1.230，VIF<10)，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表5.。

表4 自变量赋值情况

表5 农村养老院老人医养结合服务需求影响因素多元回归分析结果(n= 470)

3 讨论及建议

3.1 农村养老院老人的医养结合服务需求强烈

本次调查结果显示，农村养老院老人医养结合服务需求总得分为(111.18±13.06)，平均得分为(3.97±0.47)分，处于较高水平，说明农村养老院老人对医养结合服务需求较大，与苏岱等[9]的研究结果一致，分析低得分条目发现，老人对管道及压疮护理、换药、临终关怀等专业医护服务需求偏低，究其原因可能是：①被调查老人中仅7.7%的有管道携带史，14.0%的有皮肤压疮史，11.9%的有换药史，且63.8%的被调查老人生活可完全自理，其罹患压疮、外伤及插管的风险较小，加之农村老人健康认知的缺乏，其就医依从性及积极性也有待提升；②农村老人对死亡相关话题存有回避心理，且对临终关怀服务缺乏认知，以至其接受意愿相对较弱，与司明舒等[10]研究结果一致；③被调查者中36.2%的老人缺乏自理能力，失能原因以疾病为主，且老人患慢病及共病现象明显，42.8%的老人每月医疗费用在100元以上，22.6%(106)的老人患偏瘫或残疾，外出、行走困难，其对医疗、康复、护理等需求仍较大，而农村卫生室医疗水平落后、养老院护工年龄偏大且知识素养较差，多数未经过系统培训而上岗[11]，难以为老人提供优质护理及进行健康指导。这提示我们应基于农村养老院老人需求，整合多方优质资源，可通过构建医养结合平台以提供多元、便捷化服务，如Ruggiano等[12]通过组建跨学科医护团队，并与村医合作开发“关怀英雄”(CareHeroes)互联网应用程序，为农村痴呆老人提供实时共享的健康信息、疾病管理、护理、娱乐等服务。此外，可考虑基于县域医共体整合、促进多方优质资源下沉农村养老院[13]，充分发挥村医、护工及养老院管理者作为第一反应人及服务实施者的作用，协助老人应用平台接受远程医护查房、远程健康管理、互联网+医护服务等，也可就近组织县医院实习学生实施跨专业团队志愿者服务[14]，定期进行身体检查、生理指标检测、节目表演等，以满足老人多元化需求。

3.2 农村养老院老人的精神文化娱乐需求亟待关注

本研究结果得，各维度中以精神文化娱乐得分最高，平均得分为(4.75±0.38)，说明农村养老院老人对精神文化娱乐需求较高，与黄奉毅等[15]研究结果一致，原因可能是：①农村养老院整体居住环境相对较差，娱乐设施及文化活动单一，且日常生活全托管、封闭式的居住环境等使得老人社交网络缩小，易感知社会边缘化，其社会归属及文化娱乐需求难以得到满足，加之受老人传统养老理念的影响，其追求精神文化娱乐需求满足的主动性也较差；②被调查者中以男性、未婚的五保户居多，且51.3%的老人入住前独居，88.7%的老人无配偶陪伴，91.7%的老人因没有子女或子女无法在身边照顾而选择入住，其缺乏来自子女、家庭的情感支持，且陌生的生活环境使老人难以产生养老院归属感及进行角色和生活适应，易导致焦虑、抑郁等负性情绪，加之社会工作主体介入的单一性使其感知社会支持较少[16]，对多元化的精神慰藉服务需求较大。这提示我们应结合农村本土化特色及入住老人社会支持现状，从福利多元主义理论视角出发，逐步增加公共部门、志愿者等主体的参与度，建立多元化社会支持网络，探索组织各类农村老人喜闻乐见的娱乐活动，如打腰鼓、唱红歌、跳广场舞、打麻将[17]等，也可围绕老人社交和叙事互动，开展怀旧疗法、认知和支持干预等[18]，通过观看老电影、引导回忆往事、虚拟式沉浸旧场景等方法以协助构建支持网络。此外，应尝试充分发挥养老护理员作为密切接触者及沟通者的作用[19]，加强其沟通技巧、心理辅导等培训力度，以能实时了解老人情绪波动和需求，并为其提供适当的精神慰藉服务。

3.3 农村养老院老人医养结合服务需求的影响因素分析

多元回归分析结果显示，自理情况、每月养老费用、每月医疗费用、经济来源、入住时长是影响农村养老院老人医养结合服务需求的因素(P<0.05)。其中自理能力差的入住老人医养结合需求得分较高，这与王霏[20]、张良文等[21]研究结果部分一致，究其原因，可能是自理能力较差的老人往往罹患其它疾病，且因病致残、因老致衰等使老人各项身体机能衰退、日常活动范围缩小，对护工及医护人员的依赖度增加，加之受农村传统养老观念的影响，失能老人多因家中照护资源不足而被迫送至养老院，老人内心易产生负担感、被抛弃等负性情绪[22]，代际互动及家庭支持减少，其渴望获取全面的医疗、精神慰藉服务。

每月医疗费用支出越高者其医养结合需求越大，这可能与随着医疗费用支出的增加，自身病情可能越重且复杂有关，对用药、就医等医疗服务需求越大，随之其经济负担也越重。而农村家庭经济收入微薄，由子女提供经济的农村老人养老费用多需自理，且养老院部分护理或医疗服务均为有偿性[23]，老人因担忧给子女带来经济负担，加之受子女尽孝意识强弱的影响，老人所能获取经济支持不一，其不愿或无法按时购买所需服务以促进自身健康，医养结合未满足需求较大，这也有效解释了子女提供经济、每月养老费用较高的老人需求得分高的结果。

入住时间越长的老人医养结合需求越大，可能是因为随入住时长增加，老人自感社会边缘化越重，孤独、焦虑抑郁、失眠等多种心理痛苦将逐渐增加[24]，加之老人对养老院环境及生活适应度日增，所获护理员社会支持也增加[25]，对高层次精神慰藉、心理支持等需求较大。这提示我们在农村推行医养结合时应重点关注以上影响因素，可从促进优质医疗资源下沉、合理制定服务收费标准、实时评估老人需求等方面着手，逐渐完善医养结合服务体系，如Savvas等[26]专门研发了转换图，其以简化的方式结合映射概念来总结老人长期护理路径，并协助医生、护工等协调老人的长期护理过程，依据其需求对服务做出实时更改。此外，政府可考虑简化农村老人“三项补贴”等申请流程，由养老院管理者协助申请以增加经济支持，并在养老院构建朋辈支持网络、微型互助养老圈等，以老人需求为中心，基于服务三角理论整合资源以提供全周期、个性化服务。