从脾论治非酒精性脂肪性肝病*

姜煜资，聂红明，王灵台

上海中医药大学附属曙光医院，上海 200120

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”阐述了水谷精微在脾及全身各脏腑作用下在全身输布的过程。水饮食物经由胃肠的吸收，余下的精微物质被转输至脾，经过“脾气散精”布达肺肾，肺通调水道以及肾司气化使精微物质得以布散营养周身。精即精微物质，由水谷所化，是营养五脏六腑、四肢百骸的物质基础，与人体生命活动密切相关。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为膏者”，指出膏脂是精的重要的组成部分。精微物质的转化与膏脂的代谢存在一致性，精微有余而失于布散则为膏为脂，这与脾关系最为密切。脾居中宫主运化，经过“脾气散精”环节实现“中央土以灌四傍”，维持人体能量与代谢的动态平衡。“脾气散精”的正常运行是维持膏脂代谢平衡的重要前提。脾气亏虚或脾阳不足均可导致脾运无力，精微不布，聚津成湿，聚湿为痰，浊化成膏为脂，沉积于肝，导致肝脉失其条达，诱导膏脂代谢紊乱相关疾病的发生，如本文中重点论述的非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。

1 病因病机

NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的脂质代谢紊乱应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌等，现已取代慢性乙型病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝生物化学指标异常的首要原因［1］。现代医学针对NAFLD尚无特效疗法，仅限于治疗与其相关的代谢综合征以及预防致病因素等。中医学立足脏腑辨证，将辨病与辨证相结合，大量的实验及临床研究均证实，中医药在NAFLD治疗方面疗效显著［2］。本病临床具体可分为肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热蕴结及痰瘀互结四个证型［3］。徐亮等［4］对523例NAFLD患者进行中医证型客观化分析发现，以肝郁脾虚证型最为普遍，占比32.3%。发病原因与主要症状均与脾密切相关，疏肝健脾方被证实能够降低非酒精性脂肪性肝炎大鼠血清炎症因子水平，并改善其肝脏的病理变化［5］。

古代医家论著中多有关于“肥气”“胁痛”“积证”等疾病的论述。《难经·五十六难》言：“肝之积，名曰肥气。”是关于本病的最早记载。因为古代文献并无与NAFLD对应的明确病名，多按其临床症状归为此类。《灵枢·胀论》载：“肝胀者，胁下满而痛引小腹。”《景岳全书·胁痛》云：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”提出NAFLD病位在肝，实源于脾，脾失健运是其基本病机。饮食不节、劳逸失度、情志不畅、年老体虚等因素均可导致脾气亏虚或者脾阳不振，脾运失权，酿生膏脂，凝结肝脉，发为此病。膏脂本源于中焦脾胃运化的水谷精微，通过“脾气散精”环节布散至周身百骸。膏脂的化生、输布、代谢均有赖于脾胃功能的正常运行。《诸病源候论》云：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”张锡纯主张：“欲治肝者，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。”强调NAFLD治疗中顾护脾胃的重要性。脾气主升，以升为健，脾之升清功能全赖脾气和脾阳，脾气亏虚或者脾阳不足则导致脾失去正常的升清降浊功能，脾不布精，精微无法布散，则出现腹泻、腹胀等症状，正如《素问·阴阳应象大论》所述：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”若津液无法上乘，则会出现口干、口渴。若“脾气微虚，不能制湿，或不能运化而为痰者，其证必食减、神倦，或兼痞闷。”气血生化无源，则见乏力倦怠。《景岳全书·痰饮》载：“五脏之病，虽皆能生痰，然无不由于脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。”脾为生痰之源，脾阳不足则酿生痰饮。肾为一身之元阳，可以温煦脾阳助其运化。临床可通过益火扶土，使阴翳自消，绝痰湿之患。

2 NAFLD从脾论治的理论及现实基础

《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，则勿补之。”脾与胃相表里，与肝同居中焦。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾受胃禀乃能熏熟五谷，为五脏六腑之大主、后天之本、气血生化之源，主一身之运化。李中梓在《证治汇补》中云：“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化。”脾主为胃行其津液，为津液输布之枢纽。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调畅一身之气机。肝脾在疏泄与运化上相互为用，木畅土运，则气血生化有源，津液运行有度。“脾气散精”则是联系肝脾的中心环节，化运并重，水谷精微则顺其道运达至肝及其他脏腑。肝藏血，体阴而用阳，精微物质运达至肝则肝体得以濡养，气血相荣，肝气条达，疏泄功能正常，一身之气机调畅。反之土得木而达，气机调畅又保证脾气散精功能正常运行。

反观当今社会，NAFLD的高发病率与当代人饮食不节、熬夜少动、思虑过度、抑郁焦虑等生活方式密切相关。“饮食自倍，肠胃乃伤”，暴饮暴食、过食肥甘、辛辣、生冷之品等均可损伤脾胃，导致脾气亏虚，脾失健运。一方面，“津液者，水谷气味之所生也”，脾不布精，饮食水谷不能化为精微，反而停滞为患，浊邪内生；另一方面，脾虚生湿，加剧水液停滞，湿聚成痰，产生湿痰瘀血等病理产物。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，湿痰瘀血等病理产物困遏脾阳，阻碍脾之升清降浊功能。又有熬夜少动，久坐伤肉，脾在体合肉，主四肢。加之当代人生活压力大、思虑重，脾在志为思，土壅木郁，己所不胜侮而乘之，传为肝病，肝失疏泄，气血津液代谢紊乱，发为此病。所以李东垣在《脾胃论》中有云：“善治病者，唯在调和脾胃”“脾胃平则万物安。”强调了脾胃功能正常在NAFLD治疗中的重要性。

3 NAFLD从脾论治的临床实践

NAFLD的证候存在多态性，应结合脏腑辨证辨明虚实轻重，在基本病机的基础上佐以利湿、祛痰、化瘀等治法，临床疗效显著，其中从脾论治尤为重要。实验及临床研究也佐证了这一观点。一项通过比较空白对照组、高脂血症组、脾虚高脂血症组大鼠的研究发现［6］，从胆固醇合成、分解、转化3个方面探讨脾虚状态对高脂血症大鼠肝脏胆固醇代谢的影响及机制，均证实脾的运化功能失常可能加重胆固醇代谢异常。因此，治疗NAFLD应以恢复脾之运化功能为切入点。可以细分为健脾、运脾、温脾等治法，控制疾病进展。脾气虚甚者，以健脾为主。选方用药以补益脾气为主，如参苓白术散，该方由四君子汤加山药、扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，具有健脾、益气、渗湿的作用。通过Meta分析评价参苓白术散治疗NAFLD的临床疗效发现，其加减方在治疗NAFLD方面存在优势，可以发挥调控炎症反应及改善脂肪变性等作用［7］。湿盛甚者，以运脾为主。辨别寒热轻重，分别辅以辛温燥湿、清热利湿、芳香化湿等治法，湿去则脾运。茵陈五苓散是《金匮要略》中清热利湿的代表方，研究发现［8］，茵陈五苓散高剂量组的各指标水平均低于辛伐他汀组，同时较模型组、低剂量组指标也显著降低，证实茵陈五苓散对NAFLD模型大鼠有干预作用。加味茵陈五苓散能保护NAFLD的肝功能，调节脂代谢，改善肠道菌群紊乱状态，恢复肠道微生态平衡［9］。脾阳虚甚者，以温脾为主。“病痰饮者，当以温药和之”，湿痰瘀血等病理产物属阴，阴盛则阳虚，治疗宜温阳化浊，选方以苓桂术甘汤加减为代表。苓桂术甘汤是《伤寒论》温阳化饮的经典方，现代研究发现，其成分大多含有抗炎、抗肿瘤以及调节免疫的作用［10］。

历代医家结合自身临床经验，对NAFLD病机进行分析，发现NAFLD从脾论治无论是使用经方还是自拟方，均展现出良好的临床疗效。国医大师李振华［11］在NAFLD的治疗中强调“脾胃为后天之本，气血生化之源”和“四季脾旺不受邪”的理论。脾运化水湿，若脾运化失司，水反为湿，谷反为滞，则产生湿、痰、饮等而致病。健脾是治疗该病之关键，“脾为生痰之源”，脾健则痰消，自可绝痰之源，气血通畅则疾病可愈，总结出经验方健脾豁痰汤。危北海［12］认为，治疗NAFLD应以肝脾为主进行脏腑辨证，以疏肝平肝、健脾和胃为主要治疗原则。结合卫气营血辨证，初期脾虚肝郁，病在气分，重在补气理气；后期久病入络，病在血分，加用活血化瘀之品，起扶土抑木之效。蔡敏［13］则主张分三期辨证，NAFLD的病理性质为本虚标实，初期多为肝郁脾虚，宜疏肝健脾为主；中期痰浊内生，应在调肝理脾的基础上注重化湿除痰；后期气滞血瘀，气血痰相互搏结，久之肝肾不足，治宜化痰祛瘀通络兼顾扶正。陈建杰［14］指出，NAFLD发生的基本病机系脾失健运，痰热郁结于肝所致，主张从脾论治，以健脾化湿、清热化痰为法，自拟健脾去脂方。胡义扬［15］根据NAFLD的基本病机与脏腑联系进行辨证，形成了健脾活血和祛湿化瘀两大经验方。范小芬等［16］将NAFLD的中医辨证分型分为5种证型，分别为肝郁脾虚证、脾虚湿痰证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾不足证。赵正孝［17］提出，NAFLD辨证为脾不散精证，治宜运脾行津，津不上承者用玉液汤；津停不布者用苓桂术甘汤；津不下润者用麻子仁丸。

4 NAFLD从脾论治机制探讨

关于NAFLD的发病机制，现代医学公认的是“多重打击”理论。既往也有张玉佩等［18］从痰瘀理论角度探讨与NAFLD“二次打击”学说相关性的论述。“脾气散精”与免疫细胞在全身作用的机制相似［19］。免疫细胞分化成熟后，经血流分布至外周免疫器官，进入全身循环。中医学认为，中焦脾胃之气可以化其精微，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫。”其剽悍滑疾部分化为卫气，发于腠理，渗灌于皮肤肌腠，防御外邪。“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾不散精，则卫气亏虚，卫外不固，无法发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”等正常作用，易受邪气侵袭，即免疫功能的下降。另外中医从体质研究出发，主张患者素禀不同，对疾病的易感性不同，如“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运化，故痰生之”。中医认为，肥人多有气虚多痰之证，脾虚者更易生痰湿，这与遗传因素的观点相合，肥胖是NAFLD发生发展的高危因素。现代研究指出，微粒体三酰甘油转移蛋白（MTP）作为肝脏脂质向外转运的关键酶，其脂质转运功能被认为可能是“脾气散精”的表现形式之一［20］。健脾化湿法可能通过调控MTP启动子甲基化水平，促进肝脏脂质外流，减轻NAFLD脂质沉积。综上，“脾气散精”与免疫功能、遗传因素、脂质代谢等因素的生理基础相符。

5 小结

现代医学中NAFLD的发病机制尚未完全阐明。结合“多重打击”理论，遗传因素、脂质代谢或者免疫功能等均可以通过“脾气散精”环节与NAFLD的发生发展建立联系，因此“脾气散精”环节能否正常运行在NAFLD的疾病进展中占有重要地位。脾不散精被认为是NAFLD发展的始动因素，可能是指导日后治疗的新靶点。中医药治疗NAFLD的历史悠久，虽然缺乏系统的大规模临床试验数据支撑，但已展示了良好的应用前景，具有较大的开发潜力。立足中医脏腑辨证角度深入研究脾脏功能之一“脾气散精”环节，并不仅仅体现在理法方药上，诸如针灸、拔罐、埋线等中医特色疗法，选经取穴以恢复脾气健运之职，通调脏腑，诸法合用，其叠加效果有待进一步的临床研究证实。