艾灸联合柴胡疏肝散治疗慢性乙型肝炎肝纤维化*

韩玫，李贞，周舟，段世英

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

慢性乙型肝炎即乙肝病毒检测为阳性的肝炎患者，据2017年世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌清单结果显示，乙型肝炎病毒致癌概率较高，其严重影响患者的健康［1-2］。目前，乙型肝炎病毒无法得到根治，由于病毒的复制、导致患者机体炎性反应不断重复，从而引发肝纤维化，肝纤维化可进展至肝硬化，最终导致肝癌［3-4］。因此，如何有效抑制乙型肝炎患者肝纤维化的进展有助于遏制患者肝硬化进程［5］。目前，临床上主要用于乙型肝炎肝纤维化治疗的药物包括阿德福韦酯、恩替卡韦和替诺福韦二酚，主要通过持续抑制乙型肝炎病毒的DNA复制以减轻乙型肝炎肝纤维化［6］。然而使用西药（例如恩替卡韦）治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的治疗周期较长，甚至需要患者终身服药，给患者家庭带来一定负担，极大地影响了患者自身的生活质量［7］。然而，中医治疗费用相对较低，而且中医可以同时作用于体内多个靶标［8］。柴胡疏肝散为疏肝理脾中药，具有抗纤维化的效果。张仲景提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾也。”从中医针对该疾病的治疗角度出发［9］，在肝脏疾病的早中期提出了“强胃健脾”的重要性，基于足三里、中脘、三阴交进行艾灸，可达到“健脾养肝”的作用。目前，艾灸联合柴胡疏肝散治疗乙型肝炎肝纤维化研究较少。因此，本研究尝试利用艾灸联合柴胡疏肝散治疗早期肝纤维化患者。

然而根据患者的不同中医症状，如何制定个体化的中医治疗方案，同时由于中医症状分为主症和次症［10］，根据不同的证型，如何预测中药方的制定有助于患者疾病的治疗，仍是一个焦点问题。因此，本研究尝试回顾性纳入接受艾灸联合柴胡疏肝散治疗的乙型肝炎早期肝纤维化患者，基于患者治疗前的临床特征以及中医症状特征，构建模型预测柴胡联合艾灸治疗对患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准与排除标准本研究回顾性纳入2016年1月至2020年7月在河南中医药大学第一附属医院就诊的慢性乙型肝炎早期肝纤维化患者，患者入组标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》以及《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）》：①患者首诊肝纤维化四项检查中透明质酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前胶原（procollagenⅢ，PCⅢ）、Ⅳ型胶原（collagen typeⅣ，Ⅳ-C）及层粘连蛋白（laminin，LN）4项指标至少2项异常；②肝脏超声检查、电子计算机断层扫描、磁共振扫描或肝脏穿刺病理证实［11］；③肝气郁结证（包括肝胃不和证、肝脾不调证）主症为胁肋疼痛，次症为脘闷腹胀；④脾虚湿盛证主症为食少纳呆，次症为脉沉细、口淡不欲饮；⑤肝肾阴虚证主症为腰膝酸软；⑥血瘀证主症为舌淡紫暗，次症为面色暗淡［12］。排除标准：①患者合并非慢性乙肝等其他传染性疾病者；②患有严重心脑血管疾病者；③柴胡疏肝散过敏或禁用者；④艾灸治疗禁忌者。

1.2 观察指标

1.2.1 肝脏生化指标患者首次入院时空腹抽取静脉血3 mL送检，检测指标包括谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、HA、PCⅢ、Ⅳ-C。患者入院后确定治疗方案前，均行超声检查，由超声技师测量门静脉直径、脾静脉直径、脾脏厚度、肝脏硬度值［13］。

1.2.2 中医症状评分按照单盲原则（未知患者病理结果）对患者的中医症状进行评估，依次对胁肋疼痛、食少纳呆、腰膝酸软、舌淡紫暗4项主症按照0～6分由医师与患者共同评分，分数越高程度越严重；次症面色暗淡、脘闷腹胀、形寒肢冷、口淡不欲饮、脉沉细按照0～4分由护理人员配合医师与患者共同评分，分数越高程度越严重［14］。

1.2.3 柴胡疏肝散治疗所有入组患者均给予恩替卡韦常规治疗，并加服柴胡疏肝散中药煎剂治疗，方药组成：柴胡10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，香附15 g，芍药15 g，川芎15 g，枳壳15 g。以上中药来源于本院药房。每日1剂，早晚服用2次，每周服用5 d，入组患者均连续治疗5个月。

1.2.4 艾灸治疗取穴：足三里、中脘、三阴交；物品准备：按照研究药物配方准备艾灸盒、弯盘、艾塔、点火器；治疗开始前，需按照医嘱针对患者进行全面正确评估，之后进行手部清洁，核对患者姓名，并介绍艾灸治疗方案，详细阐述患者在治疗过程中应配合操作。患者平卧体位同时需暴露以上穴位，酒精消毒选定穴位皮肤。将艾盒放置穴位上，并覆盖浴巾，放置艾塔并点燃。治疗过程中，共计燃烧艾塔两次，灸至皮肤微红即可。灸后艾绒彻底熄灭，撤下艾盒，将艾灰倒入医用专用垃圾桶中。应注意不同患者对痛温觉存在个体差异，治疗过程中应经常询问患者的感受。如患者出现恶心、头痛、头晕、等不良反应，立即停止治疗，并给予对症处理。施灸时注意温度，防止烫伤。治疗频次为每天1次，每周4次；疗程为4周，共使用4～5个疗程。

1.2.5 临床评估治疗有效性临床评估治疗有效性标准如下：①临床评估显效：患者症状改善，肝纤指标（HA、Ⅳ-C、PCⅢ）较首诊时下降＞50%，B超检查显示回声衰减即肝脏硬度明显减轻；②临床评估有效：患者临床症状改善，肝纤指标较首诊时下降＜50%，超声显示回升衰减即肝脏硬度有所减轻；③临床评估无效：临床症状、肝纤指标、超声检测回声均无改善［7］。

1.3 统计学方法基于患者治疗后临床有效性评估，将临床显效患者与临床有效患者纳入临床有效组患者，临床无效患者纳入临床无效组患者。采用R 4.0.3和Rstudio进行统计分析，采用“tidyverse”“caret”“pROC”“rms”“Publish”“glmnet”“Model-Good”“ggpubr”“rmda”“DescTools”“mRMR”“e1071”程辑包。首先，按照随机分层原则，以7∶3比例将有效和无效患者分为训练组和测试组，以训练组患者有效性和无效性为研究标签，对中医学特征采用套索模型（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）构建中医得分参数。最后以训练组的患者治疗前临床信息包括生化指标、超声指标与中医得分参数构建多元逻辑回归模型评估患者接受艾灸联合柴胡疏肝散治疗后肝纤维化的有效性，并采用ROC评估联合模型在训练组和测试组艾灸联合柴胡疏肝散治疗肝纤维化有效性的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料本组研究共计纳入135例乙型肝炎肝纤维化患者，其中临床评估治疗有效患者共计75例，临床评估治疗无效患者共计60例。将所有患者按照7∶3比例随机分为训练组和测试组，其中训练组中临床评估有效患者共计53例，临床评估无效患者共计42例；测试组中临床评估治疗有效患者共计22例，临床评估治疗无效患者共计18例。训练组中临床评估治疗有效患者HA高于临床评估治疗无效患者，差异有统计学意义（P＝0.04）；有效患者的其他临床资料（年龄、性别、病程、生化指标、超声指标、中医症状得分）与无效患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。测试组中临床评估治疗有效患者HA与临床无效患者比较，差异有统计学意义（P＝0.01），有效患者的其他临床资料（年龄、性别、病程、生化指标、超声指标、中医症状得分）与无效患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 训练组和测试组中临床评估有效患者与临床评估无效患者的临床资料比较 （±s，例）

表1 训练组和测试组中临床评估有效患者与临床评估无效患者的临床资料比较 （±s，例）

注：训练组和测试组间临床有效患者与临床无效患者临床资料的差异采用t检验或方差分析，*P＜0.05

指标训练组测试组临床有效 临床无效 P值临床有效 临床无效 P值入组病例 n＝53 n＝42 n＝22 n＝18年龄/岁 46.17±8.92 45.81±9.63 0.85 46.54±10.07 43.39±10.47 0.35性别 0.75 0.61男35 29 14 10女18 13 8 8病程/年 6.48±2.20 6.92±1.83 0.31 6.57±1.49 6.38±1.98 0.74生化指标ALT/U·L-1 103.31±7.11 102.24±8.91 0.52 101.82±7.51 103.77±7.09 0.42 AST/U·L-1 9.55±5.17 9.22±5.58 0.77 8.83±4.44 7.45±5.41 0.39 TBIL（c/μmol·L-1） 34.5±1.27 34.61±1.24 0.78 34.75±1.31 34.27±1.16 0.25 ALB（ρ/g·L-1） 32.24±2.74 32.20±2.97 0.95 31.89±2.61 33.48±2.96 0.08 HA（ρ/μg·L-1） 255.19±17.91 248.57±18.58 0.04* 250.58±18.28 265.31±15.93 0.01*Ⅳ-C（c/μg·L-1） 118.18±7.90 118.38±9.11 0.91 120.04±9.75 119.22±9.57 0.79 PCⅢ（c/μg·L-1） 168.56±13.38 166.74±12.22 0.50 172.01±11.08 169.96±11.93 0.59超声指标门静脉直径（l/mm） 14.30±0.47 14.46±0.52 0.12 14.25±0.46 14.20±0.51 0.71脾静脉直径（l/mm） 14.20±1.01 14.16±1.07 0.85 14.52±1.18 14.15±1.17 0.33脾脏厚度（l/mm） 46.19±2.85 46.83±2.75 0.27 46.30±2.75 46.35±2.23 0.96肝脏硬度（l/mm） 18.50±1.69 18.62±1.54 0.71 18.48±1.40 18.61±1.87 0.81中医症状/分胁肋疼痛 3.89±1.07 3.98±1.18 0.70 4.22±1.24 4.05±1.22 0.67食少纳呆 4.09±1.17 4.30±1.14 0.38 3.95±1.22 1.29±0.91 0.91腰膝酸软 3.54±0.98 3.50±0.88 0.81 3.86±1.01 3.50±0.90 0.25舌淡紫暗 1.03±0.67 1.02±0.74 0.92 0.95±0.77 1.00±0.67 0.85面色暗淡 1.79±0.68 1.86±0.60 0.63 2.00±0.60 1.89±0.81 0.63脘闷腹胀 2.00±0.73 1.88±0.58 0.40 1.73±0.62 1.89±0.74 0.47形寒肢冷 1.42±0.49 1.59±0.49 0.08 1.50±0.50 1.50±0.50 1.00口淡不欲饮 1.49±0.49 1.47±0.50 0.89 1.32±0.47 1.56±0.49 0.14 0 0.73脉沉细 1.45±0.50 1.62±0.48 0.11 1.50±0.50 1.56±0.5

2.2 中医症状评分训练组临床评估有效患者与临床无效患者中医症状共计9个参数（胁肋疼痛、食少纳呆、腰膝酸软、舌淡紫暗、面色暗淡、脘闷腹胀、形寒肢冷、口淡不欲饮、脉沉细），为减少中医症状多参数在模型中的过拟合，对中医症状多个参数进行特征去冗除杂、降维。采用LASSO构建中医症状得分（图1）。选取最小惩罚系数logλ＝0.06时对应两个特征，此时二项式偏差最小，分别为形寒肢冷和脉沉细，中医症状评分公式如下：

图1 采用LASSO进行中医症状特征降维

中医症状评分＝-0.099×形寒肢冷-0.063×脉沉细+0.234

2.3 临床参数联合中医症状构建模型基于训练组中患者临床治疗是否有效作为研究标签，纳入中医得分与临床参数构建多元逻辑回归模型，剔除VIF大于10的参数，模型最后保留生化指标HA以及中医得分，并采用Nomogram可视化模型。该Nomogram可视化图临床使用方法为在肝纤维化患者选择柴胡疏肝散治疗前，测量患者的HA后代入Nomogram图，对points线做垂直线，记为HA的模型得分；按照中医得分的模型评估患者形寒肢冷和脉沉细的得分后计算中医得分，代入Nomogram并对points做垂直线，记为中医得分的模型得分，最后将HA和中医得分的模型总得分后，代入Total points后对Risk做垂直线，得到患者的风险值，即为肝纤维化患者采取艾灸联合柴胡疏肝散治疗肝纤维化后临床有效的概率，见图2。

图2 Nomogram可视化模型

2.4 联合模型预测艾灸联合柴胡疏肝散治疗慢性乙型肝炎肝纤维化训练组中采用联合模型评估艾灸联合柴胡疏肝散治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床有效性的诊断效能高于中医得分与临床参数（AUC＝0.67 vs0.62 vs0.62，图3A），测试组中采用联合模型评估艾灸联合柴胡疏肝散治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床有效性的诊断效能高于中医得分低于临床参数（AUC＝0.67 vs0.51 vs0.70，图3B）。

图3 艾灸联合柴胡疏肝散治疗慢性乙型肝炎肝纤维化ROC图

3 讨论

本研究基于训练组患者的9个中医症状参数通过LASSO模型构建中医得分，并联合临床信息包括生化指标、超声信息构建多元逻辑回归模型评估经过艾灸联合柴胡疏肝散治疗乙型肝纤维化，模型诊断效能在训练组中诊断效能为0.67，在测试组中诊断效能为0.67。

中医认为，乙型肝炎肝纤维化属于人体湿热，肝脾共济失调，导致肝脏气血瘀滞。因此，采用柴胡疏肝散可以促进肝肾活血化瘀［15］。田新红等［16］利用Wister大鼠造模肝纤维化，并辅以柴胡疏肝散进行治疗，发现其作用机制可能是柴胡疏肝散经TGFβ/p38 MAPK信号传导通路抑制肝星状细胞的活化，从而抑制肝星状细胞降低基质金属蛋白酶抑制剂-9，提高基质金属蛋白酶-9的表达，促进肝纤维化逆转。王伟杰等［17］也通过造模肝纤维化大鼠证明，柴胡疏肝散可改善模型大鼠的肝纤维化指标等。中医对肝脾疾病的治疗有较为丰富的临床经验，中医认为，乙型肝炎属于肝脏气血瘀滞，外邪内侵，进而肝气不舒，足三里、中脘、三阴交选穴符合“强胃健胃”和“柔肝养血”治疗原则，继而进行艾灸，有助于肝脾疾病的治疗。

目前，随着人工智能的发展，患者大数据信息开始逐渐应用于患者病历、治疗疗效、患者预后信息的预测评估。大数据分析可用于患者影像识别，识别患者是否良恶性肿瘤［18-19］；可用于疾病治疗靶点筛选［20-21］。本研究则尝试利用艾灸联合柴胡疏肝散治疗乙型肝炎肝纤维化有效和无效患者的治疗前信息构建分类模型，从而基于患者治疗前的信息筛选有助于艾灸联合柴胡疏肝散治疗的患者特征。本组研究中共计纳入9个中医症状，分别包括4个主症，5个次症，严格按照中医诊断肝纤维化的标准进行评分。然而目前国际上对中医系统诊断以及治疗理论尚缺乏足够的认识。因此，本研究尝试基于线性回归模型LASSO对9个中医症状参数进行特征降维，从而减少用于预测艾灸联合柴胡疏肝散治疗临床疗效的中医症状。我们将其定义为中医得分。通过LASSO特征降维后，中医得分中最后纳入形寒肢冷和脉沉细两个风险因素，既减少用以评估的中医症状参数，又可以用于预测临床有效性。继而我们同时将临床上生化指标以及超声影像指标纳入模型中，最终预测模型中纳入的风险因素为HA和中医得分。为了方便模型的辅助使用，我们采用Nomogram可视化模型［22］。对于入院的肝纤维化患者可参考该模型，代入HA以及中医得分值得到临床有效性的风险值，从而协助临床评估是否可采用艾灸联合柴胡疏肝散治疗。目前，中医治疗肝纤维化组方正在不断向国内外推广，中药治疗肝纤维化是以活血化瘀、疏肝健脾、清热利湿为治疗原理，如何接轨国际医疗体系，采用大数据系统评估预后将是焦点问题［23-25］。

本研究中仍然存在以下局限性：①在使用大数据模型分析的前提下，研究中纳入的病例相对较少，我们已在后续的研究中继续扩大数据；②在临床纳入的指标中，可考虑纳入基因等因素。

综上所述，本组研究采用大数据统计分析的方法将患者分为训练组和测试组，基于训练组患者的中医特征进行特征降维后构建中医得分，继而联合临床上生化指标以及影像等半定量指标构建二分类模型，为今后临床上评估可采用艾灸联合柴胡疏肝散的肝纤维化患者提供模型支持。