强心利水汤治疗冠心病慢性心力衰竭并发水肿*

李琰

河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是由各种原因造成心脏冠状动脉血管狭窄、阻塞，继而心肌缺血、缺氧甚至坏死的心脏系统疾病，具有突发性、危害大的特点，是临床上常见、多发的血管疾病之一。据调查研究统计，我国约有2.3亿病情程度不一的冠心病患者［1］，以冠心病入院的人数年平均增长速度约10%，已成为不容忽视的医学和社会学问题［2］。心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病发展的晚期和终末阶段，以心排出量下降，射血功能受损，肺循环和体循环淤血，组织及器官灌注不足为临床表现的病理生理综合征，具有致残率高、病死率高，医疗花费大，临床效果差的特征。国外报道显示，全球心衰患者总人数大于2 250万，且以每年200万的速度上升，心衰确诊后再住院率为20%～50%，5年内病死率为45%～60%［3］。在心力衰竭不同的基础病因中，冠心病造成的心衰比例越来越高。我国心力衰竭诊疗指南指出，心力衰竭的致病因素前3位为冠心病、风心病和高血压，主要死因为左心衰竭、心律失常和猝死［4］。目前，慢性心衰的治疗大多采用强心、利尿、扩血管的治疗原则，多以“金三角（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻断剂）”和利尿剂为主，在慢性心衰的治疗上取得了不错的效果，但长期、大量药物应用，导致药物依赖性、不良反应凸显［5］，严重影响患者的生活质量。因此，冠心病慢性心力衰竭的治疗问题已成为医学关注的热点。中医无冠心病心力衰竭病名，但按其病因和症状将其归属于“胸痹”“水肿”“怔忡”等范畴，病位在心，与肺、脾、肾、肝均有关。该病病机为虚实夹杂，本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以水饮、痰浊、瘀血为主。其临床表现可见喘促、心悸、胸闷、咳嗽、水肿等虚实夹杂的证候。虽然中医各家对冠心病心力衰竭辨证分型不太统一，但对其益气温阳，活血利水的治疗原则认识一致。大量循证医学证实，在西医治疗的同时加入中医药治疗，可有助于巩固疗效、改善症状、减少西药用量、减轻西药不良反应、减轻经济负担［6］。笔者自拟强心利水汤治疗冠心病慢性心力衰竭并发水肿患者，取得不错临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年3月在河南省中医院住院患者80例，确诊为冠心病慢性心力衰竭，按随机数字表法分为试验组和对照组各40例。所有患者经知情告知并自愿参加研究。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较 （±s，例）

表1 两组患者一般资料比较 （±s，例）

组别 n 性别（男/女） 年龄/岁 病程/年 心功能分级（Ⅱ/Ⅲ）40 25/15 56.49±10.36 5.95±2.91 22/18试验组对照组40 24/16 55.37±9.48 6.14±2.87 23/17

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 冠心病诊断标准参照1979年世界卫生组织《冠心病诊断标准》中冠心病（缺血性）的诊断修订标准制定［7］，具体如下：①有典型的心绞痛、心肌梗死的症状，排除主动脉瓣狭窄、关闭不全等主动脉瓣病变；②年龄≥45岁，心电图有心肌缺血典型表现，或运动负荷试验（+），多合并有高血压、糖尿病、高脂血症等，排除贫血、神经功能紊乱、电解质紊乱等原因；③心脏冠状动脉造影明确冠状动脉狭窄，疾病诊断成立。符合上述条件之一，即可诊断为冠心病。

1.2.1.2 心力衰竭诊断标准参照文献［8］心衰标准制定，包括主要标准和次要标准，具体如下：（1）主要标准：①夜间端坐呼吸或阵发性呼吸困难；②肺部啰音；③颈静脉怒张；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦肺静脉压增高＞1.57 kPa（1 kPa＝0.133 mm Hg）；⑧循环时间＞25 s；⑨肝颈静脉返流征阳性。（2）次要标准：①夜间咳嗽；②活动后呼吸困难；③踝部水肿；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥肺活量降低为最大肺活量的1/3；⑦心动过速（心率≥120次·min-1）。心力衰竭诊断：同时存在2个主要标准或1个主要标准并2个次要标准，即可诊断。

1.2.1.3 心功能分级标准参照1994年美国纽约心脏学会（NYHA）分级标准制定［9］，具体如下：Ⅰ级：又称心功能代偿期，患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不会引起心悸、气喘、心绞痛，没有疲惫乏力的感觉；Ⅱ级：轻度心力衰竭，患者的体力活动轻度受限，休息时无不适，但一般活动可出现心悸、气喘、心绞痛和疲乏感觉；Ⅲ级：中度心力衰竭，患者的体力活动受限明显，少于平时活动即引起心悸、气喘、心绞痛和疲乏等症状；Ⅳ级：重度心力衰竭，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时也会出现心衰和心绞痛的症状，活动后上述症状加重。

1.2.2 中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［10］中心力衰竭的“气虚血瘀证”和“阳虚水泛证”证候标准制定，具体如下：①主症：心悸气短，头晕乏力，下肢浮肿，畏寒怕冷。②次症：面色晦暗或白，口唇及爪甲青紫，胸胁刺痛，四肢水肿，以下肢为重，伴自汗出，伴胸水、腹水，小便量少。③舌脉：舌质淡红，苔白腻，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代或脉沉迟无力。

1.3 病例纳入标准（自拟）①符合上述冠心病、心力衰竭的西医诊断标准；②符合中医气虚血瘀证、阳虚水泛证的诊断标准；③NYHA心功能分级为Ⅱ级至Ⅲ级的心力衰竭衰患者；④年龄40～65岁，性别不限；⑤知情告知后，自愿参加研究者。

1.4 病例排除及终止标准（自拟）①不符合上述诊断标准、纳入标准者；②肝肾、血液或内分泌系统严重疾病者；③心功能分级（NYHA）为Ⅳ级，不宜纳入试验者；④精神异常或不能配合治疗者；⑤正在参加其他类似试验者；⑥对中药过敏者。

赵大刚接话说：“如果是地下的人体器官盗偷团伙所为，他们为什么还帮死者把伤口缝起来？还把尸体以寄存的方式放在本市人流量最大的火车站？他们岂不是多事？”

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组参照冠心病合理用药指南［11］，积极给予内科治疗。①冠心病基础治疗。包括抗血小板聚集、调节血脂等：拜阿斯匹林（国药准字J20080018，北京拜耳医药）100 mg，睡前口服；阿托伐他汀10 mg，睡前口服（国药准字J20070070，辉瑞制药），并根据病情变化，调整用药和用药剂量。②改善心衰治疗。包括强心、利尿等治疗，具体如下：地高辛0.125 mg，每天1次，口服，1周后根据病情调整；速尿片20 mg（国药准字H31021074，上海复星朝晖）每天1次，口服，并根据病情变化，调整用药和用药剂量。③改善心肌重构治疗。包括β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂等，如下：培哚普利（国药准字H20034053，施维雅制药）2 mg，每天1次，口服，酒石酸美托洛尔片（国药准字H32025391，阿斯利康制药）6.25 mg，每天3次，口服，螺内酯40 mg（国药准字H31021273，上海信谊药厂）每天1次，口服，并根据病情变化，调整用药和用药剂量。④其他。对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，根据病情需要，选用合适药物稳定血压、控制血糖等。

1.5.2 试验组在对照组治疗治疗基础上给予强心利水汤，方药组成：黄芪30 g，炮附子（先煎）10 g，桂枝10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，丹参10 g，茯苓10 g，白术10 g，泽泻10 g，葶苈子15 g，炙甘草6 g。阴虚者加生脉饮；纳差者加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、莱菔子运脾助消化；瘀血重者加三棱、莪术等；大便干者加大黄等；大便溏者加苍术；阳虚甚者加干姜等。以上中药由我院中药房统一提供，水煎，每袋200 mL，每日1剂，煎两袋，早晚饭后1 h温服，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候总积分参照中医症状量化积分表［12］，分别于治疗前后对患者的症状进行积分评定，包括心悸、气短、畏寒肢冷、疲倦乏力、尿少等项目，根据主症、次症轻重等级评分，并进行评分统计，每个项目积分之和即为总分，分值越高，症状越重。

1.6.2 心衰体征积分参照1982年Lee氏制定评分表，分别于治疗前后对两组进行评价［13］。

1.6.3 心功能分级参照1994年美国NYHA分级标准［14］，在治疗前后对两组患者心功能分级进行评判。

1.6.4 6分钟步行距离［15］测定患者6分钟内在平直走廊里尽快行走的距离。标准分级：重度心衰：距离＜150 m；中度心衰：距离为150～450 m；轻度心衰：450～600 m。

1.6.5 面肢浮肿根据患者面肢浮肿情况进行分类，主要为4个等级，无：无浮肿；轻度：晨起晚间轻度浮肿；中度：指陷性浮肿+～++；重度：指陷性浮肿++以上。

1.6.6 心功能各项指标①心脏彩超指标：左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室缩短分数（left ventricular fraction shortening，LVFS），均在同一超声机下，由同一经验丰富的心脏彩超医师，选取合适体位操作，探头频率2.5 MHz，分别于治疗前后进行测量；②血液学指标：血清氨基末端脑钠肽原（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-Pro BNP）水平，采用免疫放射分析法，分别于治疗前后测定。

1.6.7 24小时尿量记录患者每天的尿量。

1.7 证候疗效判定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中关于中药新药治疗心力衰竭的原则制定［10］。①显效：中医主要和次要症状消失或基本消失，治疗后证候积分减少≥70%；②有效：主症、次症有所改善，治疗后证候积分减少31%～69%；③无效：症状改善不明显，治疗后证候积分减少≤30%；④加重：症状无改善，治疗后积分反而多于治疗前积分。

1.8 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件包进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料比较运用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后，两组患者中医证候积分均显著降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 26.04±6.88 10.75±4.24*试验组 40 25.78±7.05 6.59±3.03*＃

2.2 两组患者治疗前后Lee氏积分比较治疗后，两组患者Lee氏积分均显著降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后Lee氏积分比较 （±s，分）

表3 两组患者治疗前后Lee氏积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 12.28±2.43 7.86±2.13*试验组 40 12.06±2.02 5.32±1.98*＃

2.3 两组患者治疗后心功能分级比较治疗后，试验组心功能分级优于对照组，经Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗后心功能分级比较 例

2.4 两组患者治疗前后6分钟步行距离比较治疗后，两组患者6分钟步行距离均高于治疗前，试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后6分钟步行距离比较 （±s，m）

表5 两组患者治疗前后6分钟步行距离比较 （±s，m）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

治疗前 治疗后对照组 40 342.09±48.22 423.74±45.26组别 n*试验组 40 340.75±50.37 486.56±65.21*＃

2.5 两组患者治疗前后面肢浮肿情况比较治疗后，试验组面肢浮肿情况优于对照组，经Wilcoxon秩和检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者治疗前后面肢浮肿情况比较 例（%）

2.6 两组患者治疗前后心功能比较治疗后，两组患者NT-Pro BNP水平显著降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者LVEF、LVFS显著升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组患者治疗前后心功能比较 （±s）

表7 两组患者治疗前后心功能比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，＃P＜0.05

组别 n 时间NT-Pro BNP（ρ/ng·L-1）LVEF/% LVFS/%对照组 40治疗前8 986.62±3 025.57 37.14±6.03 25.42±2.98 40治疗后 5 856.21±2 645.35* 39.95±6.35* 28.18±3.07*试验组40治疗前 9 132.05±3 215.32 36.23±5.28 24.89±3.11 40治疗后 3 045.24±2 436.17*＃44.47±6.78*＃32.16±3.80*＃

2.7 两组患者不同时间24小时尿量比较治疗两周、治疗后，两组患者24小时尿量均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者24小时尿量均高于治疗两周，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表8 两组治疗不同时间点24小时尿量比较 （±s，mL）

表8 两组治疗不同时间点24小时尿量比较 （±s，mL）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，＃P＜0.05

治疗前 治疗两周 治疗后对照组40 685.29±160.42 1 258.89±340.27 1 663.35±27组别 n 8.14试验组40 680.76±150.07 1 674.76±280.84 2 143.49±24 3.55

2.8 两组患者中医证候疗效比较治疗后，试验组有效率为97.5%，对照组为87.5%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表9。

表9 两组患者中医证候疗效比较 例

3 讨论

《素问·水热穴论》曰：“水病下为跗肿，大腹，上为喘呼不得卧者……”可见水肿与胸痹病关系密切，水肿除导致喘粗外，还易造成下肢水肿。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》提出了“心水”病名，“心水者，其身重而少气……其人阴肿”，指出了心脏与水肿相互影响的密切关系，心脏疾患往往并发水肿。同篇又提出“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。现代学者认为，这是对心衰后肝肿大的描述，比现代医学提出心衰会导致肝肿大早了几千年，可见中医学早就认识到心衰的一个突出表现就是水肿，水肿可作为心衰疗效的一个重要指标［16-17］。慢性心力衰竭并发水肿病势缓慢，随着水肿的进展，渐及上半身和头面，水肿按之凹陷不起，属于中医水肿的阴水，病发于阴，病势缓慢、肿及下半身、按之如泥不起。水肿与脾、肺、肾三脏关系密切。张景岳在其著作《景岳全书》中提出“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行……故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急”，可见阴水与肺脾肾相关，且张景岳的脏腑辨证论述和现代心衰患者咳、喘、下肢水肿等表现完全一致，对我们从脏腑关系研究慢性心衰并发水肿具有指导意义。中医的气血津液辨证也对慢性心衰并发水肿有独特的认识。中医认为，“气为血之帅，血为气之母”，二者相互依存，相互影响，气充足则能推动血脉正常运行，气不足则血脉瘀滞，反之，血脉不通影响气的推动作用。对于冠心病心衰的中医分型和论治虽然没有达成一致，但对于其虚实夹杂、本虚标实的病机却高度一致：心气、心阳虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标为实。心气虚是心衰的根本和基础，所谓“气为血之帅”，心气虚无力推动血液运行，四肢百骸失去濡养，气机受阻、血液凝滞，久则血瘀、气滞。“血能生气”，机体组织有了血液濡养，组织功能才能强盛，如脾脏化生水谷精微之气才强，因瘀血阻滞，脏腑组织失养，又影响气的生成，瘀血不足，新血不行，组织失养，化气无源，二者互相影响，形成恶性循环。因此，血瘀是冠心病的关键因素［18］，贯穿疾病发展的始末；久病及阳，气虚日久伤及心阳，造成心气、心阳俱虚；阳虚则寒，寒性凝滞，阻碍脉道，“血不利则为水”，日久水湿内停、痰浊产生，水饮、痰浊凌心射肺则咳喘、胸痛［19］。反之，水湿、痰饮阻碍气机，水为阴邪，损伤阳气，更加重了气滞血瘀，营养不足，气之化生无源，最终形成了“虚”“瘀”“水”相互混杂的特殊病机［20-21］。其中心气虚为根本和基础，血瘀为疾病过程中的关键因素，水饮既是病理产物又是致病因素，三者交互影响，虚实夹杂。因此，在对三者进行全面认识的基础上，实施标本兼治、虚补实泻的治疗方案才能达到满意的临床效果。

西医治疗慢性心衰并发水肿患者大多采用利尿剂治疗。利尿剂已成为慢性心衰治疗中不可缺少的组成部分，其可快速消除体内液体潴留，降低负荷容量，缓解症状，改善心功能。因此，利尿剂是慢性心衰治疗的基石性药物，临床使用率达90%［22-23］。冠心病慢性心力衰竭并发水肿的原因主要分为以下［24-25］：①疾病本身造成，疾病后期，肾脏血流不足，肾小管再吸收功能受阻，尿液再吸收障碍，故发为水肿；②饮食不节，过度食用高钠饮食；③利尿剂抵抗（diuretic resistance，DR），研究表明，心衰患者常常发生该现象，其发生率为25%～30%［26-28］，尤其是长期用药的慢性心衰患者，其利尿剂抵抗发生率高达33.3%［29］。对于水肿的治疗，西医大多采用调整利尿剂药物剂量和用药方式，两种以上利尿药物联合应用，采用新型利尿方式和药物等，虽可在短时间内改善患者症状，但长期应用仍会加重电解质的紊乱、损害肝肾功能等［30-33］，是利尿剂使用不可回避的棘手问题。

强心利水汤中黄芪为君药，补心气，针对冠心病慢性心力衰竭并发水肿心气虚的根本病因；臣以炮附子温阳，兴奋心脏机能；佐以桂枝、当归、白芍、川芎、丹参、茯苓、白术、泽泻、葶苈子配合君药、臣药发挥其活血、利水等作用，针对血瘀、水饮等病理产物对症治疗。全方配合共行益气温阳、活血利水之功，标本同治，虚实共调。黄芪甘温，归脾、肺经，具有健脾补中，补气养心，“补诸虚不足”，兼有利尿消肿等作用。药理研究证实，黄芪具有增强心肌收缩力、扩张冠状动脉、促进机体代谢，有明显的利尿作用［29］，对于心衰合并水肿的虚实错杂病机尤为适宜，故为本方的君药。附子辛甘，大热，归心肾脾经，具有补火助阳，散寒止痛之效，上补心阳之虚，中补脾阳健胃，下补肾阳固人体之本，为通十二经纯阳之药。桂枝辛甘温，归心肺膀胱经，具有温通经络，助阳化气之效，配合附子温通心阳，止悸动，配伍茯苓、白术祛水湿［30］。当归辛温，归心肝脾经，具有补血活血通经之效。白芍苦酸，归肝脾经，具有养血敛阴之效，与当归同用，养血活血，祛瘀止痛［31］。川芎辛温，归肝胆心包经，具有活血行气止痛之效，为血中之气药，具有通达气血的功效。现代药理表明，其有效成分川芎嗪具有扩张冠脉、增加血流量、降低耗氧量等作用［32］。丹参苦微寒，归心肝经，具有活血祛瘀止痛、安神之效，有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，通行血脉之功优卓。茯苓甘平，归心脾肾经，具有利水消肿、健脾宁心之效。白术甘苦，归脾胃经，具有健脾益气，利尿之效，被称为“补气健脾第一要药”，与茯苓同用，健脾祛水。泽泻甘寒，归肾膀胱经，具有利水消肿之效。葶苈子苦辛寒，归肺膀胱经，具有泻肺平喘，利水消肿之效。甘草甘平，具有补脾益气、缓急止痛、调和诸药之效。由以上可知，本方中的多数单味药具有扩张冠状动脉、增加血流变、营养心肌、利尿等作用，均能从不同方面改善冠心病慢心力衰竭并发水肿患者心脏衰竭和机体水肿情况，对该病起到改善症状，提高生活质量的作用。

本研究显示，治疗后，两组患者中医证候积分、Lee氏积分均显著降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组心功能分级、面肢浮肿情况优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组患者6分钟步行距离均高于治疗前，试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组患者NT-Pro BNP水平显著降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者LVEF、LVFS显著升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗两周、治疗后，两组患者24小时尿量均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者24小时尿量均高于治疗两周，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组有效率为97.5%，对照组为87.5%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，“强心利水汤”组方精妙，配伍严谨，疗效确切，能针对冠心病心力衰竭并发水肿的患者“虚”“瘀”“水”互结的复杂病机，发挥补心气、温心阳、祛瘀血、利水湿之效，改善患者“悸”“喘”“肿”三大证候，标本兼治、虚补实泻，阴阳同调，为患者提供了一种新的用药治疗方案。