谈中医对小脑萎缩的认识*

刘博文，唐璐，王丽，刘长英，周莉

1.北京中医药大学，北京100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700；3.北京市昌平区中西医结合医院，北京100096

小脑萎缩是一种遗传性神经系统退行性疾病，具有较高的病死率和病残率［1］，严重影响患者的生活质量。目前西医通过对症治疗的方法虽然取得一定的疗效，但治疗效果有限，不能完全解决小脑萎缩的临床症状。随着中医对本病研究的不断深入，部分中医学者通过临床辨证施治取得了较为满意的疗效。小脑萎缩的病因病机包括肾精不足、肝肾阴虚、气虚血瘀、脾肾阳虚4个方面，病变脏腑主要涉及脾肾二脏［2-4］。根据现代神经影像学检查发现，小脑萎缩准确来说不是一种疾病，而是以小脑容积减小，脑沟增宽为主的神经影像学表现。小脑萎缩病变部位主要在督脉，督脉受损与不充为小脑萎缩的主要病机。《难经》载：“督脉者，起于下极之命，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉具有通髓达脑的作用，与脑联系密切。病在督脉，发于脑，因于寒，盖督脉为阳脉之海，寒袭阳脉，督阳不化，易致痰湿浊饮内生；督阳不运，则易致气血留滞，痰湿瘀血等病理产物滞于脑络，小脑不得充养，则脑髓萎缩不用；若督阳与热相合，两阳相加，燔灼督脉上承之精，精亏髓不满，亦可发为小脑萎缩。基于辨病与辨证的认识，辨病是找疾病的基本矛盾，辨证是找疾病发展过程中的主要矛盾。基本矛盾贯穿于某一疾病全过程，能反映该病某些共同特点和本质；主要矛盾则是在疾病发展到一定阶段起主导作用，决定疾病进程的阶段性矛盾。故小脑萎缩病位仍以督脉为主，病机以督脉受损与不充为主要病机。随着病情发展和病变部位的扩大，可兼见脾、胃、肝、肾等脏腑气血津液不调的出现。

1 小脑萎缩不可概以痿证论

针对小脑萎缩步行障碍、共济失调等临床表现，其当属于中医“痿证”范畴［5-6］。最新研究指出，本病初期表现为共济失调，后期多以构音障碍为主［7］。由于本病涉及多系统，早期患者临床症状可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍，少数患者亦可见下跳性眼震、反弹性眼震，部分还可见渐进性全身肌力增高，出现类似震颤麻痹的情况。除此之外，当小脑萎缩出现非运动性表现时，还可见认知与语言功能障碍。有研究表明小脑与精神疾病相关，包括精神分裂症、双向障碍及成瘾行为等［7］。因此，不能将小脑萎缩概以痿证论治。由于本病临床症状表现的多样性，其中医学范畴应该有所延伸和扩大，还应当包括“骨繇”“风痱”“喑痱”等。单纯从痿证论治小脑萎缩，一方面是对本病症状认识不全，另一方面对本病的病机理解也不够深入和细致。

2 痿证可以用风药

2.1 痿证不可妄用风药“痿证断不可作风治而用风药”首见于《丹溪心法》。后世医家崇此说者甚众，明代皇甫中言：“古方多以治风之药通治痿，何其谬也。至丹溪始辨之，以风痿二证另立篇目，治法迥别，此开千古之弊也”。吴谦在《医宗金鉴》痿痹辨识时提出：“但观治痿无风药”。基于此认识，现代临床中大多数医家在治疗痿证时亦尊崇此观点。由于风药多具辛燥之性，易耗气伤津，故而禁用。细究朱丹溪提出痿证不可妄用风药的学术背景，一方面朱丹溪为金元四大家的最后一位，刘完素对痿证认识主要从肺论治，张从正提出火热治痿的观点，李东垣强调湿热成痿、暑伤胃气为痿证发病之因［8］。纵观三人对痿证的认识，朱丹溪在提出痿证不可作风而治这一观点时，是受到了前人的影响，同时结合了《黄帝内经》“肺热叶焦”“湿热不攘”的病因阐述，所以不管是从肺论治，还是从火热及湿热论治，运用风药治痿实为禁忌。另一方面，朱丹溪强调“阳常有余，阴常不足”，其在临床治病时十分重视保护阴液，而痿证是以肢体肌肉筋脉痿弱不用，阴液不足所致，若投以风药，实为火上浇油，更伤其阴。因此，朱丹溪提出痿证不可妄用风药的观点。

2.2 痿证用风药的适用范围痿证不可妄用风药，此论之发，着实为指导临床治疗痿证提供了思路和方法。但此治法并不完全适用于痿证的治疗。随着古代医家对痿证的成因不断深入认识和现代临床观察发现，痿证的致病因素还应该包括情志所伤、元气虚损、脾肾阳虚等因素［9］。如《素问·痿论》提出“有所失亡，所求不得”“思想无穷，所愿不得”，强调情志不遂为痿证发病的重要因素。再者如张锡纯《医学衷中参西录》在论述“肢体痿废方”时，认为痿证的根本原因是由于胸中大气虚损所致。因此总结痿证的成因，应该包括火热、湿热、气血亏损、瘀血、肝肾阴虚、情志失调以及阳虚等方面。哪一致病因素可用风药治疗，成为了临床治疗痿证的重点和难点。对于风药使用论述最全者，当属金元四大家之一的李东垣，其在《脾胃论》总结风药具有解表升散、升阳举陷、疏肝解郁、发散郁火、调理气机、散化内外湿邪等作用［10］。故针对风热犯肺致痿者，在发病初期，运用风药可升阳御邪，固表护卫；针对脾胃虚弱、阴火内生而成阳明致痿时，由于其郁火中生，运用风药可升散郁火，选方可用补中益气汤、升阳散火汤等；针对情志致病、肝郁致痿者，运用风药借其升散之力，同时风药又具升发少阳、疏泄肝胆之能，可治肝郁化火之痿证；针对风湿和湿热相合病于四肢者，运用风药因风能胜湿，可除内外湿邪；针对阳虚下陷、清阳不升，脑髓督脉失其所养者，运用风药因风能升阳，引元气上升，故可充养脑髓。

因此，痿证可用风药。在痿证治疗时，可用风药为主药，或为辅药，主要适用于外感风热致痿、风湿致痿、郁火内生致痿、肝郁化火致痿以及清阳不升、督脉失充致痿等。

3 临证指要

在中医辨证论治理论指导下，临床中对于小脑萎缩的治疗同样要重视现代医学治疗手段，做到辨病与辨证相统一，治养结合，针药联用。

3.1 病程较长，长期服药小脑萎缩是一种慢性进展性神经元变性疾病，临床治疗难度极大。目前西医以对症治疗为主，关于神经脑保护治疗、自体骨髓干细胞移植治疗等方法虽然在临床中得到了部分使用，但其治疗效果仍不被大多学者所认可［11］。目前，中医对小脑萎缩有一定的治疗优势。治疗本病时要早发现、早诊断，及时给予辨证论治和中药干预。本病病程较长，发病以正虚为主，用药后短期效果一般［12］。因此，在治疗初期不能因症状改善而中断治疗，一定要按时服药，从而巩固疗效，防止复发。

3.2 形神一体，养护得当本病的发生一方面严重影响患者日常生活能力，另一方面也给家庭带来极大的经济和心理负担，加之本病治疗难度大，目前尚无根治之法，患者容易出现紧张焦虑、自尊心降低等心理反应［13］。中医认为久病当虑神不使，基于中医“形神一体”的理念，治疗本病时重视对患者及家属的情志疏导和调节，临床中在维持基本药物治疗的同时，根据病情需要加用疏肝解郁之品，配合情志治法，鼓励患者树立信心。另外，本病预后不佳，疾病后期患者丧失独立生活能力，长期卧床并发褥疮、肺部感染是导致死亡的主要原因。因此，后期的精心护理十分重要，这在延长患者存活时间方面有着重要的作用［14］。

3.3 通补结合，针药联用本病发病包括邪实和正虚两个方面，在治疗时应补虚和祛邪并用，同时应重视针灸在治疗本病时的良好效果。目前针灸依据“治痿独取阳明”理论。头针具有改善大脑皮质功能区的作用，其通过刺激相应区域能有效改善患者的运动和平衡功能，起到了改善患者症状、提高生活质量的满意效果［15-16］。

4 总结

综上所述，小脑萎缩病在督脉，督脉受损与不充为其主要致病因素。临床治疗本病时，不可概以痿证论治，应酌情使用风药，发挥风药在外感风热致痿、风湿致痿、郁火内生致痿、肝郁化火致痿以及清阳不升、督脉失充致痿中的作用。另外，需要注意本病病程较长，需长期服药，针药结合对于稳定病情、改善症状具有良好治疗效果，应通过“形神一体，养护得当”的理念指导患者日常起居，进而达到延缓疾病进展、提升患者生活质量的目的。