有创动脉压监测在成人重症监护室中的应用及护理进展

宋丽萍 马丽丽 侯晶华 李尊柱

1 徐州医科大学附属滕州市中心人民医院ICU，山东 277500；2 北京协和医院ICU 100730

有创动脉压监测是通过穿刺将动脉导管置入外周动脉后，动脉导管通过充满液体的连接管道传递到换能器，而后由传感器可变形膜的运动转换为低伏电子信号，该信号最终被监护仪转换成数字和波形显示于屏幕上［1］。在国外，麻醉手术和严重休克患者都必须进行有创动脉压监测［2］。在围手术期和重症监护病房（ICU）的患者，有创动脉压监测对患者监护与管理尤为重要，尤其是对低血压的患者能够做出及时、正确的识别和治疗［3-4］。ICU的患者病情比较重，随时都有可能发生病情变化，ICU 进行有创动脉压监测最常见原因是患者血液动力学不稳定［5］。利用有创动脉压监测可以持续动态的观察患者循环系统变化情况，使医护人员能够及时发现血压瞬间异常变动，保证血压监测的连续性、准确性，更好地反应患者的心血管功能［6］。但由于该项监测手段具有侵入性，且易受外界因素干扰，容易出现一些并发症，而且临床一线护士对该项技术掌握参差不齐，所以加强有创动脉压监测的规范化操作与护理具有十分重要的意义。

1 有创动脉压监测的操作方法

在临床使用动脉压监测时，首先要评估患者的适应症和禁忌症，合理地选择穿刺部位，再按照标准和规范进行操作，这样才能保证数值的准确性，才能为临床的治疗与护理提供有价值的参考。

1.1 动脉穿刺的适应证和禁忌证（1）适应证：①需要密切监测血液动力学的ICU 中的危重患者，在这些患者中，按一定间隔进行血压测量是不安全的，因为他们的血液动力学状态可能会突然发生变化，需要及时注意；②正在应用血管活性药物的患者，如盐酸肾上腺素注射液、盐酸去甲肾上腺素注射液等，可以根据实时的动脉压，调节血管活性药物的用量，从而达到我们治疗所需要的理想血压；③循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术患者；④需要频繁抽血化验的患者，包括长期机械通气的患者，需要对其进行动脉血气分析。在这些患者中，动脉导管使临床护士可以轻松地获得血液样本，而不必反复穿刺患者，从而最大程度地减少患者因反复穿刺而产生的不适感并降低感染风险。（2）禁忌证：尽管动脉血压监测可以提供患者宝贵的信息，但ICU 中并不是每一个患者都可以进行有创动脉压监测。对于某些患者动脉穿刺是禁忌的，包括穿刺部位存在感染，穿刺动脉不存在侧支循环或侧支循环畸形，患有周围动脉血管疾病的患者，例如中小血管动脉炎。此外，对于患有凝血功能障碍或长期服用抗凝药物的患者应慎用［7］。

1.2 有创动脉测压部位的选择 动脉穿刺置管首选部位是桡动脉，其次是肱动脉、足背动脉，而股动脉是不建议选择的，因为Nuttall 等［8］的研究发现选择桡动脉穿刺并发症发生率最低，而股动脉的并发症发生率最高，这是因为手掌为双重供血，桡、尺动脉的分支共同构成掌部血管吻合，主要有掌浅弓和掌深弓的广泛侧支循环并流向远端肢体，而股动脉没有。临床上通常在桡动脉穿刺前要进行改良版的艾伦实验，但是通过改良的艾伦试验来测试侧支循环的情况诊断准确性较差，并且不能作为判断桡动脉置管后出现缺血性并发症的可靠预测指标［9］。肱动脉是上肢的主要动脉，也可以用于有创动脉压监测，但是它靠近正中神经，因此可能会造成对正中神经的损伤。肱动脉导管插入术的另一个问题是血栓形成，由于缺乏侧支血管而导致的肢体缺血。但是肱动脉置管的总体并发症发生率较低，仅为0.2%，与股动脉导管插入术相比，在该部位进行导管插入术的感染风险较低，在心脏外科手术患者中，肱动脉穿刺术比桡动脉穿刺更可靠［10］。而股动脉由于靠近会阴区，ICU的患者大多留置尿管，股动脉感染的并发症相对较高［8］。足背动脉在下肢，与其他动脉相比血管内径较小，穿刺成功率较低，而且测量血压不准确，并不能反应患者的真实血压，所以股动脉和桡动脉也不是首选，只有在紧急抢救患者的情况下，才选择股动脉置管测压。

1.3 动脉血管情况的评估和置管的选择 曹岚等［11］的《重症超声护理专家共识》建议在进行动脉穿刺前运用床边超声技术评估血管的走行、血流情况、血管内径的大小、距离表皮的深度等，从而为置管位置与型号的选择提供数据参考。目前临床最常用的动脉穿刺置管是Y 型留置针和美国BD 公司生产的动脉穿刺专用置管针，王芬等［12］、朱玉珍等［13］的研究结果表明，两种穿刺留置针做动脉压监测时对比，Y 型留置针较动脉穿刺专用留置针一次穿刺成功率高、易于操作、感染率低，动脉压监测结果比较差异无统计学意义，所以建议使用Y型留置针进行有创动脉压监测。

1.4 用物准备与冲洗液的选择 穿刺操作前准备用物，严格无菌操作，包括无菌手套、一次性穿刺套包、葡萄糖酸洗必泰消毒液、动脉穿刺留置针、胶带、动脉测压压力器和加压输液装置等。穿刺前利用加压输液装置给换能器排气，注意排气一定要仔细，管道内不要留有气泡，因为气泡会影响动脉压的读数，从而造成误差。穿刺时《重症超声护理专家共识》［8］中建议在超声引导下进行动脉穿刺置管，因为超声引导下动脉穿刺置管法，可显著减少患者穿刺的时间，提高其穿刺的成功率，降低其并发症的发生率［14］。动脉测压冲洗液使用生理盐水还是用肝素生理盐水（2 u/ml），目前尚无明确指南推荐，Everson 等［15］研究发现使用生理盐水冲洗更容易发生堵管，从而降低动脉导管的使用时间；Greinacher［16］的研究发现不建议使用肝素溶液，因为肝素导致患者血小板降低，从而影响凝血功能；所以在选择动脉冲洗液时还是要根据患者的情况而定，例如持续做体外膜氧合（ECMO）的患者本身需要体外抗凝，就不需要肝素盐水冲洗了；而一些处于高凝状态的患者，最好还是使用肝素盐水冲洗液。在冲洗时一定要保持加压袋的压力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因为只有达到这个压力，冲洗液才会以3 ml/h的速度给动脉导管持续冲洗，从而不会出现管道堵塞。

2 有创动脉测压的护理

2.1 穿刺点的护理 护理人员注意密切观察穿刺点及周围有无红肿、渗血渗液的情况。利用敷贴固定时要以穿刺点为中心进行无张力固定，这样可以减少因导管活动增加而出现的穿刺点渗血，降低了导管发生感染的概率。根据美国疾病预防与控制中心指南的推荐意见，3M敷料应每7 d更换1次，但当敷料潮湿、卷边或被患者的分泌物污染时，应及时更换，更换时带清洁或无菌手套［17］。针对敷料的更换时机，大致与临床静脉导管维护操作专家共识中的相同［18］。

2.2 监测时的体位与校准 在进行动脉压测量读数时，首先应该进行校零，校零时应该让患者平躺，传感器放在右心房的水平位置，也就是腋中线第四肋间间隙上，因为右心房非常接近主动脉根的水平，通常用作大多数血液动力学测量的参考水平。一项前瞻性研究表明，若换能器的零点与心脏体表标志点对齐，床头抬高45°与仰卧位的平躺患者比较，其测量结果无差异［19］。若将换能器放在主动脉根部水平，其测量数值更准确［20］。而国内杨丽娟等［21］研究表明将换能器固定在患者上臂（有动脉置管一侧上臂）无论患者体位如何改变，都无需调节换能器位置，测量结果准确可靠。如果护理人员没有校零，或者换能器的位置放置错误，导致出现不正确的测量结果，并根据不正确的数据做出治疗，将给患者带来危险。因此，换能器的正确定位对于准确的血压监测和患者护理至关重要。每次重新安置患者或给患者翻身时，都应检查换能器的位置，测量系统也必须归零后才能获得准确的动脉压力数值。

2.3 方波试验 方波试验是用来确认管路是否通畅、监测设备是否正常工作的一种重要方法。其步骤为在持续动脉压力监测的过程中，使用快速冲洗装置冲洗管道1 s以上并迅速复原，监护仪上显示一个快速上升的方波，并快速下降至基线以下，后再升至基线以上。如见异常波形如圆钝波、不规则波、高尖波、低平波，除患者症状外，还应考虑管道是否折叠、管道内有无气泡及血凝块堵塞、穿刺针位置是否恰当等因素。一旦出现异常情况，应立即冲洗或更换管道，调整穿刺针位置并重新调零。方波实验对于动脉测压的有效性至关重要，每班通过方波试验判断导管的通畅性，在进行动脉压校零前也要进行方波试验，以保证精准测压。

2.4 有创动脉测压采血的规范 留置动脉导管除了可以进行有创动脉测压，还可以从导管中采集血液标本，这样就避免了反复穿刺，在减轻患者痛苦和有创操作引起的感染的同时又减少了护理工作量。目前临床上最常用的动脉测压装置有两种，一种为开放式动脉采血装置，一种是封闭式安全动脉采血装置。（1）开放式采血装置的采集标本方法。为保证标本采集的准确性和避免冲洗液的影响，先用5.0 ml注射器直接抽取稀释血5.0 ml，用1.0 ml注射器抽取0.5 m1 血液送检，采血完毕将5 ml 稀释血经测压管推回患者体内。（2）封闭式安全采血装置采血法。以美国BD 公司生产的动脉测压装置为例，具体操作如下：①准备采血试管及采血针，先将动脉置管与限容注射器相通，抽动限容注射器将从患者动脉置管内的血液收集至限容注射器；②关闭限容注射器，将三通通向封闭式采血口；③打开采血口保护帽，消毒后将采血针插入空槽后，连接采血试管即可，完成采血后盖回保护帽；④转动三通，将限容注射器内的血液注回动脉测压系统内，运用限容注射器脉冲式来回冲洗管路内的血液直至冲洗干净，确保管路通畅。动脉穿刺置管测压过程中采用封闭式安全采血装置采血，能明显降低动脉留置导管的并发症和导管相关性血流感染的发生率［22］。

2.5 有创动脉测压的并发症及护理

2.5.1 预防感染的发生 任何时候只要破坏皮肤的完整性，就存在感染的风险，动脉穿刺置管尤其如此，无论何时放置动脉置管，都应采取谨慎的措施，在放置过程中严格无菌操作，将感染降低至最低限度［23］。虽然导管的位置和导管放置时间会影响感染率，但研究表明动脉导管的感染率与中央静脉导管的感染率相当。护理人员在进行各项关于动脉导管操作时，严格执行手卫生和无菌操作，并对置管部位周围的皮肤进行定期消毒，从动脉测压管内抽取血标本时，注射器接头处严格消毒，测压管系统始终保持无菌状态，换能器及采血处放入无菌巾内包裹，每日更换无菌治疗巾，当无菌巾被血液污染液体渗湿应该及时更换。使用一次性换能器来代替重复性换能器，并且每96 h 更换1 次［20］，最后合理选择动脉置管撤管的最佳时机，尽早拔除管路。

2.5.2 预防血栓形成 张哲［24］的研究发现动脉测压导管堵塞是最常见的并发症，堵塞的原因与血栓形成有关，血栓的形成往往与反复穿刺有关，所以在穿刺置管的过程中护士要掌握穿刺要领，提高一次性穿刺成功率；要保证换能器加压输液装置的压力在300 mmHg，许多患者出现血栓堵管与加压袋的压力降低有关，压力降低会导致动脉回血，如不及时发现，会出现凝血导致血栓形成堵管。一旦发现管道堵塞，要及时抽出血栓，严禁直接推注引起动脉栓塞，若无法抽出应及时拔除导管［25］。

2.5.3 预防出血的发生 穿刺处出血一般与置管是否顺利有关，还与患者自身的凝血机制有关。对严重渗血的患者应立即拔出穿刺导管，并局部按压10 min 以上并加压包扎，嘱患者4 h 内该侧肢体尽量不要活动，并严密观察肢端末梢温度、皮肤颜色以及血运情况，尤其是老年患者和凝血功能异常患者。老年患者更容易发生皮下出血，应延长按压时间和加压包扎时间，在此期间护士应严密观察肢体肿胀及其渗血情况，如有出血，应每班测量血肿的大小，严格交班，防止巨大血肿形成。对于烦躁的患者，适当进行保护性约束，加强患者的镇痛镇静［26］。

3 小结及展望

有创动脉压监测是临床血压监测的金标准［27］，能准确反映患者的血压值，对于急危重症、低血压休克、大手术术后的患者以及血流动力学不稳定的患者，在临床中可为抢救、治疗提供重要依据，有助于医务人员及时评估患者病情，进行有效的治疗干预。但有创动脉压监测也可引起感染、出血、血栓等并发症，这就需要护理人员对行有创动脉压监测的患者进行细致观察与护理，从而保证患者的安全。目前临床有创动脉压监测虽然已广泛应用于临床，但ICU的护士对这一项监测技能掌握不够规范［28］，有的临床护士只会动脉穿刺置管和连接管路，对于有创动脉压的基本原理和理论知识、异常波形识别、管路的规范化管理，并发症的预防与处理等一知半解，所以在ICU 进行有创动脉压监测的规范化培训、拓展临床知识、加强监测质量管理，才能显著提高有创动脉压监测的水平，这也是临床护理人员今后努力的方向。