一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效分析

林阳彦 邱春明 杨勇 孙灿标 张国飞

1南方医科大学南海医院泌尿外科，广东佛山 528244；2湛江西南医院泌尿外科，广东 524500

上尿路结石是泌尿外科常见病、多发病，可导致患者腰腹部疼痛、肾功能损害、泌尿系感染等，严重影响健康。经尿道输尿管软镜取石术因其经人体尿道、输尿管等自然腔道进行手术，无伤口，更加微创、安全高效，近年来已作为上尿路结石治疗的有效方法，在结石大小直径≤20 mm 中更具有优势［1-2］。临床上多数使用可重复使用输尿管软镜，但其存在价格昂贵、易损坏、维修成本高等缺点［3-4］。此外，可重复使用输尿管软镜需要清洗及消毒，人力成本及消毒成本均较高，并且存在消毒不充分导致交叉感染的风险［5］。因此为解决可重复使用输尿管软镜的上述缺点，国内外研发了一系列一次性输尿管软镜。有研究结果显示，一次性电子输尿管软镜术中视野清晰，操作灵活，可达到与可重复输尿管软镜相似的手术效果［6］。本研究回顾性分析2020 年7 月至2021 年1 月南方医科大学南海医院及湛江西南医院泌尿外科采用一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石65例患者资料，分析结石大小、部位、碎石时间、术后住院时间、结石清除率及并发症等临床资料，探讨一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年7 月至2021 年1 月南方医科大学南海医院及湛江西南医院泌尿外科采用国产一次性电子输尿管软镜（珠海普生公司，PU3022A，国械注准20203060544）治疗的上尿路结石患者65 例。男性41 例，女性24 例；年龄（43.8±8.5）岁，结石累计最大径线（23.3±6.8）mm。纳入标准：（1）入院后诊断为上尿路结石（肾结石或输尿管上段结石）；（2）无泌尿系感染或泌尿系感染已控制良好；（3）无严重输尿管狭窄或弯曲、脊柱畸形、马蹄肾；（4）自愿接受一次性电子输尿管软镜钬激光碎石取石术，并签署知情同意书。排除标准：（1）心肺脑血管系统障碍、严重肝肾功能不全、严重高血压、糖尿病；（2）凝血功能障碍；（3）明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 65例患者均顺利完成手术，其中46例一期手术成功，19 例因输尿管较细，输尿管软镜鞘置入困难，留置双J管2 周后二期手术成功。手术均采用气管插管全麻，使用F8/9.8 输尿管硬镜探查输尿管至肾盂，如为输尿管上段结石将结石推回至肾盂内，置入斑马导丝至肾盂内后退镜，过程中观察是否存在严重输尿管狭窄或者弯曲。沿斑马导丝置入输尿管软镜鞘（F12 或者F14），顺软镜鞘置入一次性电子输尿管软镜（PU3022A），使用钬激光逐步粉碎结石至粉末化，对于直径＞4 mm 碎石，使用网篮套出。清理完碎石后，在斑马导丝引导下退出输尿管软镜鞘，顺导丝留置双J管。留置尿管，结束手术。术后第1天行KUB检查评估残留结石及双J 管位置，术后2 周拔除双J 管，术后1 个月行KUB 检查评估结石排出情况并统计清石率，无结石或结石直径≤4 mm定义为无结石残留。

1.3 统计学方法 统计软件为SPSS 23.0，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

65例患者，结石累计最大径线（23.3±6.8）mm，碎石时间（29.46±10.53）min；手术时间（42.18±15.35）min，术后住院时间（2.3±1.2）d。其中4 例（6.15%）患者术后发生并发症，包括发热、血尿、腰痛等，发热病例均＜39 ℃，经过加强抗感染、解痉止痛等治疗后均顺利恢复，无发生脓毒血症、感染性休克、急性肝肾功能衰竭、肾裂伤、石街等并发症。术后1 个月结石清除率为89.2%（58/65）。其中结石直径≤20 mm组54 例（83.1%），结石累计最大径线为（16.4±3.2）mm，结石清除率为92.6%（50/54）；结石直径＞20 mm组11 例（16.9%），结石累计最大径线为（25.3±3.6）mm，结石清除率为72.7%（8/11）；两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P=0.053）。其中肾下盏结石22 例，肾盂下盏漏斗夹角（IPA）＞30° 14 例，结石清除率为85.7%（12/14）；IPA≤30°8例，结石清除率为62.5%（5/8）；两组比较，差异无统计学意义（P=0.211）。

3 讨 论

输尿管软镜取石术为经尿道及输尿管等自然腔道进行手术，具有无伤口、明显降低出血风险等优势，该术式更加微创、损伤更小、术后恢复快、安全有效，因此已成为治疗上尿路结石的重要术式之一［7］。然而，可重复使用输尿管软镜采购成本高，且重复使用易导致设备性能减退及损坏，高昂的维修成本导致使用成本升高。Martin 等［8］研究发现重复使用输尿管软镜在年手术量第99 例达到盈亏平衡点，但Hennessey等［3］研究认为始终一次性输尿管软镜成本更为经济。对于肾下盏结石及结石负荷大的患者，输尿管软镜更易损坏，因此一次性输尿管软镜更加经济。此外，可重复使用输尿管软镜需要清洗及消毒，人力成本及消毒成本均较高，并且存在消毒不充分导致交叉感染的风险。有研究表明，应用目前的消毒方式进行输尿管软镜消毒后镜体仍然可检测到污染物及微生物［9］。因此为解决可重复使用输尿管软镜的上述缺点，国内外研发了一系列一次性输尿管软镜。

已有研究显示，一次性电子输尿管软镜图像清晰，且操纵灵活，从手术时间、结石清除率及并发症发生率方面分析，一次性电子输尿管软镜与重复使用输尿管软镜比较差异无统计学意义，同样具备安全和有效碎石的特点［10-13］。我国国产一次性电子输尿管软镜生产亦取得突破，研究显示在手术图像质量方面明显优于可重复使用纤维输尿管软镜，两者的手术有效性及安全性差异无统计学意义［14］。

本研究选用的一次性电子输尿管软镜为PU3022A，该设备为我国自主品牌，已通过美国食品和药品监督管理局许可。镜体大小为F9.5，镜身长度为65 cm，工作通道大小为F3.6，弯曲角度为270°（双向），具有末端被动弯曲功能，镜体手柄一致性同轴转向性好。

本研究65例患者均顺利完成手术，其中46例一期手术成功，19例因输尿管较细，输尿管软镜鞘置入困难，留置双J管2 周后二期手术成功，术中影像质量好，光亮度强，图像较大。其中4 例患者术后发生并发症，包括发热、血尿、腰痛等，占比6.15%，发热病例均＜39 ℃，经过加强抗感染、解痉止痛等治疗后均顺利恢复，无发生脓毒血症、感染性休克、急性肝肾功能衰竭、肾裂伤、石街等并发症，表明一次性电子输尿管软镜在治疗上尿路结石安全性高。

在总体结石清除率方面，本研究显示术后1 个月结石清除率为89.2%（58/65），整体效果满意，显示一次性电子输尿管软镜在治疗上尿路结石效果良好。上尿路结石体积因素导致手术方式不同，美国泌尿外科学会推荐上尿路结石＜2 cm 者采用输尿管软镜治疗，对于结石超过2 cm 者由于负荷过大，为降低术后并发症，推荐选择经皮肾镜。但有学者考虑经皮肾出血等风险，尝试应用输尿管软镜进行＞2 cm的结石治疗。有研究显示，在治疗＞2 cm结石中，软镜组术后并发症发生率低于经皮肾组，但软镜组清石率（88.2%）略低于经皮肾组（91.2%）［15］。本研究结果显示，结石直径≤20 mm组54例（83.1%），清石率为92.6%（50/54）；结石直径＞20 mm组11例（16.9%），清石率为72.7%（8/11）；两组清石率比较，差异无统计学意义（P=0.053）。研究显示虽然一次性电子输尿管软镜在结石直径≤20 mm组清石率较高，但两组清石率比较差异无统计学意义，考虑原因可能为结石直径＞20 mm组病例数少，且两组结石累计最大径线分别为（16.4±3.2）mm 及（25.3±3.6）mm，虽差异有统计学意义，但两组数值差异较小，因此两组安全性及有效性差异需下一步增加病例数进行研究。

肾下盏的解剖结构对清石率产生影响，其中IPA 是显著影响因素［16］。小IPA的肾盂内空间较小，易导致软镜末端在下盏颈口处转向困难，而且钬激光、套石篮等辅助工具会降低软镜的偏转角度，甚至导致镜体无法到达肾下盏。本研究中，肾下盏结石22 例，IPA＞30° 14 例，清石率为85.7%（12/14）；IPA≤30°8 例，清石率62.5%（5/8）；两组清石率比较，差异无统计学意义（P=0.211），考虑原因为两组病例数均较少，需增加病例数进一步研究；另一因素为虽然术中寻找下盏结石及碎石过程难度增加，但因使用一次性电子输尿管软镜，无需担心软镜损坏，我们术中尝试大角度弯曲及末端被动弯曲原位碎石，尽力将所有结石击碎，显示出一次性电子输尿管软镜优势，减少小IPA的不利影响，而造成清石率下降的主要因素是肾下盏的解剖结构影响排石效果。

综上所述，一次性电子输尿管软镜有望降低输尿管软镜综合使用成本，避免因消毒不充分导致交叉感染风险，其在治疗上尿路结石安全、有效，但对于直径＞20 mm、IPA≤30°上尿路结石的疗效需增加病例数进一步研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。