郑建民诊治胃食管反流病经验*

李严生，许戈林，郑建民

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

郑建民教授是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗、教学及科研工作50余载，具有坚实的中医理论基础和丰富的临床经验，临证诊疗勤求古训、博采众方、衷中参西，擅长中西医结合诊治内科、儿科常见病、多发病及各种疑难杂症。在胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的诊治过程中，郑老将西医诊断，对症治疗和中医辨病、辨证论治有机结合，优势互补，临床疗效显著。笔者曾有幸侍诊于郑老之侧，耳濡目染，虽望其项背，但亦获益颇丰。现将郑老诊治胃食管反流病的经验整理如下。

1 因人而异，以人为本

GERD是临床中常见的上消化道动力障碍性疾病。胃内容物反流入食管、口腔(包括咽喉)和/或肺，产生终末器官效应和/或并发症的一种疾病[1]。临床可出现胃灼热、反流等食管症状，和咽部异物感、咳嗽、声嘶、哮喘、咽喉炎等食管外症状。迄今为止，其病因、发病机理尚未完全明确，多以对症治疗为主，尚无特效疗法。药物治疗是目前治疗GERD主要方式，包括抑酸药、促动力药、抗反流药、内脏疼痛调节剂及中药等，抑酸药是目前治疗GERD的主要药物。质子泵抑制剂具有较强的抑酸作用，是治疗GERD较常用的药物[2]。另外沃诺拉赞等钾离子竞争性阻滞剂是全新机制的抑酸药物，在治疗胃食管反流病方面有起效快、作用强的特点[3]。促动力药具有促进胃肠运动的作用，但目前临床暂未将其作为治疗GERD的主要药物，仅在抑酸剂疗效不佳时，才考虑联合促动力药治疗[4]。

本病属中医“食管瘅”“吐酸病”“嘈杂”等病证范畴，病位在食管和胃，与肝、胆、脾、肺关系密切，基本病机可概括为肝胆失于疏泄而犯胃，胃气失于和降而上逆[5]。郑老诊治本病坚持从整体出发，全面评估，首先依据患者临床症状、体征及内镜、胃功能检查、食管反流监测[6]等情况，在鉴别食管外疾病的前提下，明确诊断；确诊后再根据病情分级，因人而异，采取综合性和个体化的治疗、康复措施，包括实时指导患者改变生活方式，去除较为公认的危险因素——肥胖和吸烟[7]。药物治疗基础上发挥中医辨证论治优势，针、药、灸并用，内外治结合，标本兼顾，同时定期随访，以防反复。对效果欠佳的顽固性GERD，首先推荐外科及内镜下治疗，之后续用中西医序贯治疗。

由于GERD的复发率较高，且疗程较长，患者常有较大的心理负担，伴有焦虑及抑郁状态，而焦虑及抑郁状态会进一步影响GERD的治疗和预后。研究表明，本病与情志因素密切相关[8-9]。故郑老在综合性治疗的基础上，特别注重人文关怀，以人为本，这也是郑老多年来形成的大医风范，给患者必要的心理疏导，移情易性，让患者对治疗充满信心。另外制定详细时间表以督导患者进行中医传统功法，如八段锦、易筋经、太极拳等练习；同时，根据患者情况实时给予中医特色疗法，如推拿上腹部及神阙穴，耳穴压豆及艾灸足三里、中脘、灵枢等。郑老坚持因人而异，以人为本的原则，临床诊疗GERD取得了显著疗效。

2 紧守病机，疏肝和胃

当代医家对于GERD的病因病机有不同的理解，《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]指出，其主要病因为感受外邪、情志不遂、饮食不节、胆邪犯胃及禀赋不足等；病位在食管和胃，与肝、胆、脾等脏腑关系密切；基本病机为胃失和降，胃气上逆。郑老认为GERD病因众多，且千变万化，临床表现多种多样，其诊断及鉴别诊断复杂，给临床诊治带来一些困难。郑老认为，只要紧守本病“胃失和降，胃气上逆”的基本病机，临床就可以化繁为简，一举中的。

证候学研究发现，本病多见肝胃不和证[11]。历代典籍也有类似记载。《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼，多因于肝气犯胃。”《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”说明吞酸与肝气密切相关。五脏之中，肝脾二脏之气主升，其中脾脏司水谷运化，主升发水谷清气，肝脏司疏泄调达，主升发诸阳，然五脏六腑正常生理功能的发挥都受肝脏升发功能的影响。肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆；脾主升清，胃主降浊，气机升降失常，则脾不升清，胃不降浊，胃气上逆。本病发病初期，肝气郁滞，失其条达，脾胃气机升降失调，胃气挟酸上逆而作，进一步发展可见郁热、痰阻、血瘀、寒热错杂等。

郑老临证紧守病机，多采取“疏肝和胃法”为治疗大法，同时兼顾肝胃郁热、中虚气逆、气郁痰阻、气滞血瘀、寒热错杂等证；虽以疏肝和胃为主，亦不忘清肝泻火、健脾益气、化痰祛湿、理气化瘀、辛开苦降等方法的灵活运用。面对该病复杂的病因及千变万化的临床表现，郑老提纲挈领，化繁为简，重点突出，坚持紧守病机，疏肝和胃，又注重兼夹证，点面结合，故疗效显著。

3 辨证论治，衷中参西

郑老学术上主张“西医辨病和中医辨证相结合”，做到优势互补，取长补短，既重视现代医学手段的应用，又善于运用中医整体观念、辨证论治，衷中参西，往往效如桴鼓。GERD患者临床症状、体征变化多端，且病情容易反复，经常出现证、症不符的情况。因此，郑老认为，首先应进行心病科、肺病科、耳鼻喉科、肝胆脾胃病科等多学科专家会诊，排除心脏等食管外疾病，通过胃镜结合食管反流监测等专科精准检查明确诊断，并对疾病进行分级，做到诊断精准，以便给予精细化治疗。其次，紧扣“肝气犯胃，胃失和降”这一基本病机，以“疏肝理气，和胃降逆”为基本治则，方用柴胡疏肝合乌贝散为主，同时辨证用药和随症用药相结合，从整体出发，又因人、因时、因地而异。若患者伴有胃脘部胀痛、纳差，舌质红，苔白腻，脉缓有力，考虑兼有饮食积滞，则合用保和丸以消食化积；若患者伴有口干口苦，舌质红，苔薄白，脉滑，考虑兼有胆热犯胃，则合用小柴胡汤以清热利胆；若患者伴有口干口苦、大便干，舌红，苔薄白，脉滑有力，考虑兼有胆热腑实，则合用大柴胡汤以通腑泻热；若患者伴有口苦、大便溏，舌淡红，苔白厚，脉细，考虑兼有寒热错杂，则合用半夏泻心汤以平调寒热；若患者伴有纳差、大便溏、舌质淡、苔白、脉弦大，考虑兼有脾胃气虚，则合用香砂六君子汤以益气健脾；若患者伴有饥不欲食、口干舌燥、舌红少苔或无苔，脉细弱，考虑兼有胃阴亏虚，则合用益胃汤以养阴和胃。郑老在临床中尊古但不拘泥于古，善于运用现代医学研究成果。若患者胃镜提示Barrett食管，则加用半枝莲、白花蛇舌草等现代药理研究有抗癌作用的药物；若患者伴有幽门螺旋杆菌感染，则加用黄连、黄芩、蒲公英等，经药理实验证实有抗幽门螺旋杆菌作用的中药[12]；若患者伴有溃疡或者糜烂，则加用白及、三七、白蔹以促进黏膜愈合[13]，并可加用康复新液加速食管黏膜修复[14]。

4 结语

GERD是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐升高的趋势[15]。一项荟萃分析显示，西方国家GERD发病率为10%～20%，亚洲国家约为5%。胃灼热和反流是GERD最常见的典型症状，胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气、咽部异物感、吞咽困难等为其不典型或少见症状[16]，胸痛患者需先排除心脏因素后再考虑胃食管反流。GERD 也可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等[17]。在中国广东社区人群研究调查的3 338人中，发现每周有胃灼热症状的患者为6.2%[18]。有研究报道，我国成年人中症状性GERD的发病率已达3.1%[19]。西医主要治疗方法是应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，促进食管黏膜愈合，并服用胃肠动力药提高食管下括约肌压力[20]。经用药后大部分患者可以减轻症状，但停药后易复发，致使患者反复就医，严重影响身心健康和生活质量。郑老对本病的诊治采取中西医结合的方式，将西医辨病和中医辨证论治有机结合，紧扣“肝气犯胃，胃失和降”这一基本病机，以“疏肝理气，和胃降逆”为基本治则，衷中参西，取长补短，优势互补，以人为本，采取因人而异的综合性及个体化诊疗方案，包括实时指导患者改变饮食及生活方式，应用质子泵抑制剂、新型钾离子竞争性阻滞剂、胃肠动力药物及内镜或外科手术等多样化治疗手段，并充分发挥中医药优势，针、药、灸并用，内外治结合，以人为本给予一定的人文关怀，定期随访，做到既病防变、病愈防复，临床疗效显著。