从脾论治心肌病*

冉俊宁，黄巍，陈朝阳，刘建和

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

心肌病是一组异质性心脏病，临床主要表现为心肌肥厚、心脏扩大、心力衰竭、心律失常和猝死。2008年欧洲心脏学会（ESC）按照形态学改变将其分成5类，包括了扩张型心肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病（RCM）、致心律失常右室发育不良心肌病（ARVC）和未定型心肌病[1]。随着时代的发展，及生活方式和饮食结构的改变，心肌病的发病率呈现上升趋势，其中扩张性心肌病在我国的发病率为13/10万～84/10万，肥厚型心肌病的人群患病率为200/10万，限制型心肌病、致心律失常右室发育不良心肌病和未定型心肌病的发病率不详，该病病因多与遗传有关，起病较为隐匿，多呈进行性的发展，西医缺乏较为有效的治疗措施[2]。而中医在延缓病程、改善相关症状方面具有一定的优势，导师从脾主肌肉理论与心肌的联系得到启发探讨从脾论治心肌病。

理论基础

1 心脾相关

1.1 位置相邻，经络相联 明代李梃在《医学入门·脏腑》中论述：“脾居胃上，并胃包络及胃脘相连，贯膈与心肺相通，隔膜相缀也”[3]。《素问·灵兰秘典论》称心为“君主之官”，心位于胸腔，横膈之上，肺之下，外有心包保护，属于上焦，而脾胃属于仓廪之官，居于膈膜之下，属于中焦，由此看来心与脾仅有一膜之隔，位置毗邻，虽然两者在解剖上看起来并不相互关联，但是在经络方面心脾密切相关，足太阴脾经与手少阴心经在心中相交接，《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”另外杨上善注解曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”[4]。皆说明心与脾在经络方面通过支脉、经筋等密切相关联，这也为从脾论治心肌病在生理方面提供了理论基础。在病理方面，心与脾通过经络的沟通联系、感应传导、运输渗灌、调节等功能相互影响。

1.2 五行相生，母子相及 依据中医学五行学说的相关理论，心在五行中属于火，脾在五行中属土，火生土，心与脾为属于相生关系，亦即母子关系。心火具有炎热、上升、升腾、向上等特性，脾主运化、主升等生理功能均有赖于心火的温煦与升腾作用；脾土具有生化、长养、承载、受纳等特性，心为阳脏需要脾土的滋润方能使心阳不亢。在病理方面，如果心火与脾土的相生关系遭到破坏，则会导致母病及子或子病及母的病理表现，例如当脾土受损，运化失健，气机升降失常，则会产生水湿、痰饮、瘀血等病理产物，“子病及母”，使血运失畅，心脉痹阻，胸阳不振，出现各种心脏的病理表现[5]。心火（阳）不足，不能温煦脾土，“母病及子”，则气机失调、血脉瘀阻、水饮内停，使脾失健运，导致水谷精微和气血生化乏源，影响到脾胃的正常生理功能，可见纳呆、腹胀等症状。

1.3 心脾互养，气血相关 《素问·玉机真脏论》中论述：“脾脉者、土也，孤脏以灌四旁者也。”脾脏属于中焦，为后天之本，气血生化之源，有主运化、主升、统血等生理功能。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，饮食水谷通过中焦胃的受纳腐熟和脾的运化，转化为水谷精微，再经脾的“升清”作用上输心肺，通过心肺的的作用灌注于脉，化赤为血，使心血充盈，心有所养；心主血脉，《素问·灵兰秘典论》：“诸血者，皆属于心”，心血濡养脾脏，脾脏要通过心血的濡养作用才能发挥正常的功能。脾胃居于中焦为气机升降之枢纽，脾气上升则水谷精微得以上充于心，使心血充足，脾气主要通过两条途径将水谷精微物质布散至全身：其一为通过脾的“散精”作用，将水谷精微上输于肺，经肺的宣发向上向外布散，肺的肃降向下输布，使水谷精微得以布散全身；其二是脾气自身的作用，将水谷精微转输全身[6]；《素问·痿论》：“心主生之血脉”，心血充足濡养脾脏，脾气的功能才能正常发挥；气为血之帅，血为气之母，“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”[7]。在病理方面，若脾气虚弱，脾气统摄不利，会使心血运行不畅，血不行常道而逸出脉外；心血不足不能濡养脾脏，可使脾失健运。

1.4 心主神志，与脾相关 心藏神，主神志，主司精神、意识、思维，心在志为喜，脾在志为思。唐代杨上善在《黄帝内经太素》中指出：“心之与肺，脾之与心，亦互相成也。故喜变于心而成于肺，思发于脾而成于心”[8]。《类经》说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应”[9]。所以脾在人体情志活动中也占有重要地位。在病理方面，《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”气结必然会导致气血运行失常，影响心主神明的作用；心者五脏六腑之大主，若心神受扰，则会导致五脏六腑神志受影响，脾自然也不例外[10]。

2 脾主肌肉

《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”，脾主肌肉是因为脾主运化，具有把水谷化为精微物质并将其传输肌肉，以充养肌肉的功能，肌肉有赖于脾之精气的充养，才能得以维持其保护内脏、抵御外邪和进行运动的功能。中医学所言之肌肉，包括现代医学所称的骨骼肌、心肌、平滑肌、脂肪、肌肉组织、皮下组织及保持其功能整体各部分位置相对稳定的横隔、网膜、系膜等所有肉质器官组织[11-12]，这为从脾论治心肌病提供了理论基础。在病理方面，心肌病的病因有过度劳倦，饮食失调，损伤脾脏，脾失健运，使正气内虚，卫外不固，营气失守，这也为邪毒侵袭提供了可乘之机，即所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，本病的病位在心，与脾、肺、肾关系密切，若脾的运化功能失常，水谷精微的生成和输布障碍，水谷精微匮乏，心肌失养，则会导致肌肉消瘦，软弱无力，甚至痿废不用，使心肌收缩乏力，导致心力衰竭、心肌重构的发生，这也与心肌病的预后转归具有相似之处。

3 脾肺相关

五行相生，即指五行之间存在着有序的递相资生、助长、促进的作用。在五行中，“土”与“金”是相生的关系。土为金之母，脾土为肺金之母。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”。饮食物中的水谷精微被胃、小肠、大肠吸收后输送到脾，脾将其化为津液并直接向四周布散至全身，并上输于肺；脾胃运化正常，则水谷精微散布于肢体脏腑。若“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，脾虚不运，水湿内停，聚而为痰为饮，上犯于肺，可见咳嗽、胸闷、喘息等肺系症状。

心肌病发展到后期，常有心力衰竭的临床表现。左心衰以肺循环淤血为主要特点，常表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰甚至咳血等。而这些症状早在《黄帝内经》中就有论述：“心胀者，烦心短气，卧不安”、“脉痹不已，复感外邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓而喘”。李东垣说“脾胃一虚，肺气先绝”，脾土亏虚，肺金不足，主气、司呼吸不能，一身之气、呼吸之气匮乏，机体与外界环境不能实现有序的气体交换，不能吐故纳新，污浊秽气留存于肺部，碍于肺的宣发肃降，致使肺气不畅，在上则咳嗽、胸闷由生。另一方面，脾虚不运，水湿津液缺乏正常的输布，上聚于肺部，则咳痰稀白、身重乏力。

4 脾肾相关

在生理情况下，脾脏对肾脏有制约作用。肾藏精主水，称为水脏，在五行中属水。肾的功能具体表现在对水湿津液的运化与代谢，但这种作用依赖脾气的制约，正如《古今名医方论》云“水之所制者脾，水之所行者肾也”。依据五行相克，即五行之间有序的克制、抑制和制约作用，脾土克肾水。若脾虚不运，水湿输布障碍，经曰“诸湿肿满，皆属于脾”，在中焦可见脘腹肿满、纳呆不振，在下焦则见肢体浮肿、皮肿发亮等。

心肌病后期，病情加重可以出现纳呆、腹胀、恶心、肢体水肿等以体循环淤血为主要特征的右心衰表现。从培土制水角度考虑，肾脏在水湿津液的运化与代谢方面要受到脾脏的制约，说明人体内水液津液的运化与代谢，除为肾所主外，与脾脏生理功能的发挥也有着密切联系。《素问集注》所谓“肾主水，而制于脾土，故脾为肾之主”。脾胃亏虚，运化功能低下，不能正常运化水湿，影响水液代谢，均可导致水湿泛溢，停滞体内而为肿满。

从脾论治心肌病

1 脾主肌肉

扩张型心肌病可表现为心室壁的变薄，纤维瘢痕的形成，组织学上可见非特异性心肌纤维肥大，细胞核固缩、变性或消失，胞浆内有空泡形成，特别是不同程度的纤维化；肥厚型心肌病表现为以心肌肥厚为主，组织学上表现为心肌细胞极度肥大，形态特异，排列紊乱，周围区域疏松结缔组织增多；限制型心肌病可伴有不同程度的心肌收缩功能障碍，组织学上以心脏间质纤维化增生为主要病理变化；致心律失常型心肌病表现为右心室正常心肌进行性被纤维脂肪所取代[13]。

脾在体合肉，与心之肌肉也密切相关，脾的运化功能正常，水谷精微充足，气血生化有源，心之肌肉才能丰满壮实，维持其正常的功能；《素问·痿论篇》：“脾主身之肌肉……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，若脾的运化功能失常，水谷精微和气血的生成和转输障碍，则会使心肌痿废不用，故可从脾主肌肉来论治心肌病。临床常用四君子汤加减，通过健脾益气的方法，使脾的运化功能得健，水谷精微和气血得以正常生成和转输，则心肌得以濡养，可以使心肌细胞维持其正常的功能，缓解心室重构和心肌纤维变性，从而论治心肌病。曹彬[14]实验研究表明四君子汤高剂量组在血流动力学指标、左心室肥大指数、心肌纤维排列紊乱肥大状况等方面都较模型组明显改善，说明四君子汤可以通过健脾益气的作用使心肌细胞的功能得以改善，延缓心肌重构，改善心肌病的预后。

2 培土生金

培土生金法，即补脾益肺法，是借助五行相生的理论，用培补脾土的方法，来使脾的功能强健，恢复正常，以治疗肺脏亏虚的方法。脾胃不足，则肺金不能；脾土旺则肺金健。正如《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”。在心肌病病程后期，脾气久虚，致肺气不足，此为虚证，多见咳嗽气促，痰涎稀白，纳呆消瘦，精神不佳，神疲乏力，面色少华，腹胀便溏，甚则面目浮肿，舌淡苔白，脉细弱或浮弱等症。《医门法律》曰：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也”，故治疗宜补脾益气、培土生金，方选香砂六君子汤等；水湿饮停，治疗则应当健脾益气、温阳化湿，方选苓桂术甘汤等。解建国[15]常用香砂六君子汤调理脾胃，使脾胃气旺，气血生化充足，心衰得复黄金玲等[16]研究表明苓桂术甘汤改善心肌组织损伤、抵制心室重构的作用机制与抑制心肌组织NF-κB信号通路过度激活有关。杨环[17]等研究表明康复运动联合加味苓桂术甘汤对心衰大鼠Cys-C及心室重构有一定程度的改善。

3 培土制水

培土制水法，即墩土利水法，是运用温运脾阳或温肾健脾药以治疗水湿泛溢的一种治法。脾胃是调畅一身气机的枢纽，升则上输心肺，降则下归肝肾，只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。脾气健运，脾气得实，气机升降有序，枢纽运动有章，则水湿运行得常。正如张秉成所说“脾有健运之能，土旺则自可制水”，在中焦则腹胀纳呆得缓；在下焦则肢体肿满得消。治疗宜健脾温肾、培土制水，方选真武汤等。邹燕[18]研究表明真武汤能够明显提高心力衰竭大鼠心脏EF和FS值，降低血清BNP水平，改善心功能，逆转心室重构。

结 语

心肌病的发生多与遗传有关，且病情多呈进行性的发展，目前缺乏较为有效的治疗措施，后期多导致心力衰竭。导师从中医心脾、脾肺、脾肾的关系以及脾主肌肉角度出发，认为脾主肌肉的“肌肉”不仅包括肢体肌肉，也包括了心肌、骨骼肌、平滑肌等肌肉，故心肌病后期所出现心肌重构也可用脾主肌肉的理论来论治。另一方面，心肌病发展到后期所出现的以肺循环瘀血为主的左心衰表现和以体循环瘀血为主的右心衰表现，以脾肺五行相生和脾肾五行相克的理论为指导，可用培土生金、培土制水之法进行论治。