子宫内膜异位性疾病的中医消癥思路探讨*

王宇慧，梁春云，于红娟

1 江苏省南京市中医院妇科 江苏南京 210000

2 江苏省南京中医药大学 江苏南京 210000

子宫内膜异位性疾病是指子宫内膜迁移种植于正常位置以外，如侵入子宫肌层、卵巢、腹膜等，为妇科常见疑难疾病，主要包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，二者可共同存在，其临床表现以逐渐加剧的痛经、月经异常、盆腔包块、生殖功能障碍为主。患者可因卵巢异位囊肿、子宫不均质增大、盆腔主骶韧带结节的持续存在，而出现痛经、急腹症、慢性盆腔痛、性交痛等。消除包块很难速效，治疗周期较长，且容易复发，因而需要长期管理，而中医药在本病多元化治疗方法中发挥着不可或缺的作用。子宫内膜异位性疾病所致的盆腔包块可归属于中医妇科“癥瘕”范畴，两者异病同源，中医治疗当抓住病机实质，遵循阴阳变化规律，顾护正气，因势利导，方可治其根本。

以化瘀为首要，兼以祛痰除湿

血瘀为本病公认的病机。本病形成关键在于“离经之血”，即异位的子宫内膜随着月经周期性出血，聚积于常道以外无法排出，瘀积之血逐渐长大而成“癥瘕”，为有形邪实，因此活血化瘀法为首要治法。有研究[1-3]对妇科古方治疗癥瘕组方规律分析得出使用频率较高的即为活血化瘀药物。《血证论》谓“痰水之壅，乃瘀使然”，即瘀血停滞，则津液运行不畅，变生痰饮湿邪。经临床观察子宫内膜异位性疾病的实邪产物非瘀血一种，临床可兼夹痰、湿，湿邪郁久化热，湿热与瘀血交结难解，热无出路，则化为瘀毒。因此其所致盆腔包块形成的病机实质可概括为“瘀毒内停、痰湿阻滞”，临床治疗上可根据患者病情、体质及月经周期而分别选用破血除瘀或性平和缓之品，如体质壮实、实证为主、且处于非经期患者，可酌情选择三棱、莪术、鬼箭羽、木馒头、制没药、乳香、刘寄奴等；若体质虚弱、虚证为主或虚实夹杂者、或处于经期患者，可酌情选择五灵脂、赤芍、丹参、当归、红花、桃仁、益母草、牛膝、鸡血藤、泽兰叶、琥珀粉等。“气为血之帅”，气血相依，血病易及气，故应适当配伍行气之品以增化瘀之功，如制香附、广木香、枳壳、川楝子、醋柴胡等。在此基础上，亦酌加祛痰除湿，清热解毒散结之品，如蒲公英、连翘、生牡蛎、贝母、胆南星、法半夏等。对于体胖、痰湿重者，可酌加生薏苡仁、茯苓、橘核、海藻、陈皮、泽泻等以增强化痰除湿，软坚散结之功效，伴纳少食欲不振者选加鸡内金、生山楂。对于年过六七者，可考虑中药“促绝经疗法”断经缩癥，酌情选加滋肾阴泻相火之品，如生地黄、知母、黄柏、山茱萸、二至丸、鹿衔草、牡丹皮等。

温肾助阳，内消瘀浊

《内经》云“气主煦之”，意即人体内血、津液的正常循行都是在气的温煦作用下推动运行的。同样子宫经血亦需依赖阳气的温运，而肾为先天之本，肾阳为元阳，主一身之阳气，若先天肾阳不足，或房劳过度，命门火衰，则冲任通畅乏力，血脉易于凝结。对本病而言，其病理产物痰、瘀、湿互结，此时更需依赖阳气的温煦，推动气血津液的运行。《妇人大全良方中》每首治疗妇人癥瘕的方剂中均有“桂心”一味药，意在温通行血，且煎煮方法均以温酒调服，以助药性[4]。子宫内膜异位性疾病因异位的子宫内膜尚存在活性，它会像正常的子宫内膜腺体一样随着月经周期阴阳演变而发生变化。女性月经后期阴渐长阳渐消，其内在属于阴邪的瘀浊痰湿亦随阴长而增长；而经间期重阴转阳，经前期阳渐长阴渐消，其内在的瘀浊痰湿则因阳长而得到控制，并逐渐熔散一些。因此通过促进阳气生长，阳长至重才能较好的溶解异位子宫内膜性质的瘀浊[5]。因此在活血化瘀消癥的基础上，我们非常重视经间排卵期及经前期温肾助阳药物的应用，临床常酌加肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、杜仲、补骨脂、桂枝等。

常辨体之虚实，时时顾护正气

《灵枢·百病始生篇》云：“无虚，故邪不能独伤人……虚邪之中人也，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积”。张锡纯认为“若人之气血壮旺，愈能驾驶药力以胜病也”，因而其在治疗癥瘕时多顾护脾肾，扶正祛邪、攻补兼施，对后世妇人癥瘕的辨治有重要指导意义[6]，其所拟理冲汤，主治虚实夹杂之癥瘕，全方9味药，其中党参、黄芪、白术、山药诸药顾护气血，而力专攻破者仅三棱、莪术而已，充分体现了扶正为先的治疗特色。现代中医认为子宫内膜异位症、子宫腺肌病的发病与正气不足相关，且二者病程日久，久则伤正，故在临床治疗中常需辨患者体之虚实，时时注意顾护正气，扶正祛邪，消补兼施。临床中对于脾虚湿盛者，常加党参、麸炒白术、茯苓、淮山药、薏苡仁、白扁豆等诸药健脾除湿；肾虚者，常加菟丝子、桑寄生、续断、地黄、牛膝等补肾益精；气虚血瘀者，宜酌加炙黄芪、太子参、党参、鸡血藤等益气养血，活血化瘀。

巧用虫类药，入络剔邪实

叶天士《临证指南医案》首次提出了癥瘕属“络病”的理论，认为“著而不移是为阴邪聚络”，“治坚垒，佐以辛香，用虫蚁之品，在于搜剔络中混处之邪”。对于盆腔包块较大、质硬难移、正气充足的患者，因其湿热瘀浊蕴结于下，粘腻胶着，难清难利，难消难化，故用虫类药猛力攻逐。临床中在上述用药基础上巧加虫类药以破血消癥，搜络剔邪，往往能出奇制胜。常选用的药物如：土鳖虫、水蛭等以逐恶血，通经，破癥结。张锡纯提出“凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，对气分丝毫无损”，临床值得推广，但仍需提出虫类药多药性峻烈，且大多属有毒之品，临床运用应“衰其大半而止”，不可久服。

内外合治，通达募原

张景岳认为，“坚鞭之积在募原之间，非药力所能猝至”，他主张内以汤药，外以膏熨等内外合治之法来治疗妇科癥瘕疾病[7]。目前临床治疗本病常采用内外结合之法，综合治疗，以达到直驱病所，事半功倍之效。

1 针灸

历代医家对于妇女癥瘕亦采取针灸的方法。如《儒门事亲》载：一妇人“块病也，非孕也……以针泻三阴交穴，不再旬，块已没矣”。张景岳云：“坚硬之积，非用火攻，终难消散，故莫妙于灸”。《圣济总录·治癥瘕灸法》指出：“三焦俞二穴，在第十三椎下，两边各一寸半，主症瘕”，“久冷及妇人症瘕，灸天枢百壮”。现代研究认为针灸能通过皮肤经络穴位的刺激和温热作用，加强局部组织代谢能力，促进渗出物、肿块等病理产物消散吸收。临床研究表明针灸治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病可明显缩小患者盆腔包块[8、9]。在临床上针灸治疗子宫内膜异位性癥瘕以局部选穴与辨证选穴结合的原则，常选择子宫、卵巢、天枢、神阙、气海、关元、中极、足三里、命门、肾俞、脾俞等穴以行气化瘀、温通胞宫、健脾化湿，注意补泻手法，循先上后下，由少而多的原则。热象明显者慎用灸法。

2 中药灌肠

直肠与子宫邻近，采用中药经直肠给药，药物经齿状线上黏膜上皮细胞吸收，直接进入盆腔静脉丛，可改善盆腔血液循环，疏通气血、通络消癥，以达到缩小盆腔包块的目的。有学者[10]运用Meta分析显示单纯中药灌肠和单纯西药治疗子宫内膜异位症，其有效率相当， 但痊愈率明显优于后者。我们在临床在辨证基础上常选用活血化瘀、行气消癥的药物，自拟中药灌肠方：赤芍、车前草、活血藤、败酱草、鸭趾草各15g，乳香、没药、乌药各10g，浓煎后取汁，放置至温度在38～40℃后灌肠用，或用自动灌肠仪，保留时间以2h以上为佳，1次/d，经期停用。

总 结

子宫内膜异位性盆腔包块的消散是目前临床治疗难点之一，对于较小的异位病灶或者拒绝手术治疗的患者而言，中医治疗具有较好的优势。基于“异病同治”的理论，在遵循审证求因、标本兼治、扶正祛邪的原则基础上，以活血化瘀为首要，兼以祛痰除湿，同时灵活巧用虫类药，破瘀血入络剔邪；对于本虚或者久病体虚者，需要顾护正气，消补兼施；注意经间期及经前期温阳药物的运用，以帮助癥瘕内瘀浊的消融；另外尚可结合中医特色综合疗法，内外合治，多途径给药，促进盆腔包块的缩小。