从形气神论慢性泄泻*

2021-04-17吴兆雄卢雨蓓李云鹤白丽霞

中医药临床杂志 2021年12期

吴兆雄，卢雨蓓，李云鹤，白丽霞

1 甘肃中医药大学甘肃兰州 730000

2 甘肃省中医院甘肃兰州 730050

3 甘肃省庆阳市镇原县中医院甘肃庆阳 744500

慢性泄泻是泄泻的一种。多由于脾气素虚，而被外邪、饮食、情志所乘，致湿邪内生，脾气虚则肝气乘之，进一步导致小肠清浊不分，大肠传导失常，日久及肾，从而呈现长期、慢性的状态[1]。形气神理论从中医的整体思维出发，以三元的方式阐释人体生理病理规律，区别于现代医学的思维模式，[2]本文以中医特色的形气神理论来探讨慢性泄泻的生理病理，以期可为临床提供新思路。

关于形气神

形气神理论是中医特有的以三元论来阐释人体生理病理的理论，形者，可见之物，于人体而言，乃是脏腑，经络，筋肉皮骨之类的器官。[3]西医可解剖而视之者，皆形也。气者，不可见，为形体运转的动力，[4]于人体而言，各脏器在气的作用下才可运转起来。神者，调和形、气，形气只有在神的作用下才可正常有序运转。形气神相和，则气血和畅，百病不生。正如《素问·上古天真论》所说：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，故能形与神具，而尽终其天年……”《素问·阴阳离合论》记载：“阴阳者，数之可十，推之可百”，形气神亦是如此，人体之五脏又各有其形、气、神，形成一个奇妙而又运行不息的系统。若有不足，则补之，若是有余，则泄之。若形气神皆自圆满，则精气布散全身无阻碍，其人身体康泰。

从形气神论慢性泄泻

从形气神理论治疗慢性泄泻应当是一个连续的、动态的、不断发展变化的过程，以下论述分别从形气神三方面论述。

1 从气论慢性泄泻

慢性泄泻之初始阶段，往往从气开始。[5]慢性泄泻之于气主要分三个方面：“脾气、肝气、肾气”。合而述之，其气一也，周流全身，如环无端。分为阴阳，下又分有寒热虚实四端，阴者多虚多寒，阳者多实多热。分而述以上三气，脾气是为根本，[6]《灵枢·口问篇》云：“中气不足，溲便为之变”。现代论述亦多认同中焦脾气对于慢性泄泻之重要性。[7]由于脾气导致情况有①脾气虚，此类原因多由于饮食不节，起居无常，或者长期的慢性病耗损脾气而致，老人为此类型常见患者。[8]脾气虚而不能较好运化食入水谷，水谷不化而湿邪内生，此时若未及时调节，则湿邪不化而聚而愈多，量变以达质变，邪正之形势发生变化，正不能胜邪，湿邪流荡于肠道而害之，则小肠分清泌浊功能、大肠传导功能失常，运化不良之水谷清气与湿邪夹杂而下，而为泄泻，以气之伤为日所积累，又未能及时补之，故成慢性状态，而为慢性泄泻。[9]②脾气寒，此种类型多由于嗜食生冷，长期居住于阴暗潮湿之所等原因而致，以饮食不节之青年为多见。[10]寒为阴邪，容易损伤阳气，阳气既伤，则脾之运化之功能必然不足，运化不及，湿气自然内生。寒又主收引，可凝滞气机，气机被阻，则运化有碍，亦可聚湿。以上两种情况，都会导致湿邪为盛，进而作慢性泄泻。③脾气实，此类型多由于食积，或者长期忧虑等原因导致。小儿以及妇女为此类型常见人群，[11]食不知量，则容易食积，容易忧伤则容易伤脾积气。气之既聚，则阻碍中焦脾之运化，运化失司而化湿，日久则可为慢性泄泻。④以上情况夹杂而有之，临床多见于此种类型，[12]寒热虚实错杂，故应当仔细辨别。

肝气导致的慢性泄泻有两种情况。①肝之木气疏泄有余，有余者，多属实属热，此种类型常见于长期情绪郁闷，郁久而化热化实，或其人本属易动火体质。肝木之气疏泄有余则乘之于脾土，脾土被乘，运化失于常，久则可有湿邪内生，则可发为慢性泄泻。[13]②肝木之气疏泄不及，此种类型常见于长期情绪郁闷而而属阴者。脾胃之升降，依赖于肝胆气之疏泄，若疏泄不及，则脾气运化必然被阻遏，日久则亦可作慢性泄泻。

肾气之于慢性泄泻主要是不足导致，[14]具体来分可有两种。①肾气虚，此类型多见于老年人以及长期从事体力劳动者，肾之先天之气虚则不能滋养脾之后天之气，后天脾气失于滋养则有碍于运化，再者，肾者，水脏也，虚则不能制水，水泛则脾土亦受伤，故可化湿而作泄。②肾阳虚，亦常见于老年人。肾阳若釜底之薪，徐徐而暖脾土，肾阳若伤，则脾土寒冷，必从寒湿而化，亦可发为慢性泄泻。

以上情况为单纯角度分析，实际则三者则可互并而见，处于动态变化之中，临床当随机应变。

2 从神论慢性泄泻

神之作用导致慢性泄泻机理为相关的长期不良的情志导致肝、脾、肾三脏之气的功能失常，相关的情志主要有怒、思忧、恐惊，[15]分别对应脏腑为肝、脾、肾，若怒气过甚，日久而不能宣泄，则导致肝之疏泄功能失常，初期则为亢，肝气过亢，乘之于脾，以至于脾土受伤，运化失常，湿气内生，以致慢性泄泻，若日久其人虚，则可转而疏泄不及，亦可导致脾土失常而致病。思忧过度，则脾土直接为之伤，升降失常，亦可为慢性泄泻。惊恐则伤肾，肾伤而作用于脾，最终导致肠腑功能失常。前已论述，不再赘述。

3 从形论慢性泄泻

此处主要是指伤于胃肠之形而导致慢性泄泻，西医所谓各种原因导致胃炎、肠炎、甚至肿瘤之类，此时胃肠往往充血，水肿，甚至肿大甚，胃肠功能紊乱，而导致慢性泄泻。[16]从中医角度来说，形体之各个部分受伤导致小肠清浊不分，大肠传导失常，都可以导致慢性泄泻，而以伤胃肠之形为主，此阶段常为病情比较严重阶段，故病情往往更为缠绵难愈，而多出现虚瘀之症明显，[17]其人可表现为乏力、声低怕冷、肢体不温、腰酸等虚劳症状而夹杂有舌质暗淡、甚至胃皖部刺痛等症状，治疗亦当注意此类情况。在慢性泄泻病之中，形气神三者并不是单纯独立关系，实际上，三者密不可分，是一个联系的动态的系统。神伤可导致气伤，气伤可导致形伤，形伤又可以加重神、气之伤，相互影响，难以孑然分开。一般而言，神、气之伤是慢性泄泻比较初始的阶段，形之所伤是长期的神，气，所伤的累积，是病理的后期的一个状态，由于神、气长期的损耗，出现了形体的损伤，这个时候所发的慢性泄泻，是比较难治疗的状态，调其神气易，调其形体较难。所以，医者要明中医治未病而有所重视，若未病于慢性泄泻则守其中气，舒畅其精神，而保护其形体。若已经病于慢性泄泻，神伤则守其气，气伤则护其形，这样才能有效防治慢性泄泻。

病案举隅

患者男，年龄32岁，2020年5月12日初诊。主诉：反复间断性泄泻1年余。现病史：患者自述因长期饮食不规律，且思虑过多，渐渐出现消化不良，未予以重视，半年前开始间断腹泻，就诊于当地医院，行电子胃镜检查，结果提示：慢性胃炎伴糜烂。患者曾服用雷贝拉唑钠肠溶片、复方铝酸铋，疗效不佳；此次因与家人吵架而发，腹泻已持续1周余。刻下：患者神清，精神差，面色无华，唇白，形体瘦弱，动作较为迟缓，纳差，腹胀肠鸣，手脚冰冷，怕冷明显，近期腰痛亦明显，舌淡胖而暗，胎白厚而润，脉细微弦。中医诊断为：泄泻病；脾肾两虚，兼有肝郁。西医诊断为：①慢性胃炎伴糜烂。②慢性腹泻。法当以甘温而涩之药扶其脾肾，又因湿邪盛，故加健脾化湿之药，又有肝失于疏泄，故当加疏肝理气之药；方以补中益气汤加减。处方：党参15g，白术15g，柴胡10g，升麻3g，肉桂6g，补骨脂12g，厚朴10g，干姜12g，茯苓10g，半夏12g，生姜5片，附片6g。7副，水煎服，1剂/d， 200mL/次。再嘱其每天早上跑步半小时以助其形气，多与人交流以舒其神。

二诊：2020年5月19日，患者服药后症状大为缓解，大便次数已经转为1次/d，大便成形，但仍偏稀，精神状态亦大为改善。因现腹胀不明显，且稍感口干，故去厚朴，加麦冬10g以养胃，防温燥伤胃。嘱咐再服用7剂以巩固。

三诊：2020年5月26，患者已无腹泻症状，精神好转，面色有荣泽，腰酸、怕冷诸症皆已改善。再未开药，嘱其内畅情志以治神，外勤锻炼以养其形，规律作息以顺其气。

按：以形气神为诊疗思路分析：此患者为形气神三者皆伤，脏腑病变以脾为主，且累及肝肾，从病情演变来看，患者有长期处于思虑状态，是为神不调和，思虑过重兼饮食不节导致脾气运化失常，脾气虚而湿邪内生，日久致使大肠传导功能失常而发为泄泻病，久泄脾更虚，肝气来乘，则泄更甚，再进一步发展，后天及于先天，乃至于肾阳虚，如此形气神三方面相互作用而得不到纠正，其人耗损正气更甚，故久久不能止。从形气神思路入手，药后效果令人较为满意。