基于荣气虚滞理论辨治线粒体脑肌病*

苏晓舟，郭纯，尹倩，周德生

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

线粒体脑肌病（mitochondrial encephalomyopathies ME）是指线粒体DNA（mt DNA）或核DNA（nDNA）缺失或突变所致线粒体代谢途径异常，引起的一组累及全身多系统的临床综合征，ME常累及全身多系统，表现为糖尿病、耳聋、甲状腺功能减退、心肌病、肾病、神经胃肠道病、白内障等，可表现为卒中样发作、癫痫、头痛、眼外肌麻搏、视神经病、神经性耳聋、共济失调等[1]。线粒体脑肌病主要分型包括：MELAS综合征；肌阵挛性癫痫伴随红纤维病（MERRF综合征）；卡恩斯-赛尔综合征（KSS综合征）；皮尔逊综合征 （Pearson syndrome）；阿斯（Aarskog-Scott）氏综合征；亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh综合征）；Menke病；LHON；NARP；Wolfram综合征，其中临床又以MELAS综合征最常见。本文基于荣气理论阐述如下。

线粒体脑肌病的中医认识

人身元气又称原气、真气，一般指命门元气，分为元阴、元阳，其功能表现为命门相火。精气在神命门的玄府神窍处升降出入而化生神机，化生的神机（即元神）与脏腑组织结合，成为五脏神与五体神（即识神），由脑心命门主控，外显为神明，即意识、情志及组织功能，整合为情绪、情感、认知、思维及精神行为[2]。《素问·六节脏象论》[3]中有云：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”即是指由肺摄入的清气与脾胃摄入的水谷精微结合转换生成的生命体名曰“神”，如《灵枢·天年》[4]所说：“失神者死，得神者生也。”这就是后天命门，后世有学者[5]亦将其称之为神命门，脑之生理功能即神机与气之升降出入密切相关。

根据神经系统线粒体病的临床表现，可以归属于痿病、癫痫、颤病、视弱等[6]，病位在脑髓、肌肉、经筋、血脉，与目、耳、肢体、胃肠关系密切。主要病机是元气亏虚、气化不足，神机委顿；元气亏虚、虚风内生、诸邪交冱，神机阻滞。结合以往对线粒体脑肌病的认识[7-9]，在治疗上，或有治肝肺为主，以行气、生津、养血、通络，畅达神机，或有治脾胃为主，健脾益气养血，以滋后天补先天，但无论是肝还是治脾，往往从某一脏腑或其生理功能出发，拘泥于气血津液某一局限范围，均难以畅达其说。究其实质，线粒体脑肌病是一组复杂的多系统疾病，临床表现复杂多样，论治该病应充分发挥中医思维，不能局限于某一脏腑，更不能拘泥于气血津液某一方面，宜从宏观角度，从阴阳、表里、虚实等出发，杂合以治，方能畅达神机，药到病除。

荣气虚滞与线粒体脑肌病的病机特征

荣气是精气的一部分，也可称之为精气，为精气之轻清者流通气化升降转变而成，包括气、血、津、液、精、阴、阳、营、卫、髓、膏等一切精微物质[10]，具备气血阴阳津液的综合生理功能，总的来说荣气在机体中发挥滋养充形、气化流通、外显神气、平秘阴阳等作用。荣气源于先天之精，赖于水谷精微及自然清气之充养，化生于五脏，濡养全身脏器组织。荣气与脑的生成及生理功能密切相关，以气化流通为用，其中气血津液等精微物质濡养脑髓，维持其正常功能，从而内化脑髓神机，外显为各种生理现象[11-12]。《素问·举痛论》中说：“百病皆生于气也”，气化是指气的运动及其产生的各种变化，但气并非发病的直接原因，而是多种病理因素引起的气化紊乱、气化障碍导致疾病的发生。线粒体脑肌病的病位在脑，与荣气的病理生理改变密切相关，结合荣气虚滞理论的具体内涵[13-15]，可将其病机分为两大方面：荣气之虚者，或精亏或髓乏，或气虚或血少，或荣卫不足或脏腑阴阳失调，为一切精微物质的不足。荣气之虚，气血津液不足或生化乏源，机体失却充养，脑髓失充，故患者或为神机失用，或智力下降，或认知功能减退；正气亏虚，虚风内动，兼易受外邪侵袭，故可见类似脑梗死所致的卒中样发作；气血运行无力，四肢不充，则四肢乏力、疲倦；眼目不荣，则伴视物模糊、视力下降等。荣气之滞者，或血瘀或气滞，或内生六淫，或痰凝或饮停，总之为一切有形实邪的留着，这些病理产物的堆积，不仅有碍于气血运行，也会进一步有碍于气血化生功能，导致荣气虚，所以荣气虚与荣气之滞往往互相影响，也可先后或同时存在，但又各有偏重，或虚中夹滞，或实中夹虚，共同致病。脑络受阻，血脉运行不畅，不通则痛，则可见头痛、肌肉痛；荣气不能气化流通，阴阳升降失常，阳气升降失制引动内风，则抽搐痉挛等。

由此可见，荣气虚滞，脑腑失充、脑络受阻是线粒体脑肌病的重要病机之一。

从荣气虚滞辨治线粒体脑肌病

1 荣气虚——调整阴阳，补益荣气，化生神机

荣气虚之线粒体脑肌病，病机多表现为气、血、精、津的亏虚，辨证论治时不能拘泥于某一特定脏腑，亦不能拘泥于益气、养血、滋阴等某单一方面，应从病位、病性综合考虑，治疗上多用补益的柔药为主，宜气血并补，精血同调，阴阳互滋，治以滋补精血、益气养血、养阴益气。气虚见疲倦乏力、少气懒言、精神萎顿等症状者，宜加用人参、党参、黄芪、白术、甘草等健脾益气[16]；血虚见面色淡白，唇舌爪甲色淡，头晕、心悸多梦，手足发麻等症状者，宜加阿胶、当归、熟地黄、何首乌、龙眼肉等滋阴养血；阴虚见午后潮热、盗汗、心烦失眠、头晕耳鸣、口燥咽干、舌红少苔、脉细数等症状者，宜加黄精、沙参、龟甲、生地、麦冬、玉竹等滋阴养阴；阳虚见面色苍白、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、脉沉微无力等症状者，宜加锁阳、补骨脂、肉桂、肉苁蓉、益智仁、枸杞、巴戟天等。精津亏虚，或见发育迟缓、智力低下、耳鸣耳聋、两足痿软、行动迟缓，或见津亏口渴喜饮，咽干舌燥，大便干结，小便短赤等，宜加用熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、续断、菟丝子、牛膝等补肾填精，或沙参、玉竹、桑叶、麦冬、扁豆、花粉等生津润燥。

2 荣气滞——行气通络，活血化痰，畅达神机

荣气滞在线粒体脑肌病中主要表现为脑络不通，或因痰浊阻滞，见胸部痞闷、身困神倦、四肢乏力、口不渴或呕恶纳呆、眩晕心悸，舌淡胖、苔滑腻、脉滑或缓弦滑者，治以豁痰行气，常用药物有胆南星、石菖蒲、皂角刺、法半夏、天竺黄等；或因瘀血内停，见面色晦滞、局部疼痛如刺、拒按不移，舌淡暗或有紫斑、脉沉涩者，治以活血化瘀，常用药物有土鳖虫、络石藤、炮山甲、当归、桃仁、红花、赤芍等；或因气郁不行，见胸胁脘腹等部位闷胀不舒，可由嗳气、矢气而减轻、因情志变化而加重或减轻者，治以行气解郁，常用药物有橘核、荔枝核、九香虫、川楝子、佛手、玫瑰花、麝香等；或因邪毒内陷，见头痛烦躁、精神不振、甚至神昏谵语、气粗喘急、昏不识人等，治以解毒开窍，常用药物有牛黄、麝香、朱砂、苏合香、冰片等。荣气虚滞理论提出者周德生教授[17]在总结临床治疗及用药经验后特别提出，由于药物来源限制，可将麝香以白芷十倍以代之，牛黄以薄荷十倍代之，亦能取得良好的临床治疗效果。

3 荣气虚滞——注重病后调养神机

荣气虚滞之病证康复尤难，线粒体脑肌病病机复杂，病症表现不一，病损日久，由功能伤及形体，脑络不通，肢体筋脉失却濡养，或出现诸多后遗症或并发症，如视野模糊、视力减退，心律失常，心悸、头晕等情况，严重者可出现晕厥、猝死，生长迟缓等[18]，故康复调理对改善患者症状、提高其生活质量大有裨益。合理的病后康复，需要遵循“虚者补之，实者泻之”的原则[10]，病变过程中脏腑功能受到了不同程度的损伤，在经过系统治疗后，机体虚损也并非短时间内能回归正常，疾病后期多虚实杂合，故具体用药时应明确病情的主要矛盾，正虚为主者，以扶正为主，祛邪为辅所以需要从多方面调养，促进气血阴阳调和平衡，治疗上以益气、活血、通络为主，以达到促进恢复肢体功能、提高生活质量为治疗目的，常用方药有补阳还五汤等[19]；饮食上宜合理补充营养，多进食高蛋白、维生素含量多的新鲜食物，病性偏实者，忌食肥甘厚味，宜清淡为主。起居上，宜作息规律适当，行适当形体锻炼，忌过劳伤气[20]。情志上，宜调畅情志，心态平和，勿思虑过甚损伤脾胃。

案例举隅

患者彭某，女，24岁，因“进行性四肢乏力伴行走不稳2年”，于2017年6月12日入院。自诉于1998年意外伤及脑部前额及尾椎，家属诉当时曾行颅脑CT检查可见有“钙化灶”（具体资料未见），未经特殊处理；2年前劳累后、剧烈运动后感身体乏力，未引起重视及诊治，1年前乏力症状加重，出现下蹲后不能自行站立，伴有行走不稳，肌电/诱发电位报告：上下肢肌源性损害；右侧尺神经受损（可符合肘管综合征）；上下肢F波异常。MRC肌力评分示：双肩胛肌、双侧胫前肌肌肉萎缩。肌酸激酶：87.1U/L，Gower征（+）。并行左肱二头肌活检，电镜诊断：部分肌纤维内较多脂肪沉积，线粒体及糖原显著增多；病理诊断：符合线粒体肌病病理改变。临床诊断为“线粒体脑肌病”。后遵医嘱服“三磷酸腺苷二钠1片，1次/d、艾地苯醌1片，3次/d”，自觉疗效欠佳，期间辗转于多家医院就诊，症状仍呈进行性加重，近期自行停服药物，今特来我院，门诊以“线粒体脑肌病”收住我院神经内科。现症见：四肢乏力，双下肢明显，无法久站，起蹲困难，伴大腿前侧胀痛，双上肢抬起乏力，时常注意力不自主分散，行走不稳，身体易失去重心而跌倒，听力、视力尚可，无肢体抽搐，间有右下腹隐痛不适，病人精神状态良好，无恶寒发热，食欲不振，夜寐安，近期体重增加约3kg，大便正常，小便正常，舌淡，苔白稍腻，脉细弱。查体：体温：36.0℃，脉搏：82次/min，呼吸：18次/min，血压：99/71mmHg。神志清楚，精神状态良好，言语清晰流利，查体合作，对答切题。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球外展稍受限，伸舌有居中，无偏斜、震颤，四肢肌张力正常，右上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，左上肢肌力4+级，左下肢肌力4-级，左侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，位置觉、振动觉正常，双下肢腱反射活跃，踝阵挛阳性，髌阵挛（-），病理反射未引出。双侧轻度足下垂。走“一”字步不能，指鼻试验（-）、跟膝胫试验（-）、闭目难立征（+）。辅助检查：血常规：白细胞 7.33 ×109/L 中性细胞比率 62.80 % 红细胞 4.13×1012血红蛋白 124.00 g/L 血小板 293.00×109/L；C反应蛋白 1.23 mg/L；肾功能：肌酐 42.00 umol/L，余正常；心肌酶：肌酸激酶 708.00 IU/L 肌酸激酶同工酶 28.70 IU/L 乳酸脱氢酶 409.00 IU/L 肌红蛋白 139.00 ug/L；电解质、凝血功能大致正常；输血前四项阴性。胸部正位片：双肺未见明显主质性病变。颅脑CT示：双侧基底节区见豆状核斑片状钙化斑，以苍白球为主，余脑实质内未见异常密度灶，脑室系统有扩大，可见第五脑室，脑沟、裂增宽，中线结构居中，颅骨未见骨折，双侧苍白球钙化明显，提示病理性钙化伴脑组织萎缩样（性）改变，考虑代谢性疾病可能。由于患者拒绝，未能进一步完善线粒体疾病相关基因检测。西医诊断：线粒体脑肌病；中医诊断：痿病 气阴两虚证。治疗：西医予以脑苷肌肽修复、营养神经；艾地苯醌药改善脑代谢；肌苷注射剂+三磷酸腺苷二钠注射剂+辅酶A粉针剂+氯化钾注射液改善能量代谢等对症支持治疗。中医治法：补肾健脾，益气养阴。处方：《局方》菟丝子丸化裁。茯苓、山药各15g，白术、黄精、薏苡仁、续断、菟丝子各10g，五味子、甘草6g，红景天15g，紫石英、麦冬20g，黄芪、葛根30g，服用3剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2017年6月14日，患者双下肢乏力较前改善，行走距离较前延长，双上肢抬起乏力，时常注意力不自主分散，身体易失去重心而跌倒，二便可，舌淡红，苔黄干，脉细弱。患者症状改善，嘱其加强营养，另予以复合维生素B口服，根据其症状体征及舌脉，于前方中加怀牛膝15g，西洋参10g，服用7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2017年6月20日，患者肢体乏力症状较前进一步改善，行走距离较前延长，二便调，余症状同前。查体：神清，语利，记忆力稍减退，眼球外展不到位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，右腹部间断性腹痛，无压痛反跳痛，双下肢不肿。四肢肌力4+级。四肢腱反射（++++），左侧浅感觉减退，位置觉、右侧运动觉正常，左侧运动觉稍减退。踝阵挛（+）。舌淡，苔白稍腻，脉细弱。患者症状好转，效不更方。予2017年6月14日处方14剂，带药出院。

2017年9月15日门诊复查，患者诉病情尚稳定，一般情况可，嘱其定期门诊复诊，不适随诊。

按：本案痿病属于气阴两虚证，病性以虚证为主，归于荣气虚之范畴。荣气亏虚，气虚阴血不足，肢体不荣，脑络失充，故见四肢乏力，神机失用，注意力分散；气虚无力推动津血运行，或有血液瘀滞脉络，或有痰浊阻滞，致荣气滞，故患者间有右下腹隐痛不适。总之，本案患者病机以气阴两虚为主，故治疗上通过以治脾为主，益脾胃之气，养脾胃之阴，理脾胃之滞，兼补先天之本，从而使正虚得充，则诸滞得行。处方中黄芪、黄精、山药、红景天、甘草补气健脾，白术、茯苓、薏苡仁健脾利水，续断、菟丝子、牛膝、紫石英加强补肾益土之功，土强可以胜湿，达到培土抑木之效，通过扶脾胃，助肾命达到治疗目的。西洋参、麦冬、五味子益气养阴生津，并佐以柴胡、葛根升阳，诸药合用，使气血津液化生有序，运行不息，神机畅达。