浴疗法治疗膝骨关节炎的研究进展*

闻胜月，张旻，杜国庆，庞坚，林勋，高宁阳，曹月龙，吴玉云，郑昱新，陈博，詹红生

上海中医药研究院骨伤研究所/上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心 上海 201203

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种具有高致残率的骨科常见关节疾病[1]，女性的患病率高于男性，并随着年龄的增长而不断增加[2]。该疾病的发生、发展的机理尚未被人类完全了解，导致该疾病目前无法彻底治愈，疾病治疗的目的是先减轻患者的临床症状和体征，随后延缓疾病的进展，进而提高患者的生活质量[3]。疾病的治疗手段也是多种多样，包括患者基础教育、药物治疗、手术治疗等方法；非药物治疗和非手术治疗具有多种优势，逐渐成为了治疗骨关节炎的核心方法[4]。浴疗法因其安全性高，成本低廉在国外被广泛用于治疗各种肌肉骨骼疾病[5]，成为了膝骨关节炎常用的保守治疗方法。这篇综述的目的在于通过总结浴疗治疗膝骨关节炎的实验，肯定浴疗法在膝骨关节炎中的临床疗效，同时为膝骨关节炎的临床治疗提供更多的治疗方法。

膝骨关节炎疼痛的机理

骨关节炎是一种以骨关节内关节软骨的丢失、关节边缘出现骨赘、软骨下骨硬化、滑膜的增厚，导致临床上出现关节疼痛、僵硬、活动受限、无菌性炎症的出现[6]。膝关节是身体的承重关节且活动度大，成为了骨关节炎侵犯的主要关节[7]。软骨组织或结构的改变会导致膝骨关节炎病理的出现[8]，膝关节疼痛的产生的关键因素是骨软骨通道中神经生长因子（NGF）表达的增加和破骨细胞密度的增加[9]。骨关节炎患者的滑膜细胞的增生肥大，巨噬细胞的浸润，发生促炎性细胞因子的大量出现，使得软骨的降解、滑膜炎症的进一步发展[10]。疼痛是患者就诊的主要原因，因此在临床上应先缓解患者的疼痛。

不同的浴疗方法

1 药浴疗法

中药的沐浴疗法历史悠久，最早在《山海经》这一书中便有“熏草佩之，己疡”的记载[11]，说的就是采用中药外治的方法治疗疾病。《伤寒杂病论篇》中载有用百合洗方洗身以治百合病，苦参汤洗浴治疗狐惑病的记录。闹增等人[12]于2017年1月至2018年1月在当地医院，随机选择80名膝骨关节炎患者进行临床试验，对照组予以透明质酸钠的膝关节注射治疗，治疗组在对照组的基础之上给予藏医的药浴治疗，每次30min，一个疗程为14d。对照组患者治疗有效率为80%，观察组有效率达到了97.5%，因此可以认为对于膝骨关节炎的患者进行藏医药浴的治疗可以缓解患者的病情。赵建军等[13]采用侧柏叶、冬青叶、山川柳、艾叶、麻黄草各50g对膝骨关节炎的患者进行药浴治疗，1次/d，20日为1疗程，治愈的总有效率为99%。张辉等[14]等人将腿浴浴方水煎液加水稀释后放入腿浴治疗袋中，同时加入温水用以治疗风寒湿痹型的膝骨关节炎，连续治疗2周后患者的疼痛视觉模拟评分法（VAS评分）、西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（WOMAC指数）明显降低，且降低幅度大于对照组[15]。近期发表的系统评价[16]也证实了中草药浴疗法对于治疗膝骨关节炎有效，且治疗的效果优于西药，是一种不错的膝骨关节炎的替代疗法。

2 泥浴疗法

泥浆是主要是粘土和水混合而成的产物[17]，泥浴（MBT）又称泥疗，是将含有对人体有益的矿物质的泥抹于身体表面或者将整个身子浸浴于泥液之中，以达到治疗和缓解疼痛症状的作用[18]。泥炭、泥浆或者黏土中的腐殖质可以抑制炎性相关细胞因子的释放，从而发挥抗炎作用。

G Dischereit等[19]通过对膝关节炎的患者连续采用泥浴的干预治疗后发现，治疗组的促炎细胞因子ⅠL-1β得到了显着改善（P＜0.01），同时发现干预组中的抗炎细胞因子ⅠL-10也增加了（P＜0.01）。此外还有大量的实验研究的结果显示，膝骨关节炎的患者在经过泥浴疗法治疗后的CTX-ⅠⅠ血清水平显著升高[20]、血清YKL-40水平保持不变[21]，血清干扰素-γ诱导蛋白10（ⅠP-10）的下降[22]，ⅠL-1β，TNF-α，ⅠL-8，ⅠL-6和TGF-β以及eHsp72的血清浓度显著降低，全身性皮质醇水平显着增加[23]，miR-155，miR-181a，miR-146a和miR-223的表达上调[24]。从中可以看出泥浴疗法能调节血清中的生物标志物的水平，进而改善患者的疼痛和身体机能，减慢OA的进展。Antonella Fioravanti等[25]对于接受泥浴疗法的膝骨关节炎的患者进行了一年的随访观察，从接受治疗的第15天开始，治疗组和对照组的视觉模拟量表（VAS）和西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评估的身体功能（W-TPFS）评估的总体疼痛评分均存在显着差异，且该差异一直持续到治疗后的第9个月，治疗组的VAS和W-TPFS评分更低。随后又在他的实验[26]中发现泥浴疗法可以改变血清脂联素和抵抗素的水平，而这些脂肪因子的减少在疾病过程中起保护作用。姜英勇等[27]对膝骨关节炎的患者采用温泉泥的干预治疗后，治疗组治愈33例（14.28%），显效85例（36.80%），有效66例（28.57%），无效47例（20.35%），总有效率达到79.65%的结果。相关的随机对照试验和前瞻性对照试验[18，28]也表明泥浴具有减轻疼痛、改善功能的作用，连续使用泥浴可以减少炎症的发生，因此适用于膝骨关节炎的治疗。

3 沙浴疗法

沙浴疗法又称埋沙疗法，是一种特殊的自然治疗方法，利用沙子的热力，将患病部位埋入10cm以上的沙层进行治疗，是集热疗、磁疗、按摩为一体的疗法[29]。

卫荣等通过检测采用沙疗法治疗膝骨关节炎模型动物的关节液中的ⅠL-1β、TNF-α、NO水平后认为沙疗法可以通过热效应[30]抑制关节中细胞因子的升高[31]，改善全血的粘度，促进下肢血流动力速度加快，减轻血管的阻力[32]；抑制凋亡细胞的Caspase-3、Bcl-2以及Bax的表达[33]，从而对骨关节炎具有防治作用。相关的文献研究[34]也证实了这一观点。李秀增等[35]对膝骨关节炎的患者进行了在沙疗前后临床疗效对比观察，结果证实了沙疗对于膝骨关节炎有治疗作用，能缓解患肢的关节疼痛。为弄清此疗法的机理。该作者进行了相关的动物实验研究，他[36]将膝关节炎的动物模型下半部分掩埋在干燥的40～50℃的海沙中，每次25～30min，1次/d。在沙疗结束后立即检测膝关节周围血流情况，以及经过沙疗10d和20d后膝关节滑膜及软骨的病理改变。结果显示为经过沙疗后的患侧膝关节活动得到明显改善，膝关节周围血管内血流明显有所增加，膝关节滑膜细胞层次逐渐减少、炎症细胞明显减少；他[37]采用电子显微镜来观察沙疗10d和20d后膝关节软骨组织的改变，结果表现为患侧膝关节活动得到改善，细胞增生进一步活跃，细胞内见大量粗面内质网，细胞表面突起较多，基质纤维排列较致密灶性稀疏。因此认为沙疗能够促进局部血液循环，加速炎症的消退，使得软骨细胞增生和活跃加快，推动骨关节炎的软骨组织修复，但对正常关节不会产生不利影响。袁汉等人[38]对于膝骨关节炎的患者进行砂浴治疗后得到的治疗组总有效率为84.55%。1年的随访结果发现总有效率仍达80%，明显高于对照组（P值＜0.05），测得的血皮质醇（F）和T-淋巴细胞转化率（LTT）与治疗前有得到了显著改善（P值＜0.01）。

4 温泉疗法

温泉疗法的历史悠久且成为治疗各种形式的关节炎一种流行疗法[39]，但它治疗关节炎的的作用机理尚未完全被人们了解，猜测为是多种因素综合作用的结果，其中以机械作用、热效应和化学作用最为突出。从机械作用上看，温泉疗法可能对肌张力，关节活动度和疼痛强度产生有利的作用，而浸泡在温泉水中期间浮力的增加和静水压力会引起诸多的生理变化；热刺激可能会影响肌肉张力和疼痛强度，有助于减轻肌肉痉挛同时增加疼痛阈值，高温可以抑制免疫反应的产生[5，40]；

Mine Karagülle等[41]在土耳其对239名65岁以上的老年膝骨关节炎的患者进行温泉治疗，治疗后的疼痛（视觉模拟评分，VAS），患者和医师总体评估（VAS），健康评估问卷残疾指数（HAQ-DⅠ），Lequesne算法功能指数（LAFⅠ）方面，安大略省西部和麦克马斯特大学指数（WOMAC），Waddell残疾指数（WDⅠ）以及颈部疼痛和残疾量表（NPAD）均比治疗前在统计学的数值上得到显著改善，总体效应率为63.8%（51/80），膝部效应率为52%（13/25），该随机对照临床研究可证明温泉疗法在短期内对于缓解膝骨关节炎的疼痛有效。Antonella Fioravanti等[42]的临床研究结果表明温泉疗法对于膝骨关节炎患者的有益结果不会随着时间的流逝而消失，该疗法有利于缓解患者的疼痛，改善关节的功能，同时对于药物不耐受的患者也提供了一种有效的新选择。匈牙利的SzigetvárSpa等[43]使用热矿泉水治疗骨关节炎患者的临床效果好，可改善确定运动范围（ROM）评分，WOMAC评分和简短表格36问卷（SF-36），提高患者的生活质量。相关系统评价的证据[15，44]也表明，温泉疗法对于缓解膝骨关节炎的疼痛和功能均有效，不良反应少，疗效的持续时间可长达3～6个月，甚至9个月。

5 水疗运动

膝骨关节炎通常会导致膝关节的间歇性疼痛和/或僵硬，且与活动密切相关，而水上运动不仅可以减轻膝关节的疼痛、僵硬，放松膝关节周围的肌肉，还可以增强患者的膝关节的功能[45]。有中等质量的证据[46]表明，水上运动有利于改善膝关节骨性关节炎患者的病情，在临床上可减轻患者疼痛、减少残疾的发生和提高患者的的生活质量方面均产生显著的积极影响。

Kganetso Sekome等[47]对膝骨关节炎的患者进行了为期4周的水疗运动后发现，所有的试验者的疼痛感明显减轻，膝关节的功能状态得到显著改善。VAS评分的统计学显著平均下降在3.72（±2.45），WOMAC评分在统计学上显著降低，为29.5（±15.51）。Cochrane系统评价的证据[48]也证实了水上运动有利于膝关节炎的恢复。此外，美国风湿病学会[49]强烈建议将有氧，水生和/或抵抗运动作为治疗膝骨关节炎的非药物治疗方法。对于膝骨关节炎的患者，与单独进行运动和常规治疗相比，定期水疗可明显减轻患者的疼痛，且耐受性良好[50]。

6 海水盐疗法

海水中的矿物质含量高，富含镁、钙、钾、碘以及含钠的氯化物等微量元素。矿物质盐水通过细胞渗透机制起作用，能够激活或抑制细胞的凋亡和坏死[51]。有系统评价表明盐水或盐水浴具有抗炎作用[15]，可应用于治疗肌肉骨骼疾病[52]。

Gilad Sherman等[53]对于44名膝骨关节炎的患者进行随机分组，治疗组应用加热到35℃左右的死海的海水每周连续治疗2次，持续治疗6周时间；对照组则采用35℃的自来水进行对比，观察骨关节炎严重程度的Lequesne指数，WOMAC指数，SF-36健康质量问卷，疼痛的VAS量表和相关的体格检查。结果显示治疗组的WOMAC评分得到显著的改善，且效果可以持续6个月。Marcelo Branco等人[54]的实验证实了富含微量元素的水可用于治疗膝骨关节炎且效果持久。S Sukenik等人[55]将26例膝骨关节炎患者随机分为两组，治疗组采用死海浴盐每天沐浴20min，对照组则采用氯化钠沐浴，治疗2周。在治疗前，治疗结束时和1个月后，评估患者的骨关节炎的严重程度指数，膝关节的活动范围，软组织肿胀程度，有无积液等。两组在治疗结束时骨关节炎的严重程度指标均有显着改善（P＜0.01）。1个月后，实验组的该指标的显著性＞对照组。在治疗期结束时，患者的改善评估仅在Ⅰ组中才有意义（P＜0.01）。Choong-Gon Kim等人[56]运用济州岛岩浆的海水沐浴膝关节炎的实验组的大鼠，结果显示：经过该方法治疗后膝关节的厚度减少，关节活动度增加，骨矿物密度增加，软骨的抗压强度增加，Mankins评分降低，滑膜的厚度增加，同经过病理检查可发现促炎细胞因子（PGE-2，5-LO，TNF-α和COX-2）和软骨ECM降解酶（MMP-2和MMP-9）的减少。这些实验均表明了海水盐疗法对膝骨关节炎的治疗有效，可保护软骨，减轻患者的疼痛，改善膝关节的功能。

结 语

综上所述，近年来各种形式的浴疗方法在治疗KOA上都取得了显著的进展，在缓解膝关节疼痛症状、改善膝关节功能等方面都发挥了重要的作用。内服药物不良反应多，长期使用患者会出现耐药性，外科手术治疗价格昂贵且创伤大，浴疗法具有毒副作用低、操作简便、价格低廉、疗效明确等特点，具有较高的临床应用价值，在国际骨关节炎研究协会（OARSⅠ）指南中表明浴疗法是无合并症膝OA的1B/2级治疗方法[57]。浴疗法主要通过皮肤的渗透作用，粘膜吸收作用，进入体内发挥疗效。

对于膝骨关节炎的研究一直是社会的热点，同时随着世界对医学洗浴学和水文气候学兴趣的增加[58]，关于浴疗方法治疗膝骨关节炎方面的文章越来越多，但是浴疗法在膝骨关节炎的治疗时间、温度、疗程等方面尚未达成明确的共识；浴疗方式的多样化，目前也未证实哪种方式是最有效的；该疗法在膝骨关节炎中的作用机理仍然不明确，考虑为热效应、生物学效应、以及机械应力等诸多因素协同作用的结果，这成为了我们探索的方向。此外，由于缺少大样本量、长时间的随访结果，基于现有的资料难以得出科学的结论，仍然需要具有更好方法学质量的数据加以支持。