针刺治疗肩关节周围炎研究进展*

苏毅，朱俊琛，贺业霖

1 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

2 安徽中医药大学 安徽合肥 230061

肩关节周围炎是一种临床常见疾病，其主要以肩关节周围疼痛、活动受限为主要临床表现，久病则出现肌肉萎缩、关节僵凝。本病又名“肩凝症”“冻结肩”等，因本病好发、多发于50岁左右中老年群体，故又被称为“五十肩”。目前肩周炎的治疗仍以保守治疗为主，如针刺、灸法、刺络放血法、针刀疗法、运动手法、中药熏洗、穴位及关节腔注射疗法等。针灸疗法作为中医特色疗法之一，在肩周炎的治疗中取得了显著的疗效，笔者整理近年来基于针刺治疗肩周炎的相关方案的报道，现综述如下，以期对临床肩周炎的治疗方案选择提供相关参考。

单一针刺

临床中单一针刺方式治疗肩关节周围炎的治疗方案，可以根据针刺取穴和针刺手法方式的不同来选择。

1 针刺取穴

肩三针是针刺治疗肩周炎较为常用的穴位选择，但临床上对于肩三针的具体穴位有所争议，一般多选用肩髃、肩髎、肩贞三穴，亦有选用肩前、肩髃、肩髎者。王光辉[1]选用“肩前、肩髃、肩髎”为主穴深刺，经过4周的治疗后，患者VAS评分及肩关节Melle评分均显著下降。刘敏[2]进行相同的研究发现“肩三针”深刺治疗能够有效改善患肩沉重感、关节活动度、畏风畏寒等症状；显著提高临床总有效率（P＜0.05）。李珍珍[3]应用极泉穴配合常规针刺与单纯常规针刺对比，疗程结束后，两组组肩关节疼痛程度评分（NRS评分）及肩关节活动度评分（melle评分）均较前改善，且观察组均优于对照组。吴薇薇等[4]将180例符合标准的患者随机分为两组，观察组取健侧“手六针”鱼际、三间、合谷、后溪、八邪（尺侧2穴）行针刺治疗，对照组予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，2次/d。治疗后观察组临床总有效率（95.60%）高于对照组（86.70%）；两组疼痛及关节活动度均较治疗前好转，炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）含量明显下降，且观察组均优于对照组（P＜0.05）。邱曼丽等[5]纳入108例气血虚型肩周炎患者，随机分为观察组及对照组各54例，分别予针刺治疗。观察组针刺取穴以督脉为主，包括身柱、神道、至阳、天柱、大柱、患侧第三、第五胸椎夹脊穴、肩三针，对照组取患侧肩三针、后溪、外关、合谷、尺泽、足三里、气海等穴；分别于治疗1周、3周、5周后比较两组疼痛评分及Constant-Murley Scale（CMS）肩关节功能评分。结果显示，两组对患者疼痛改善程度无明显差异（P＞0.05），观察组在治疗3周及治疗5周时CMS评分优于对照组（P＜0.05）。

2 针刺手法方式

向娜[6]关于针刺激痛点治疗肩周炎，发现治疗组对肩关节疼痛及活动度改善程度优于对照组的常规针刺组。平衡针是基于人体自我调节、修复能力提出的一种取穴方式，通过针刺健侧特定穴位，刺激大脑调节中枢神经系统的平衡，达到治疗疾病的目的。肩周炎平衡针特定穴名为“肩痛穴”，位于腓骨小头与外踝尖连线的中上1/3处。王筱锋[7]对100例急性期肩周炎的研究中，观察组采用平衡针疗法针刺健侧“肩痛穴”；与参考组口服布洛芬+泼尼松龙比较，疗程结束后评价两组VAS评分、CMS肩关节功能评分及日常生活质量SF-36评分。研究发现肩痛穴针刺治疗急性期肩周炎疗效确切，能有效改善疼痛及肩关节功能，显著提高患者日常生活质量。巨刺法属于“九刺”之一，《灵枢》所载：“巨刺者，左取右，右取左”。齐昌菊等[8]采用巨刺肩痛穴对比普通电针治疗肩周炎，结果与李煜研究结果相符合。陈有国等[9]将符合标准的60例粘连期肩周炎患者分为两组，对照组采用阿是穴灸法结合烧山火针刺合谷穴及刺络拔罐，观察组在对照组的基础上采用巨刺健侧合谷穴至手臂麻木感后指导患肩间歇活动，疗程隔日1次，共10次，通过观察治疗前后肌肉水肿、关节囊厚度、滑囊积液等变化，检测治疗前后外周血ⅠL-6、ⅠL-10、TNF-α及β-内啡肽（β-EP）含量，并评定临床疗效。结果显示，治疗后临床痊愈率达93.33%，高于对照组3.33%（P＜0.01）。观察组治疗后肌腱水肿情况、滑囊积液情况均有所改善，且外周血中ⅠL-6、ⅠL-10、TNF-α较治疗前含量均下降（P＜0.01），β-内啡肽含量升高且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；该研究从影像学方面证实巨刺法对肩周炎的治疗是确切有效的，并从血清学的角度分析其可能的作用机制。顾煜等[10]应用苍龟探穴针刺手法治疗肩周炎的研究中发现，苍龟探穴在对患肩疼痛的缓解及肩关节功能恢复疗效优于常规针刺手法，且临床有效率明显高于常规刺法（P＜0.05）。浮针是基于皮下筋膜松解法，改善局部筋膜缺血缺氧情况，从而缓解肩部的疼痛的一种针法。何煜才等[11]在浮针治疗肩周炎的研究中，经浮针7次即1个疗程治疗后，患者肩关节症状明显好转，血清一氧化碳酶（NOS）、中性粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）均较前下降，各穴表面肌电值升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。吴罡等[12]取110例肩周炎患者作为研究对象，分别予浮针治疗作为观察组，对照组予痛点局部封闭治疗。疗程结束后，观察组总有效率（98.18%）优于对照组（78.18%），观察组VAS评分及肩关节功能评分优于对照组。作者认为浮针治疗与封闭治疗相比具有治疗周期短，疗效确切等优势。圆利针较常规针灸针而言长且粗，易于得气，操作过程中通过患肩的活动来确定损伤的软组织，结合人体解剖及生物力学从而寻找针刺部位。王邦博等[13]予观察组圆利针伞型刺加温针疗法，对照组采用齐刺温针法治疗各90例肩周炎患者，结果显示观察组除对患肩疼痛缓解程度高于对照组外，肩关节前屈、内旋、外展活动度的提高明显优于对照组。

联合疗法

联合治疗中除常规针刺外，主要配合灸法、运动疗法、刺络放血疗法、注射疗法、针刀疗法、中药外用疗法及肩关节松解疗法进行综合治疗。

1 联合灸法治疗

周亚锋等[14]将174例肩周炎患者随机分为对照组与观察组。对照组予肩三针针刺治疗，观察组予肩三针温针灸治疗；1次/d，5d为1疗程，共2疗程。疗程结束后，分析两组治疗前后肩关节疼痛、肩关节功能及临床疗效。结果显示，肩三针温针灸治疗组在改善肩关节疼痛（Mcgill疼痛量表）、肩功能（Neer评分）均优于肩三针常规针刺组，总体疗效上，观察组总有效率90.8%高于对照组74.7%（P＜0.05）。孙飞[15]采用与周亚锋同样的方式对比肩三针普通针刺与肩三针温针灸对肩周炎的临床症状改善情况。研究显示，观察组总有效率90.67%高于对照组72.00%（P＜0.05），温针灸组对肩关节症状的改善情况与周亚锋等人的研究结果相似；且能够降低血清中炎性指标CRP的含量，作者得出结论温针灸疗法对肩关节周围炎症具有缓解或消除作用。颜承凤等[16]根据马兆勤主任医师独创的运动灸法，随机将60例肩周炎患者分为观察组与对照组，观察组予肩三针傍刺配合运动灸法，对照组予肩三针傍刺刺法治疗，观察治疗前后及3个月随访时肩关节疼痛（VAS）、活动范围（ROM）、日常生活能力变化（ADL）。观察组采用直刺法针刺肩髃、肩髎、肩贞后在直刺针的旁侧20mm处斜刺，使针尖至直刺针尖附近；而后将自制药液（红花、片姜黄、丝瓜络各9克，陈醋浸泡30min）浸润过的红棉布包裹艾条，在上述腧穴上行灸法并配合手法摩揉按推，反复施灸至皮肤温热、红晕、胀麻为佳。疗程结束后观察组总有效率93.3%高于对照组83.3%；观察组在3个月随访时VAS、ROM、ADL评分较治疗后无明显变化（P＞0.05），对照组上述评分均有所升高（P＜0.05），表明肩三针傍刺结合运动灸法远期疗效优于肩三针傍刺刺法治疗。热敏灸法即先于病变部位经穴、阿是穴、硬结等处施灸，寻找出现有气至感的部位，此处即为热敏穴，在于此处试行灸法。冯赵慧子等[17]比较针刺结合热敏灸与温针灸治疗肩周炎疗效，结果发现针刺结合热敏灸组在对肩周炎的治疗总有效率为100%，优于温针灸组92.86%；通过分析肩关节功能评分、日常生活能力发现针刺结合热敏灸组改善肩关节活动度及提高患者日常生活能力（ADL）上优于温针灸组。

2 联合运动疗法治疗

曾彤等[18]通过研究观察列缺穴“缪刺”配合运动疗法治疗肩周炎，能够起到协同增效的作用，观察组有效率76.7%。石文英等[19]的研究中将90例冻结期肩周炎患者随分为3组，对照1组采用温针灸治疗，对照2组予瑜伽体位法治疗，观察组采用温针灸联合瑜伽体位法治疗。瑜伽体位治疗具体方法包括：靠壁肩立、双手相握夹背式、手背夹背式、点头式、擦背式、上提式、狒狒式。研究结果显示，三组疼痛改善情况观察组优于其他两组（P＜0.05），对照1组与对照2组之间无显著差异；观察组与对照2组对肩关节功能改善均优于对照1组（P＜0.05），而观察组与对照2组差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组有效率86.7%优于对照1组70.0%，对照2组76.7%。

3 联合刺络放血疗法治疗

邝盈妍等[20]将60肩周炎患者随机分为两组，治疗组选取肩周阿是穴或痛点处点刺拔罐放血后行常规针刺治疗，对照组常规针刺联合微波治疗。疗程结束后，两组VAS评分及肩关节活动度量表（Melle）评分均较治疗前降低，且治疗组均低于对照组；两组总体疗效上，治疗组90.00%亦优于对照组80.00%（P＜0.05）。作者认为刺络放血能够使淤血去而新血生，促进关节炎症的修复。孙华堂等[21]通过对比电针联合患肩点刺减压放血与电针联合口服布洛芬缓释胶囊治疗急性期肩周炎患者的研究发现，两组治疗后NRS疼痛等级、肩关节活动均较前改善，且电针点刺减压放血组优于电针口服布洛芬组，整体有效率前者更高。作者分别于第1次、第3次减压点刺放血后，对两次放出的血液中5-羟色胺及前列腺素E2含量进行检测，结果发现第3次放出的血液中两者的含量均降低，作者认为电针联合点刺减压放血治疗疗效优于电针联合布洛芬的可能机制是减压放学后组织内压力降低，且部分炎性因子随血液排除，加速无菌性炎症的修复。黄建梅等[22]、王承惠[23]均进行了针刺联合刺络放血治疗肩周炎的研究，结论均体现了针刺联合刺络放血对肩周炎患者临床症状缓解、肩关节活动改善、提高愈显率效果显著。

4 联合注射疗法治疗

彭俊良[24]关节腔注射玻璃酸钠配合针刺治疗肩周炎，在改善患肩疼痛、日常生活能力及关节活动度上优于单纯关节腔玻璃酸钠注射治疗，但两组对三角肌肌力恢复情况无明显差异；两组血清炎症指标激活蛋白-1（AP-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均较治疗前下降。穆静等[25]采用关节腔注射玻璃酸钠配合针刺治疗肩周炎，在改善患肩疼痛、日常生活能力、关节前屈、后伸、外展活动度及血清炎症指标白介素6（ⅠL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）下降程度上优于单纯关节腔玻璃酸钠注射治疗。陈荣庄等[26]在关节腔注射曲安奈德+利多卡因混合液后行温针灸治疗早期肩周炎患者30例。结果发现温针灸联合关节腔封闭对早期肩周炎患者的疼痛改善、肩关节被动活动范围增加具有显著的疗效。

5 联合针刀疗法治疗

王会丽等[27]在针刺治疗的基础上进行弧刃针治疗肩周炎患者，对比单纯针刺疗法效果，结果两组总有效率分别为95.45%、74.42%，两种治疗方式对肩关节功能、活动度、肌力均较前改善，且针刺联合弧刃针疗法各方面改善均优于单纯针刺治疗。陶根等[28]观察针刀疗法配合阴陵泉深刺对肩周炎活动功能改善的影响的研究中发现，针刺联合针刀疗法对肩关节的前屈、后伸、外展、外旋、内收等疗效显著。何丽等[29]通过针刀松解联合电针治疗肩周炎的研究中论述了针刺联合针刀疗法作为肩周炎治疗方案的可行性。

6 联合中药外用疗法治疗

高曦等[30]取肩三针针刺后配合骨科洗剂外敷治疗31例肩周炎患者，疗程结束后，统计治疗组有效率87.1%优于对照组70.97%，治疗组对肩关节疼痛、关节活动度、患者日常生活能力改善疗效确切，具备操作简便等优势，且相比于中药内服，洗剂外敷能使药物直达病所，起效更快，亦能避免胃肠道的副作用。谈芳芳[31]、朱德友等[32]同样进行针刺结合中药外用对肩周炎症状改善的研究，均取得了相似的研究结果。

7 联合肩关节松解疗法治疗

唐春林等[33]的研究中，对照组40例患者采用电针联合关节松动术疗法，观察组41例患者常规电针治疗后，于患侧肩胛冈中外1/3上方1～2cm处进针至肩胛切迹，注射复方倍他米松、利多卡因混合液，随后于患肩关节腔内注射液压松解药物混合液，（复方倍他米松注射液3.5 mg，神经妥乐平注射液3.6单位，2%盐酸利多卡因注射液1mL、生理盐水5mL）及20mg玻璃酸钠注射液，注射完成后随即将患肩缓慢前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋活动，当活动时阻力消失或听到关机粘连处轻微撕裂音时即停止，松解治疗每周1次，共治疗5次。疗程结束后，观察组CMS评分量表中疼痛、关节活动度、ADL评分均较治疗前好转，且优于对照组（P＜0.05），但两组肌力变化无明显差异（P＞0.05）。

结语和展望

综上所述，肩关节周围的肌肉、关节囊、滑囊等局部或广泛的慢性无菌性炎症是导致组织粘连、肩关节疼痛及活动受限的主要病理因素。临床上根据肩周炎的病理过程将其分为急性期、粘连期、缓解期。本病归属于中医学“肩痹”的范畴，关于本病的描述最早见于《内经》，时并未提出相应的病名；《针灸甲乙经》提到“肩痛不可举，引缼盆痛…”，并提出“肩胛周痹”之病名。早期由于风、寒、湿等外邪侵袭，闭阻经络，气血运行不畅，筋脉拘急；筋脉损伤，故易发关节疼痛。病程缠绵日久，加之老年患者肝肾渐亏，气血不足、气血瘀闭，筋骨失养更甚，筋脉痹阻而致筋结肩凝，久则僵硬、活动不利，不荣则痛。现代医学对于本病的治疗主要为口服非甾体类抗炎药、封闭疗法及手术等方式，口服药物及封闭治疗迅速有效的缓解患者的疼痛，但对肩关节活动受限的改善疗效欠佳，且远期疗效一般，易反复。手术治疗创伤大、费用高，患者不易接受。基于针刺疗法的肩周炎综合治疗方案在临床治疗效果明确，但有关治疗方案的动物实验及作用机制的阐述较少。针对不同患者选择更加优化的治疗方案达到花钱少、疗效好及患者满意度高是治疗的根本。如何更深一步的发掘现代医学技术中肩关节解剖理论（如肌肉起止点）与传统医学中针灸知识（如经络循序、经筋理论等）之间有效联系，将现代医学中关于关节镜下肩关节松解术治疗[34]、臂丛神经麻醉下肩关节松解治疗[35]及超声引导下对肩关节炎的治疗[36]等方式与传统针灸取穴治疗相互融合，从而期望达到在治疗本病各证型及分期阶段中，能够筛选出优化的分期诊疗方案并指导治疗。通过不断探索和实践更多的操作方式，使治疗更加精准与规范，以求达到“简、便、验、廉”之功，帮助患者早日康复。同时期望能够以肩关节周围炎重点专病为基础，不断优化诊疗方案并加以推广，建立区域化诊疗中心，将是中医药治疗肩凝症进一步深入研究的方向。