案例教学法在传染病科临床教学中的应用*

李艳，刘丽丽，张国梁

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

随着一些新发与复燃传染病的不断出现，比如：SARS、H7N9禽流感、甲型H1N1流感、AⅠDS、新型布尼亚病毒感染等，传染病防治工作受到政府、医疗机构、社区卫生服务中心等前所未有的重视。传染病学课程体系建设改革以及临床带教师资水平提升工程工作，现已被正式纳入住院医师规范化培训和临床医学继续教育的内容[1]。传染病学是临床医学课程中系统性和实践性极强的一门学科，是医学本科生教育的重要内容，但由于病种特殊，疾病谱更新速度较快，教学内容繁琐，日常学时少，临床中被安排在传染病科门诊及病房的时间有限，导致临床接诊病人的机会较少，往往形成课堂所学理论和临床诊疗的脱节。如何在实施教育过程中让在校生、实习生、规培生等掌握传染病学的理论知识和临床操作技术规范，并建立良好的临床思维习惯是老师带教的主要职责之一，也是近年来研究的热点、重点、难点。基于以上的研究背景及存在的问题，笔者与学生协作围绕某一疾病与真实案例相结合的案例式教学方法指导教学与带教，旨在共同提高师生诊疗水平。

调动能动性

传授基础知识和基本理论是教学中一重要环节。教育领域已与互联网信息技术实现了具有一定深度的融合，促使医学院校在已开展的各种课程教学中寻找结合点来不断优化及改革教学质量，正是在这种境况下，涌现了一些较新的教学方法和教学研究示范。这种继承与创新，是把传统的老师单调式授课的教学方法与现代网络的信息化技术或平台有机融合，发挥各自的优势，以期拓宽老师教和学生学的思路[2]。

课前教师通过导入式教学方法给学生输入所要讲内容的简要知识，鼓励学生通过教师所讲的重点内容去查阅资料、发现难点，尤其是可以带着需要解决的问题有目的的查阅资料；课上教学中教师基于学生通过查阅资料后掌握的一般知识的基础上列举临床实例，提出问题，带领学生进行分析、互动，以期学生对查阅资料所得知识与对病案分析所得知识进一步比较、总结、凝练，准确理解知识点的内涵与外延，从而提高学生的主动学习性，掌握基于临床病例完整的学科特点；课后鼓励学生通过分析教师的引导输入、案例式的教学、思考题等这一连贯的教学模式，灵活掌握知识点间的关联，将零散的知识点形成点、线、面不同层次的系统，实现课前、课中、课后等教学环节的无缝对接及有效融会贯通[3]。

激发兴趣性

具有广泛的流行性、地方性、季节性和外来性是传染病发病的主要特征之一，其中对于局限于某季特发在某地较少见的病种，即使授课老师有多提及也会影响学生对该病认识的不深刻[4]，这与老师可能也没有遇到这样的病例或者无法提供良好的案例有一定的关系。教师占据主导地位只管灌输、学生一味地听却不能对难点进行提问等是传统 “填鸭式”教学方法的缺点。在课题教学过程中老师与学生间缺乏良性的互动、沟通、理解，往往会造成课堂教学气氛沉闷或枯燥乏味，学生学习的主动性严重受挫，导致学习效果及其不佳，达不到培养、训练学生的临床诊疗思维能力和与患者的沟通技巧，从而影响青年医生的创新能力，这与培养现代卓越的临床医学专业人才的目标还有较大的距离，尤其是无法满足当今患者要求较高水平的诊疗需求[5]。因此，在课堂教学及带教过程中引入了案例教学法，这是一种以临床资料较为完整、治疗过程较为规范、治疗效果较为理想的真实案例为基础的教学方法，使学生能结合具体的病案，对传染病有了感性的认识[6]。

案例教学法的实施可以全面的、系统的展现出某一传染性疾病的病因和发病机制、病理、临床表现、实验室检查、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及方法等学习内容，基于临床真实世界的研究方法为不同人群制定合理个性化治疗措施，体现中医的三因制宜，力求提高诊疗水平。同时教会学生了解疾病的预防措施，知道疾病的演变规律，预估疾病的预后转归等，确保学生对这一疾病能够树立直观、立体、全方位的认识[7]。

通过案例启发学生主动对常见、多发疾病的认识的兴趣，便于对如上每一个知识点的记忆、理解及掌握，提高学生综合分析疾病资料，从而作出疾病诊断和疾病治疗的能力[8]。教师依托于所选的临床案例，提出相关问题并建议学生对某些参考资料进行阅读学习，结合启发式的教学方法有效培养学生独立思考问题及解决问题的能力，从而培养学生的创新能力。尤其是在学习的过程中，通过案例式的启发锻炼学生提出拟解决的临床问题，通过查阅资料或向老师请教应用所学的知识来解决问题，具备“知其然”也“知其所以然”的良好素质[9]。此外，案例教学法是将课本上的理论知识与临床诊疗中的实践能力相结合，通过真实的具有代表性的案例分析，增加学生对传染病知识的理解和掌握，帮助学生能够将所学的书本知识进行横向、纵深的联系，与临床诊疗过程和医生诊疗经验相融合，提高学生的诊疗水平及思维能力[10-11]。

理论知识系统化

学生在以往课堂所学习的理论知识基础上，通过再次复习已存储在大脑的原有知识，并对临床诊疗中所获取新的知识点用心去分析、总结及灵活应用，找出这些知识点之间存在潜在的规律、关系，进行系统性、层次性的消化吸收，从而掌握知识，并能举一反三[12]。如对传染病治疗方法，教师系统讲授传染病的病原体、流行病学特征、临床表现及实验室检查并确立治疗原则的方法。学生在老师的指导下通过分析，在掌握某一疾病的发病规律、临床特征、治疗原则等普遍规律的基础上，寻找这一患者的病因病机、临床表现、实验室检查等的不同来归纳其特殊性，以便适应中医的辨证论治及个体化的治疗。基于循证证据及临床实践经验的学习，获得较为完整的、系统化的传染病知识，对今后思维的塑造、临床的诊疗起到事半功倍的效果[13]。

塑造临床思维

授人以鱼不如授人以渔，在传染病学的临床教学或带教过程中，通过多种途径有意识地引导学生培养临床诊疗疾病的思维，基于患者的病情，提高解决患者所关注临床问题的本领，这种在已建立临证思维的指导下，开展临床实践活动对临床医生的培养至关重要[14]。无论是病案式的引导教学，还是多媒体的课堂教学，只是想促使学生对临床患者有一定基于真实世界的认识。但临床医生受课时数的限制，不能充分将内容展开及发挥，这样有可能影响教学效果。所以在病房或门诊中的临床实习、规培等对于学生或初级医生就是真刀真枪的实践演习，这将对今后一生的临床打下基石，弥足珍贵[15]。

在实习带教中，教师对初步诊断为典型的传染病病例，可以鼓励学生通过亲自对所接诊的患者询问主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查等，结合自己在课堂学习阶段所掌握的知识迅速分析、思考，主动总结、归纳该患者的临床病历特点，筛选符合某疾病的诊断依据，作出疾病的初步诊断，并进行疾病鉴别诊断的思考，拟定初步诊疗计划，根据疾病病情，预判疾病的预后及转归等一系列问题。最后，由带教教师针对临床诊疗思维的每一个环节给予补充、点评，从而提高诊治本病的实践能力及理论水平[16-17]。

在传染病诊治中，发热是临床诊疗中一个极其常见、普遍的临床问题，当新一批学员遇到一个“ 发热”原因不明的患者，让学生根据搜集的诊疗信息及以往的学习内容，列出支持某一疾病的诊断依据后做出初步诊断。临床带教老师逐一分析每位学员所提出的内容，在分析过程中讲解与本病有关的知识点，这样会结合病案让学生对所学知识得到很好的应用。同时，发现所某知识掌握的不足，寻找差距，不断提升。再如在学生对患者进行体格检查中发现腋窝下有个焦痂，那么首先考虑到该患者可能为“ 恙虫病”，然后需要进一步的检查以明确诊断。这样不仅丰富了专业知识，更塑造了临床思维能力，同时学生也会对教学效果给予极高评价[18]。

讨 论

作为一名优秀的医学生必须熟悉必修课中的传染病学，其对医学生在搭建传染病学知识框架和培养传染病学诊疗技术等方面是至关重要的。要成为一名优秀教师，除要有扎实的专业知识外，更需要掌握教学方法的结合，把知识尽可能传授给学生。因此，作为传染病学临床教学环节的医务工作者，担负着重大的责任，一定要在思想上加以重视，在教学中通过应用案例教学法可调动能动性、激发兴趣性、理论知识系统化、塑造临床思维等，学生反映教学效果良好，是一种适合传染病学课程的教学方法，旨在探索提高传染病学教学质量，可为相关专业临床教学提供参考。此外，一种教学方法不能解决临床诊疗中的全部问题，还需要进一步的探索，尤其是多种方法的联合应用，不断优化教学方法，共同提升。从而迎接不断出现的新的挑战[19-20]。