中医药治疗耳石症复位后残余症状研究进展

龙丽灯，梁慧

1 广西中医药大学 广西南宁 530001

2 广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530023

耳石症，又称良性阵发性位置性眩晕（BPPV），是周围性眩晕中最常见疾病之一。其临床特点是与体位相关的发作性短阵眩晕，一般不超过 60 s。主要通过手法复位治疗，但复位后常遗留一些非特异性主观症状，表现为头昏、头沉，走路不稳，多呈持续性，与体位无关，有些会出现情感障碍，无恶心、呕吐。这一系列症状被称之为耳石症复位后残余症状，表现为头昏、头沉，走路不稳，与体位无关，有些出现情感障碍，无恶心、呕吐、眼震。其西医发病机制：①残留泥沙样耳石在半规管中，因量极少，不足以引起眼震[1]； ②合并其他前庭疾病，耳石复位后该病相应症状显现出来； ③耳石脱落及耳石复位过程中，耳石功能紊乱，需要长时间调整修复； ④有些患者焦虑、紧张，需要长时间 “中枢适应”，由此学者们甚至将眩晕后是否遗留头晕作为评估患者是否合并焦虑的危险因素[2]。该机制可能为造成海马、杏仁核、皮质下等结构所经环路障碍，影响多巴胺、去甲肾上腺素神经递质释放及回收，引起焦虑抑郁[3]也有国外学者认为复位后残余症状直接与焦虑相关[4]。目前西医治疗主要通过口服甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）治疗，但单一应用倍他司汀治疗BPPV经复位治疗成功后残余头晕难以取得理想疗效[5]。此时中医药治疗则显出不一样的优势，患者对于它的接受度高，而其治愈BPPV复位后残余症状效果明显，复发率低，其中包括了中药疗法、针刺疗法、针药结合疗法、其他中医疗法等。现将中医药治疗耳石症复位后残余症状研究进展综述如下。

中药疗法

根据中医的角度来思考BPPV复位后残余症状，其以头晕为多见，又属于中医“眩晕”的范畴，且患者多为中老年人，所以该病与肝、脾、肾关系密切，中药疗法常从这三脏作为切入点治疗[6]。

1 从肝论治

耳石症复位后残余眩晕的病因，在《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·卫气》认为：“上虚则眩”，《灵枢·口问》之“上气不足”，《灵枢·海论》之“髓海不足”，明代张景岳在《景岳全书·眩晕》中说：“头眩虽属上虚，然不能无渋于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。”等经典文献中有指出与肝的关系密切，病机认为[7]：肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致，肝阳偏亢，风阳上扰，故头昏、眩晕，肝火扰心，故心神不安，失眠多梦。治以平肝熄风为主，补益肝肾为法，方用天麻钩藤饮，可切实改善BPPV 经手法复位后遗留的头晕、平衡障碍等症状，值得临床推广应用[8]，以平肝熄风、清热活血、补益肝肾为法，当然可以根据伴随症状在天麻钩藤饮的基础上再酌情加减药物，以达到更全面的治疗效果[9]。施琳琳[10]以认为复位后残余的眩晕多因风痰上扰、瘀阻脉络为主，病理性质本虚标实，以息风化痰通络为治则，以其导师自拟定眩方，该方由天麻、僵蚕、川芎、陈皮、半夏、葛根、制首乌、炙黄芪、蔓荆子配伍而成，经临床实验治疗的30例，其治疗组有效率为 93.34%，远高于运用敏使朗的对照组的80%，值得临床推广使用。

肝喜条达，而恶抑郁，耳石症复位后残余的症状的存在及不间断发作，使得患者内心受此折磨，容易肝气不舒，郁而化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，则发为眩晕。徐红霞等[11]认为耳石症手法复位后残余症状亦应从肝郁论治，并进而确立了以疏肝解郁为主的治法，处方以经方四逆散为主化裁。耳石症手法复位后疗效显著，其残余症状常继发焦虑抑郁、失眠耳鸣等，而采用名老中医周世章创立的菊钩逍遥散可有效缓解上述症状[12]。菊钩逍遥散由菊花、钩藤、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草等组成。曹理璞[13]认为初患BPPV的病人，往往对天旋地转的眩晕症状心存恐惧，复位后又常因残余症状焦虑不宁，故情志不遂，肝郁不舒。对此类眩晕患者，拟定眩清脑汤方以祛风化痰，疏肝解郁。全方合用，使风邪得祛，痰化脑清，肝气条达，则眩晕得以痊愈。

2 从脾论治

《丹心溪法·头眩》载：“无痰不作眩”，又载“头旋，治痰为主”，提出治痰在止眩中的重要性，而五脏中脾主运化水湿，脾失健运，易聚湿生痰，所以很多作者又从脾论治。卢帅等[14]认为痰蒙清窍则出现头晕目眩，乏力困倦气血亏虚证 脾主固摄、散精，脾气失于健运，则清气不升，中气下陷，固摄失司，耳石行走不固，气血生化不足，头目失养。症见头晕目眩，头脑昏蒙，面色无华，神疲乏力，行走失衡，纳呆，心悸，自汗，夜寐差，女性月经量多色淡。舌淡、苔白，脉细弱。治宜健脾固脱，益气养血，方以归脾汤合补中益气汤加减。

根据《金匮要略·痰饮咳嗽》言：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”和清代医家林礼丰认为“心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于颠，故有头冒目眩之病……故主以泽泻汤”。李东方认为[15]耳石症中“剧烈眩晕”、“体位改变相关”、“目眩”等特点与“苦冒眩”症状相合，且找他就医的患者素体肥胖，考虑痰湿多，痰饮内停，清阳不升，浊阴上犯至眩，予泽泻汤可缓解患者残余的眩晕，提高生活质量，值得推广使用。诸药合用，则脾气旺，痰饮消，眩乃止。

谢柱明[16]认为长期喜吃肥甘厚味的患者，易生痰化热，痰因热而弥坚，热因痰而不散，导致病情反复发作。治疗主要以清热化痰为主，方选温胆汤加减。将临床符合诊断标准的68例患者按随机数字表法分为研究组与对照组各34例，研究组用温胆汤加减，对照组用甲磺酸倍他司汀，结果表明研究组的总有效率达94.12%，对照组82.35%[17]。朱丹溪认为“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。”指出头眩，宜治痰为先，夹气药降火，黄湲[18]等研究结果表明温胆汤加减治疗BPPV复位后残余头晕效果良好，能明显缩短病程，缓解该类眩晕患者的身心不适，改善患者的日常生活质量。

秦治国[19]认为若患者体内痰浊阻塞，气血运行不畅，导致气滞血瘀，虞抟《医学正传》认为“瘀血能致眩”，而BPPV复位后残余眩晕常为痰淤互结，在祛痰的同时应加以化瘀，方选半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，临床治疗效果明显比口服敏使朗效果好，且不良反应发生率也较低。谭红[20]等也觉得痰邪阻滞，日久可至瘀，化痰是关键，辅以活血化瘀也是很必要的，以燥湿化痰开窍、祛瘀通络为法，拟方苗药定眩汤，经研究结果表明其治疗效果良好。王久敏[21]认为经手法复位的病人再次发生眩晕等症状，会心生恐惧和焦虑，导致一个肝郁不舒，肝木克土，脾虚生痰而眩晕，故自拟涤痰止晕方中运用陈皮、天麻、白术、半夏、川芎、薏苡仁、赤芍等，能够多方位综合病理机制，调节患者的肝脾状态。

针刺疗法

根据以上对残余症状中“眩晕”的病因病机阐述，及针刺又具有活血通络的功效，故临床许多同僚亦主张将针刺应用于治疗BPPV残余眩晕。张华[22]经过研究表示根据解剖部位，选择项针治疗效果亦佳，分别选择风池、翳明、供血 （风池穴直下1.5 寸）、风府这几个穴位，再根据辨证配穴，起针后温灸20min，10次一个疗程，能很好改善穴位周围的循环血供，从而达到理想的治疗效果。唐诗[23]等认为可用周氏调神针法治疗该病，选百会、神庭、印堂、风府及患侧听宫与完骨为主穴，再配合辨证选穴，临床治疗后功能、情感、躯体等眩晕障碍指标明显改善，所以此针法是可临床推广运用的。张晓凌[24]等经临床实验针刺取穴：百会、上星、大椎、风 池、天柱。配穴：颈项强痛配颈夹脊穴，视物旋转较甚配太冲，治疗残余症状的总有效率可达93%。

李虹[25]等治疗中老年耳石症复位后残余头晕30例临床研究后，发现针刺选取印堂、百会、神庭、听宫、完骨、风府为主穴，同时辨证配穴，不仅治疗总有效率高，且对于中老年人因残余头晕症状而出现的焦虑等不良情绪亦有缓解作用。也有的研究观察发现，特发性BPPV患者在发病前有很多存在情绪障碍，如焦虑、抑郁状态[26]，杜青[27]等经研究后发现运用“晕痛针”可明显改善BPPV残余症状中的情感障碍，具体选穴包括基础穴：四神针、双侧太阳、印堂，在此基础上通过中医辨证，结合辨证配穴。

李虹[28]等认为BPPV复位残余头晕与督脉关系密切，可通过“调督升阳”来治疗，选取百会、神庭、印堂、风府为主穴，辨证配伍可达到良好的治疗效果。根据《灵枢·海论》中说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”李虹[29]等提出了“补肾调督”的治疗方法，补肾取穴肾俞、命门，调督取穴百会、神庭、印堂，再辨证配穴，髓海充盈，眩即止。王玉琳[30]等发现针刺晕听穴、太阳穴、风池穴可有效缩短BPPV患者残余头晕的持续时间。

针药结合疗法

高兵兵[31]等非常认同张有民主任提出的针刺与中药并举治疗BPPV复位后遗留的头晕沉感，走路不稳症状。针刺选择项针治疗，取风池穴 、翳明穴、 供血穴 （风池穴直下1.5 寸）、 风府穴。同时再通过辨证分型，选择不同的治法方药以加强治疗效果。若是痰饮致眩，则以化痰涤饮为法，重用泽泻汤为主；辨证为肝阳上亢的，则以平肝潜阳为法，重用天麻钩藤饮为主；肝郁气滞的证型，则以解郁疏肝为法，重用柴胡疏肝散；气血亏虚的证型，则以益气养血为法，重用八珍类方药。通过针药结合治疗患者，不仅能明显缓解他们复位后的残余症状，而且治愈率也高，同时也减少了患者残余症状复发情况的出现。

其他中医疗法

杨莉[32]等在临床研究组将确诊的患者分为治疗组和对照组各34例，其中治疗组最终有效的33例，选择皮质下、肾、脾、神门、耳尖耳穴治疗，结果显示耳穴贴压两周后与对照组相比可明显改善BPPV复位后残余头晕症状。袁海光[32]等将BBPV复位后残余头晕的102例患者随机分成对照组 50 例和治疗组52 例，治疗组运用一指禅缠揉手法，沿头项胆经、膀胱经、督脉及颈夹脊循行处操作，治疗一个疗程后的第20天，根据回访结果计算治愈率达90.38%，该数据证明一指禅缠揉手法能极大地缓解复位后BPPV的残留症状，且操作方便，无副作用，值得推广。

小 结

总而言之，目前治疗BPPV复位后残余症状主要还是以中药疗法和针刺疗法为主，中药疗法是以调肝理脾为主，而针刺疗法是主要通过改善脑部循环，增加穴位周围血供来达到改善或治愈患者残余症状的目的。其实BPPV复位后残余的无论是头晕还是情感障碍，其根源都是在肝，肝主疏泄，肝气升发太过则眩晕，肝气不舒则郁而情志失于条畅，又出现抑郁这些症状。除此之外肝还能调节全身气机，使血液运运行正常不淤堵，又使脾胃升清降浊功能正常，就不会出现清阳不升的眩晕。上文提到的从脾论治，根据《素问·玉机真脏论》说：“肝受气于心，传之于脾。”《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾。”可以推知BPPV复位后残余症状患者许多因肝失调达舒畅，又会进而肝郁乘脾导致脾虚生痰，痰浊上扰清窍所致的眩晕。所以笔者认为从肝论治是治疗BPPV复位后残余症状，是该病任何证型不可或缺的一步。再从目前治疗这些残余症状的方法来看，中药疗法和针刺疗法都是比较成熟且都取得了较高的治愈率，未来中医药治疗BPPV复位后残余症状的方法，应趋向于中药结合针灸治疗，达到更高的一个治愈率，运用这两者结合治疗这些残余症状则仍有待临床实践研究去进一步发展了。