六经表证脉证与病机探析

闫宁哲，阎 玥，史 绮，李友林

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院中医肺病二部/国家中医药管理局重点研究室(肺病慢性咳喘)/中医药防治过敏性疾病北京市重点实验室（BZ0321）/中日友好医院呼吸中心/国家呼吸疾病临床研究中心，北京 100029）

张仲景的《伤寒论》创立了六经辨证体系，以六经六气结合八纲分类疾病。六经立足于经脉，而不完全等同于十二经脉。六经上应天之六气，下应地之五行（含相火），外合经脉，内合脏腑。六经为病，既可以表现出所属脏腑的病理改变，也可以表现出相应经脉的病理变化。

《伤寒论》中对“表”和“里”有着多种描述，如：“寸口脉浮为在表，沉为在里”，“四肢、经络为表，脏腑为里”，“五脏为里，六腑为表”，“三阳为表，三阴为里”等相关论述。因其对“表”与“里”关系的论述不一[1]，以及对“表证”“里证”未给出确切的定义与界定，留下了重重疑惑，故后世医家对表证、里证与六经的对应关系众说纷纭，莫衷一是。笔者就此整理历代医家注解，进行探析，以阐释表证并非太阳经独有，而是贯穿于整个六经。

1 历代医家解析

历代医家对于表证分经的解析，可以总结为表证只在太阳、表证只在三阳、六经皆有表证。

1.1 表证只在太阳 以朱肱、庞安时等为代表的医家认为太阳为表、阳明为里。肖相如亦认为：“《伤寒论》中的太阳病就是表证”[2]。表证，是外感病的初期阶段，由外邪犯卫所导致的临床证候。据此定义，表证再无其他病因，特征性临床表现为恶寒。

1.2 表证只在三阳 以成无己、刘完素、张景岳等为代表的医家主张三阳为表、三阴为里的观点。张景岳言：“若不由阳经迳入三阴者，即为直中阴经，必连脏矣。故阴经无可据之表证。”[3]其认为，三阳经为三阴经之表，风寒之邪一般先侵犯三阳经，如若径直入于三阴经，则邪连脏腑。1.3六经皆有表证 目前学者大多认为“六经皆有表证”的明确系统提出始自清代著名的《伤寒论》注疏家柯琴。柯琴认为“六经各有伤寒，非伤寒独有六经”。其在《制方大法篇》中言道：“麻黄桂枝，太阳阳明之表药；瓜蒂栀豉，阳明里之表药；小柴胡，少阳半表半里之表药；太阴表药桂枝汤；少阴表药麻黄附子细辛汤；厥阴表药当归四逆汤。”[4]医者意也，用表药必有表证，这段论述明示了六经表证的方药及治法，明确提出了六经皆有表证的存在依据。尤在泾对此亦有所探微，其在《伤寒贯珠集》中云：“夫风寒中人，无有常经，是以伤寒不必定自太阳，中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风，阳明病若中寒及少阳中风，太阴少阴厥阴中风等语，皆是本经自受风寒之证，非从太阳传来者也。”[5]尤在泾与柯琴观点不谋而合，明确说明表证并非只在太阳，其他五经感受风寒之后，亦有中风和伤寒之别。

姚荷生亦持“六经皆有表证”之说，其主编的《〈伤寒论〉有关疾病分类学纲目》将六经表证具体详尽的进行分类，以伤寒六经表证的分类为主，并将《金匮要略》《温病学》、时方代表类方等亦纳入其中[6]。薛伯寿同样认为“伤寒六经皆有表”[7]，六经中并非仅太阳主表，其余五经亦有表证。

2 六经皆有表证的依据

“表证只在太阳”“表证只在三阳”的论述有所局限。《灵枢·海论》言：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”[8]十二经脉运行营卫之气，人体周身上下、表里内外无处不到，若六淫邪气入侵，循行于十二经脉的营卫之气首当其冲。六经皆可感受六淫之邪，同一种邪气，侵袭经脉不同，故而亦有不同的症状表现，张仲景在辨证论治的同时，亦辨证分经。用六经来统率百病，抓住了六经提纲证，则纲举而目张。

论及表证，之所以易于接受太阳经表证，而往往忽略其他五经表证，其原因大概有以下两点[9]：（1）六经表证，在《伤寒论》中虽均有所提及，理法方药亦十分详备，然而太阳病篇占据了《伤寒论》大部分篇幅，对表证、表证入里、误治后引起的变证等内容的阐释非常详细，故而无需再在其余篇中重复论述。而其他五经的论述则更偏重于里证，详于里而略于表，故容易忽视其他五经表证的存在。（2）六经提纲证的缘故，凡《伤寒论》中论及提纲，皆具有统摄与指导的意义。正如柯琴所言：“观五经提纲，皆指内证，惟太阳提纲为风寒伤表设”[4]，因此易把表证归属于太阳病篇。

3 六经表证的脉证与病机

3.1 太阳表证的脉证与病机《素问·热论篇》言：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。”[10]太阳为诸经之藩篱，主一身之表，风寒之邪侵袭，太阳首当其冲。六经病提纲中，唯太阳病提纲言及表证。太阳表证的本证有太阳中风、太阳伤寒两种证型，太阳表证的变证主要为太阳风温。

3.1.1 太阳中风的脉证与病机 太阳中风以头项强痛，恶寒发热，汗出恶风，脉浮缓或浮弱为基本表现。如《伤寒论》原文第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[11]风邪轻扬开泄，而寒邪收引凝滞，风寒之邪侵袭太阳经脉，肌表感受风寒之邪，腠理欲闭不能而现啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热之症；卫阳强则脉浮，营阴偏弱，则脉缓弱无力。此太阳中风，当以和营解肌，可予桂枝汤，服后啜热稀粥并温覆一时许，而后得汗则解。

3.1.2 太阳伤寒的脉证与病机 太阳伤寒以头项强痛，或已发热，或未发热，必恶风寒，无汗，身痛腰痛、骨节疼痛，脉浮紧或浮数为基本表现。《伤寒论》原文第3、35条即是此证，“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”[11]，“头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘”[11]。寒性凝敛，寒邪外束肌表，则恶风寒、后项拘紧不舒；外邪侵袭营卫则寒热并作，初起时，卫阳不得伸张而未发热，少顷卫阳奋起与寒邪相争于肌表，故而发热；寒束肌表则无汗而身痛腰痛、骨节烦疼；邪正相争于肌表则脉浮，寒邪外束故而脉紧。当辛温发汗，可予麻黄汤解表散寒。

3.1.3 太阳风温的脉证与病机 据《伤寒论》原文第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温”[11]，及第113条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语”[11]示，太阳病不仅有风寒证，亦有风温证。之所以言太阳风温为太阳表证的变证，缘风温之“不恶寒”与太阳病提纲证之“恶寒”发生了根本冲突，且温病以热邪为病的总纲，与“太阳之上，寒气主之”截然不同[12]。“形作伤寒”即已指出风温貌似伤寒，而实非伤寒，临床表现为发热而渴不恶寒，脉浮弱不弦紧。原文第6、113条互参，提出太阳风温被误诊反与辛温发汗之品，病入厥阴血分的危重转归，“谵语”亦表明了误用辛温热入阳明气分和逆传厥阴心包两种转归。解之之法仍当以汗出而愈，但并非辛温解表而宜辛凉解表，如桑菊饮、银翘散之属。若风温犯肺，影响肺之清肃而喘者，兼以甘寒以清气分之热，如麻黄杏仁甘草石膏汤。

3.2 阳明表证的脉证与病机 阳明五行居中主土，为水谷之海，气化主燥。《伤寒论》原文第184条言：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止”[11]，指出外邪侵犯阳明经，亦可恶寒，只因居中属土，气化主燥，所以恶寒程度轻、时间短，能自罢，但若不及时治疗，易从燥化热。姚荷生依据“阳明之上，燥气主之”，结合胃气之强弱来细分阳明中风、阳明伤寒、阳明风温、阳明风湿等表证，别具匠心[6]。

3.2.1 阳明中风、阳明伤寒的脉证与病机 阳明中风以发热恶寒，继则汗出，稍能食，但仍微恶寒，烦热，汗出则解，脉浮虚为主要临床表现，宜桂枝汤；阳明伤寒以发热恶寒，无汗而喘，呕不能食，脉浮紧为主要表现，宜麻黄汤。原文第190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”[11]，即为阳明中风、伤寒证之鉴别。阳明中风和阳明伤寒在脉证、病机、治法上与太阳中风、太阳伤寒并无太大差异。柯韵伯对此注曰：“要知二方专为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证，即用麻黄汤；见桂枝证，即用桂枝汤，不必问其太阳、阳明也。”[4]

3.2.2 阳明风温的脉证与病机 阳明风温以发热，自汗，不恶寒，或始虽恶寒，继而汗出恶热，头眩，目痛，面色赤，咽痛鼻干，腹满微喘，脉浮大或浮数为主要临床表现。原文第206条“阳明病，面合色赤，不可攻之”[11]，即是此证。阳明为两阳合明之经，外感风寒尚且容易化热，风温更直接亲和阳明而表现为发热不恶寒，即使始虽恶寒，也可短暂自罢而汗出恶热；风性清扬开泄，故自汗出较多；风性涣散与寒邪紧束不同，故头眩而不痛；风温循经上攻则目痛鼻干、咽痛。热势在表，故脉仍浮；热势偏中上而性温，故脉大或数。治以辛凉解表，甘寒清热，如竹叶石膏汤、麦门冬汤。

3.2.3 阳明风湿的脉证与病机 阳明风湿以微发热恶寒，或翕翕如有热状，不恶寒，汗出多而齐颈、齐腰不易下达，甚则身黄，肢体痛而兼重，脉濡或脉迟浮弱为主要临床表现。风湿寒热之势较低，湿性滞缓，热为湿遏，若小便不利或无汗不得越，须防发黄，以麻黄连翘赤小豆汤主之。《医门法律·黄瘅门诸方》言：“麻黄连翘赤小豆方，乃仲景治伤寒发黄，热瘀在表之方也。此方乃仲景治伤寒发黄，热瘀在里，血蓄下焦之方也。”[13]

3.3 少阳表证的脉证与病机《素问·六微旨大论篇》言：“少阳之上，火气治之”[10]。少阳为一阳，由阴出阳的初始状态，故少阳为枢，表连太阳，内接阳明[7]，外合腠理，内通脏腑。若腠理不固，风寒之邪可直犯少阳，形成少阳中风、少阳伤寒之表证。

3.3.1 少阳中风的脉证与病机 少阳中风以呕而发热，口苦咽干，胸中满而烦，耳鸣、耳聋，甚则耳前耳后焮赤肿痛，目赤，脉浮弦而数为主要临床表现。如《伤寒论》原文第264条所述：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”[11]。风为阳邪，易与少阳相火之气亲和，故风邪从腠理直中少阳，外则发热而未必恶寒，内则循少阳三焦焦膜，气逆胸膈烦满欲呕；上犯空窍，则出现口苦、咽干、目赤；三焦手少阳之脉、胆足少阳之脉均“从耳后入耳中，出走耳前”，风火灼至耳中经脉而现耳鸣、耳聋，甚则耳前耳后焮肿疼痛。治以苦寒降火，兼以清透，可予黄芩汤，若耳前耳后焮赤肿痛则用普济消毒饮。

3.3.2 少阳伤寒的脉证与病机 少阳伤寒以寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，脉弦偏浮细为主要临床表现。《伤寒论》原文第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”[11]，即是此证。少阳经循行于人体两侧，三焦经则满布胸腹两胁上下。外邪乘虚入腠理直中少阳，邪正交争多在胸胁，故而寒热往来、胸胁苦满。胆经受邪，腹痛的部位较胆而言为下[14]，此实则言病在胆而痛在腹。肝木克脾土则腹痛；胆热犯胃，故使呕逆。因“血弱气尽，腠理开”，不可用汗、吐、下等祛邪之法，宜小柴胡汤和解之法。

3.4 太阴表证的脉证与病机 太阴病篇第276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”[11]太阴虽为里之表，但太阴亦有表证，其表证也有伤寒中风之别，如柯琴言：“太阴以四肢烦温别风寒”，太阴中风和太阴伤寒以四肢烦温为鉴别要点。

3.4.1 太阴中风的脉证与病机 太阴中风以不呕不渴，四肢烦疼，脉浮虚而涩，甚则不能自转侧为主要临床表现。原文第274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”[11]，此条言明了太阴中风的脉证和预后。太阴本虚，风邪侵袭太阴，即使邪正交争，一般也无发热恶寒之症；病在表不在里，故无呕、渴；脾主四肢，太阴中风，外风合内热致四肢烦疼[15]，如《素问·逆调论篇》云：“人有四肢热，逢风而如炙如火者何也？是人者，阴气虚，阳气盛”[10]；脉浮取而微，说明风邪不盛，沉取而涩，知中焦不足。治宜滋阴和阳、调和营卫，可予桂枝汤治疗。若阳微阴涩之脉转化为和缓而长者，是邪气欲退、正气来复之象，病欲愈。

3.4.2 太阴伤寒的脉证与病机 太阴伤寒以手足自温，脉迟浮弱或浮而缓，身发黄（小便不利）为主要临床表现。《伤寒论》原文第278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄”[11]，即是此证。虚弱卫阳与寒邪相争，不甚剧烈而仅仅表现出手足自温。但与内伤又有所区别，如李东垣所云：“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外伤风寒，则手背热，手心不热”[16]。脾为湿土，寒邪外犯，易与湿相合，若小便自利，则湿邪可从小便而去；若小便不利，湿邪无以从下而出，日久寒湿内蕴，肝胆失疏则身发黄。病在表，故脉浮；现因寒湿故脉迟弱或缓。治以散寒利湿，可予麻黄杏仁薏苡甘草汤。

3.5 少阴表证的脉证与病机 少阴病阴阳气血俱不足，少阴表证正气不足之象亦比较突出[17]。太阳以表为主，少阴以里为主，主次乃相对而言，绝非太阳有表证而无里证、少阴只有里证而无表证。少阴之表与太阳表证均可见发热，然两者以少阴之表“头不痛而但欲寐”为区别点。但少阴毕竟属里，解表应顾护正气，故加附子以升肾液而为汗，以避免出现阳随津脱之坏证[18]。

3.5.1 少阴中风的脉证与病机 少阴中风以下利咽痛，胸满心烦，甚则咽中生疮，不能语言，脉细数为主要临床表现。“少阴之上，热气主之”[10]，《素问·热论篇》云：“五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”[10]。成无己据少阴经脉循行，认为此证“邪自阳经传于少阴，阴虚客热”[19]。少阴下焦虚寒，故下利；肾火不敛，上走阳分，而致胸满、心烦、咽痛。此乃柯韵伯所云：“阳并于上，阴并于下，火不下交于肾，水不上承于心，此未济之象。”[4]治以育阴清热、交通心肾，可予黄连阿胶汤、猪肤汤和苦酒汤等。

3.5.2 少阴伤寒的脉证与病机 少阴伤寒以恶寒发热，无汗，脉沉紧为主要临床表现。少阴本不发热，从原文301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者”[11]中，“反发热”既可以体会到少阴发热的变证，也微言恶寒发热、无汗等证候于其中。“脉沉”一方面提示少阴里虚寒证存在，二是有别于太阳表证的脉浮[6]。因为少阴伤寒里阳虚，故虽见发热，脉却不浮而反沉[9]。故少阴伤寒表证的辨证要点为“反发热，脉沉”。至于少阴阳虚阴寒内盛证其脉亦沉，表里证之鉴别，正如康平本302条所言：“以二三日无里证”，自可鉴别，无需赘述。治以温阳解表，予麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤。

3.6 厥阴表证的脉证与病机 厥阴其体风木，其用相火，本阴而标热，为阴中之阳，阴之初尽，阳之初出。厥阴病为外感热病的终末阶段，是外感寒邪侵入人体最深的一类病证[20]。《素问·热论篇》言：“六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”[10]厥阴表证亦分为中风、伤寒。

3.6.1 厥阴中风的脉证与病机 厥阴中风以发热，微恶风寒，手足厥微，脉沉微为主要临床表现。仲景并未对厥阴中风的脉证作出具体描述，仅仅在厥阴病篇327条言：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”[11]。由于风重寒轻，风性鼓动，易犯主风之经，两阳相搏，则热势较重而恶寒较轻[1]；病虽在表，但邪已至厥阴，犯阴阳顺接之机，亦会出现手足厥微之症；从“脉微浮为欲愈”可知，未愈时脉是沉微而不浮，脉由沉微而稍见浮象，这是风火有出表之象。李克绍[21]认为厥阴病的提纲为风煽火炽之证，厥阴风木，中藏相火，若以风寒来归类这些症状，当属厥阴中风。治以祛风解肌，疏肝理气，选方用桂枝汤加柴胡枳实，杜雨茂常用此方治疗厥阴中风证。

3.6.2 厥阴伤寒的脉证与病机 厥阴伤寒以手足厥冷，恶寒，无汗，少腹冷痛，甚则痛引睾丸，脉细欲绝为主要临床表现。厥阴病篇351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”[11]，352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”[11]，即是此证。郑重光注曰：“脉细，知在血分，不在气分，故不用姜附”[22]，唐容川亦持此说。本证多因血亏之体，外感风寒，邪气闭阻经脉，血行受阻，不能载气外达于四末，故手足厥冷；不能充盈于脉道，故脉细。陈潮祖[23]认为肝主筋膜，寒主收引，寒邪伤筋，筋脉挛急则转筋腹痛，囊卷阴缩。治以温经散寒、通脉养血，予当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。若少腹偏坠、痛引睾丸，可予《沈氏尊生书》茴香丸，散寒止痛，疏肝行气。

4 六经表证的临床鉴别

表证据于六经而传变，层层贯穿于六经。六经表证既相互联系又有所区别。

阳明表证与太阳表证的鉴别，在于阳明表证恶寒自罢快，而反汗出濈濈然。阳明中风与伤寒的病变，临床上大多由于风寒直中阳明或原发即属三阳合病，而由太阳伤寒未愈而传为阳明者，则非常少见。《伤寒论》中太阳转属阳明，大都由于太阳表寒误治转为阳明热结里证者较多。

三阴伤寒较之太阳伤寒，太阴伤寒手足自温，脉迟浮弱或浮而缓，其发热与太阳伤寒的寒邪束表相比程度较轻；而少阴伤寒手足厥冷，脉沉紧；厥阴伤寒之巅顶头痛则不同于太阳伤寒的头项强痛，并伴有手足厥冷、少腹冷痛和脉细欲绝等证候。

5 结 语

六经表证是六淫之外邪，侵犯六经之表的总称，六经表证客观存在于《伤寒论》之中，贯穿于整个六经辨证体系。六经表证除具有相似之处的在表证外，因六经各有独特的循行路线、脏腑所属和禀气，故而脉证与病机也各有不同。《伤寒论》中极为重视表证的存在，仲景不止一次言明表证在时宜先解表，表证仍在时当复发其汗。六经的治疗也应遵循先表后里的原则，否则极易引邪入里，造成各种各样的误治变证。对“六经皆有表证”的理论探索和脉证病机的探析，不仅利于《伤寒论》的学习者从六经六气结合八纲辨证的角度理解伤寒，而且更易把握表证，这对于辨别表里、拟定治则具有极大的裨益，可以更好指导临床。