基于“脏腑-经络-五体”整体辨治腰椎间盘突出症的思路探讨*

王 雷，郭运岭，张晓玲，范 鹏，王 勇

（秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎间盘退变、纤维环破裂致髓核突出，刺激或压迫周围组织而出现的一系列临床症状。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”“痹病”“腰腿痛”“经筋病”等范畴。LDH现在已经成为骨科、针灸科的常见病和多发病，随着手机、电脑等电子信息产品的应用，加之人们久坐、久站、熬夜等不良生活习惯，其发病率逐渐升高。中医非手术治疗LDH具有明显的优势，治疗方法较多，如中药口服、中药外敷、针刺、艾灸、拔罐、刺络放血等。临床医师通常会联合应用多种疗法，且均疗效显著，但治疗思路与方案难以统一。有时治疗项目的简单叠加不仅影响临床效果，还会造成过度医疗，增加患者的经济负担。如何使各种疗法协同统一，制定出个体化的治疗方案，成为临床关键。笔者通过阅读大量文献，结合中医整体论治思维，倡导基于“脏腑-经络-五体”整体理念辨治LDH，以期使诊疗更精确，思路更清晰。

1 脏腑辨治

脏腑辨治腰椎间盘突出症，侧重肾、肝、脾，需兼顾心、肺、六腑。

脏腑辨治腰椎间盘突出症，首重肾脏。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，指出肾与腰部功能活动密切相关。《诸病源候论》曰：“夫腰痛者有五，一曰阳气不足，少阴肾衰者而腰痛……三曰肾虚劳役伤肾以腰痛”，指出肾虚、劳损是导致腰痛的重要因素，因此，从肾论治多为温肾、补肾、益肾等补益法。庄金刚等[1]在对照组温针灸的基础上联合益肾蠲痹汤治疗寒湿型腰椎间盘突出症，结果显示治疗组患者腰椎功能、视觉模拟评分法（VAS）评分均优于对照组。

《素问·痿论篇》曰：“肝主身之筋膜”，指出全身的筋膜归肝所统辖。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《灵枢·经脉》云：“厥阴者肝脉也……故脉弗荣则筋急”。肝气可濡润筋膜，失去肝之气血、津液的濡养，筋膜变得拘紧、挛急。肝主筋，肾主骨，肝、肾共同维系人体筋骨平衡。刘鑫等[2]提出应从肝肾同源论治腰椎间盘突出症，临床辨证不论风、寒、湿、热，还是痰浊、瘀血，在祛风、散寒、化湿、活血、化痰的同时，皆需注重补益肝肾。

《素问·金匮真言论篇》曰：“中央为土，病在脾，俞在脊。”俞是指病症的阳性反应点，表明在脊柱上的病变与脾有密切关系。《素问·玉机真脏论篇》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，《素问·痿论篇》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”这些均说明脾胃可为周身脏腑、肢节百骸提供气血津液等营养物质，维持机体正常的功能活动。此外，脾胃还与风寒湿所致的痹证有关，风寒湿气易客于外分肉之间，脾胃不足是导致腰椎间盘突出症的内在因素，外在因素风、寒、湿通过脾胃起作用[3]。李祥雨等[4]认为LDH是长期慢性劳损、饮食起居失节、精神压力过大等因素造成的，应将其归为内伤型腰椎间盘突出症，与肝、脾、肾关系密切，治疗应从虚论治，宜疏肝补肾、调补脾胃、调畅情志等。李大刚等[5]分析了中药治疗LDH的文献，发现中药治疗以活血化瘀、补益药、祛风除湿药为主，药物归经以肝、脾、肾、心为主，占82.31%。有研究基于数据挖掘分析了名老中医运用中药治疗LDH的用药规律，同样发现中药治疗多从肝、脾、肾论治[6-7]。

脏腑辨证论治LDH时，不仅要从肾、肝、脾论治，还要注意从心论治。心主血脉，肢体活动、脏腑功能等均依赖血之濡养，脉厥可导致下肢活动障碍，如《素问·痿论篇》曰：“心气热，则下脉厥而上……胫纵而不任地也。”心还主神明，LDH患者疼痛的发生与焦虑、抑郁、恐惧等各种心理问题存在复杂的关系[8]。

肺的宣发、肃降功能正常有利于腰间盘的稳定性；肺的功能异常可引起腹部气机不畅，进而影响腰椎。白亚平等[9]对LDH患者进行体质分析，发现LDH患者常见偏颇体质为阳虚质、血瘀质和痰湿质，痰湿质与体质指数、吸烟史相关，而痰湿体质、吸烟与肺密切关系。脏腑腹背，气相通应，六腑位于腹部，与腰相对，气街理论指出腹气街将腹与背腰部相连贯。腹针具有补脾肾、益气回阳、调治脏腑的功效，治疗LDH效果显著[10]。综上所述，脏腑辨治LDH，不仅要侧重肾、肝、脾，还需兼顾肺、心、六腑，脏腑调和，气血以流，关节才能疏利。

2 经络辨治

经络辨治腰椎间盘突出症，注重足太阳、足少阳、督脉，需兼顾足厥阴经以达到阴阳平衡。

虽然LDH的脏腑辨证从肾、肝、脾等论治，但针灸治疗LDH的辨证取穴大多数医家并没有以肾经、肝经、脾经的穴位为主。经络辨证与脏腑辨证有所不同，针灸经络辨证采用辨病位的方法，将LDH常分为足太阳型、足少阳型和混合型。针灸治疗LDH的取穴重视局部和远端取穴相结合，经络以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉为主[11]。有时治疗腰椎间盘突出症还需辅以足厥阴经，《类经》指出足厥阴之别与太阴、少阳之脉“同结于腰髁中髎、次髎之间，故为腰痛”。《灵枢·经脉》载足厥阴经“是动则病腰痛不可以俯仰”，《素问·刺腰痛篇》曰：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”，揭示了肝经本经经气或血脉异常可导致腰痛。文献还记载肝经腧穴治疗腰痛效果显著，如《马丹阳天星十二穴治杂病歌》曰：“太冲……亦能疗腰痛，针下有神功”；《玉龙歌》云：“行步艰难疾转加，太冲二穴效堪夸……去病如同用手抓”等。李艳等[12]指出肝经循行阳性反应点与腰椎间盘突出症密切相关，肝经的部分经穴对腰腿痛的治疗效果较好，且已得到临床验证。

足太阳经与足少阳经，以及督脉与足厥阴经，分别维持着脊柱的左右、前后平衡，其中足太阳经经脉、经筋位于背腰部脊柱两侧，胆足少阳之脉向下循行下肢外侧，足少阳之筋结聚散络于躯干、肢体的外侧面。从力学角度来讲，支点位于后正中线上，力臂较长，对脊柱的转侧具有重要的作用，足少阳经经气异常可导致转腰不能，如《灵枢·经脉》所云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”。两侧的足太阳经、足少阳经左右对称、互相协调，维持左右阴阳平衡。一般认为督脉行于脊柱内部，《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折。”督脉拘挛出现背部反弓，督脉循行沿脊柱后正中线，但偏于脊柱后侧。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……抵小腹，夹胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，说明足厥阴之脉循行腹腔后侧、脊柱前侧，将胃、肝、胆维系于脊柱，且向外布胁肋，足厥阴经“是动病腰痛不可以俯仰”。足厥阴经与督脉分别循行于脊柱前后侧，维持脊柱的前后平衡。张洲等[13]提出脊柱稳定性的训练首先为局部中立位的控制，让患者掌握多裂肌和腹横肌的协同收缩，使腰椎保持在中立位上的正常前凸。

脏腑化生的水谷精微营养诸节，需要经脉行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节。《素问·五脏生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”腰椎的功能活动有赖于经脉通利，气血的温煦濡养。“不通则痛”和“不荣则痛”是对LDH气血辨证的高度概括。《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。风寒湿外邪侵袭，导致肌肉、筋膜气血异常，“沫聚”即不通，治疗应在祛风、散寒、除湿的基础上，行气活血以消沫，或刺络放血以逐之。针灸通过改善血液循环、减轻水肿状态、消散局部炎症介质及致痛物质等途径，可促进神经恢复，减轻疼痛[14]。水肿、炎症介质、致痛物质等即“沫聚”病理状态下瘀阻的气血，其消退不仅需要脏腑调和、经脉畅通，还需局部气血流利。

3 五体辨治

五体辨治腰椎间盘突出症，注重筋、肉、骨，还需兼顾皮、脉，利邪外出。

《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”指出了经筋在维持关节稳定和运动方面具有重要作用。张介宾在《类经》中提出“经筋连缀百骸，故维络周身，各有定位”。经筋连缀百骸有其固定的位置或运动范围，位置改变或超出范围就会引起功能异常。在解剖形态、影像学、生物力学等现代医学层面，“筋出槽、骨错缝”理论采用筋骨并重、结构功能并重的整体观念治疗脊柱源性疾病[15]。治疗LDH需筋骨并重，以期达到“筋柔骨正，气血以流”。“筋骨并重”理论与经脉气血理论相结合指导LDH的治疗，是中医整体论治思维的体现。经脉循行贯通四肢、躯干，局部病变导致整条或几条经脉的功能异常，在针灸选穴原则中，远部选穴体现了“经脉所通，主治所及”的治疗规律。因此，治疗筋骨疾病，除了注意“筋柔骨正”，还需注意上下经脉疏通、气血流利。李祥雨等[16]认为LDH的诊治不应仅局限于腰椎局部，而是要恢复整个脊椎的功能。杨瑜等[17]发现颈腰同治温针灸在远期疗效上优于常规颈部穴位温针灸。膝骨关节炎亦与腰椎间盘突出症具有相关性，临床中两者相互影响[18]。形体整体及腰椎局部的骨正是经筋柔顺的基础，在骨正筋柔的基础上，经脉通利、气血流畅，功能活动才能恢复正常。筋柔骨正的最终目的应是保证在运动状态下经络通畅，这与现代医学恢复肌筋膜线的结构和功能是相契合的。筋膜拉伸疗法、肌筋膜释放疗法、结构整合疗法等与传统中医的理念是一致的。

治疗LDH除了筋骨并重以外，还需从五体整体论治，以选择适宜的治疗方法。腰椎间盘突出症可见沉重无力、屈伸不利、感觉减退、怕冷畏寒等症状，这与五体痹症状相似。《素问·痹论篇》记载：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，五体辨证指明了病位所在，可据此选择对应的治疗方法。依据“病有浮沉，刺有浅深”的原则，五体辨证在针刺治疗头面肢体的五体痹病方面具有重要的指导意义。病位在皮、脉，针刺宜浅，若是络脉瘀阻，还可予拔罐、刺络放血、艾灸等以活血化瘀。病位较深，在筋、骨、肉层面，针刺宜深，使针刺至病位。感受风、寒、湿等外邪，易致颈椎病、腰椎间盘突出症等痹病，外邪侵袭人体，如《素问·缪刺论篇》所言“必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤”。外邪始客于皮、脉时，应及时从皮、脉论治，不可病轻药重、病浅针深。

4 “脏腑-经络-五体”整体理念在诊治中的应用

《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。经络将脏腑、肢节联系为一个整体，脏腑、经脉、肢节相互联系，肢节不仅指四肢、关节，还包括脊椎诸节及其旁筋肉等。脏腑病变通过经络，影响肢体及躯体的皮、脉、肉、筋、骨五体系统，反之，五体感受外邪，入络传经，由表及里，进而影响脏腑功能。基于脏腑辨证、经络辨证、五体辨证治疗腰椎间盘突出症均有一定的疗效。临床中治疗腰椎间盘突出症的方法很多，针刺、艾灸、拔罐、刺络放血、中药口服、中药外敷、中频、微波等，可达数十种。治疗方案众多，如何使治疗方法统一起来，使之成为适宜、优化、个体化的治疗方案，是临床中关键。现代医学的“下丘脑-垂体-肾上腺轴”，以及中医学的“肾-天癸-冲任-胞宫轴”等整体理念，为神经内分泌、生殖系统等疾病的诊治提供了思路和方法[19-21]。受此启发，基于传统理论，笔者提出诊治腰椎间盘突出症等痹病时，可基于“脏腑-经络-五体”整体理念，使治疗方法统一到该整体辨证中。

“脏腑-经络-五体”整体理念分为脏腑、经络、五体3个层面。

第一步，判断主要和次要的病变层面，如：轻度腰椎间盘突出、膨出，无明显脏腑症状、体征，则往往考虑经络病或五体病；若患者伴有下肢沿太阳经或少阳经循行部位的麻木、酸胀，则考虑经络病；若无下肢经脉循行病症，腰椎局部的酸痛，则考虑属五体痹病；若患者年老，腰椎间盘突出较重，出现腰痛伴下肢放射性痛麻症状，且处于急性期，既往有糖尿病、冠心病等慢性病史，此时考虑患者为经络病合并有脏腑病，甚至可能会考虑脏腑病、经络病、五体病并存。

第二步，根据主要、次要病变层面，分别选择适宜的辨证方法，如：脏腑病一般会选择脏腑辨证、气血津液辨证、三焦辨证等辨证方法，经络病一般以经络辨证为主，五体病则会参照表里阴阳、病位深浅等进一步判断病位。

第三步，辨证后选择相应的治则、治法，如：采用脏腑辨证，判断是否需补益肝肾、疏肝解郁、温阳养心等，首选中药口服；因长期劳累引起中年患者经脉不通、经络瘀阻，无明显的脏腑病变，病位在经络、五体，以疏通经络、活血化瘀、消肿止痛等为主，可选用针刺、拔罐、刺络放血等外治法；年老、慢性腰腿痛患者急性发作，伴有脏腑功能失调，病位在脏腑、经络、五体层面，可选用中药口服、西药治疗，配合针灸、拔罐等外治法。周悦等[22]研究显示，补腰健肾汤结合浅筋膜微针刀松解治疗腰椎间盘突出症，可降低白细胞介素-1β、白细胞介素-17、肿瘤坏死因子-α等血清促炎性细胞因子的水平，改善腰椎功能，减轻患者疼痛。内服中药、外用微针刀松解，体现了对脏腑、五体病变的针药结合疗法。跌仆、闪挫等外伤引起的腰痛，病位在五体，经筋拘紧、络脉瘀阻，治宜通经活络舒筋，可选择针刺、拔罐、刺络放血等疗法。

综上所述，基于“脏腑-经络-五体”整体理念辨治腰椎间盘突出症，即使患者病情复杂，只要逐层诊治，临床思路清晰，治疗方法协同、统一，也有利于优化个体化的治疗方案。