邓高丕论治岭南妇人慢性盆腔痛经验*

2021-04-17刘晓荣陈思李净郜洁邓高丕

河南中医 2021年3期

刘晓荣，陈思，李净，郜洁，邓高丕

1.广州中医药大学，广东广州 510045；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510045

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指发生在女性盆腔、腹部、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持续6个月以上，常引起功能障碍，需药物或手术治疗的一组疾病［1］。盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔瘀血综合征等妇科疾病所致的慢性盆腔痛占所有CPP的90%［2］。本病起病隐匿，病因复杂，收效不显著，易反复发作，为妇科临床常见疑难病。

邓高丕教授为广东省名中医，广东省第二批名中医师承项目指导老师，广东省南粤优秀教师，从事妇科疑难病治疗30余载，在妇科痛证治疗方面积累了丰富的临床经验，对于女性慢性盆腔痛有独特的认识。目前，医家辨治本病多从实证考虑，认为本病的主要病因病机为湿热瘀阻［3-4］，而岭南地区因“阳燠之气常泄”“阴湿之气常盛”特殊的地理气候［5］，慢性盆腔痛病因病机具有明显的地域特征。邓教授在继承前人经验的基础上，发扬创新，总结出岭南妇人慢性盆腔痛的诊治规律及经验方，认为本病的病因病机以正气不足为本，湿热、瘀血内结为标，属本虚标实之证，临床治疗以扶正祛邪为法，疗效颇佳。笔者有幸跟随导师学习，现将其治疗慢性盆腔痛经验总结如下。

1 中医关于妇人慢性盆腔痛概述

中医古籍并无慢性盆腔痛之名，根据其临床特点，可散见于“热入血室”“带下病”“妇人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病证中。妇女不在行经，妊娠及产后期间发生小腹或少腹疼痛，甚至痛连腰骶者，称为“妇人腹痛”，又或称为“妇人腹中痛”。《金匮要略》将妇人腹痛的论治分为妊娠腹痛、产后腹痛、杂病腹痛三类，女性慢性盆腔痛应属于“杂病腹痛”范畴［6］。《金匮要略·妇人杂病脉证》言：“妇人之病，因虚、积冷、结气”，指出虚、积冷、结气为妇女杂病的三个主要原因。虚者指气血亏少，气虚不能生血摄血，血少不足以营养冲任；积冷即寒冷久积，多因正虚外寒侵袭或阳气虚衰，温煦功能减弱，寒邪凝结不散所致；结气指气机郁结，多与情志相关。因此，自仲景后，后世医家多认为妇科杂病以气血为总纲，将妇人腹痛的主要病因病机概括为气血亏少，冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”；或气血相搏，冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。

2 邓教授对慢性盆腔痛病因病机的认识

2.1 正虚为本“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”“邪之所凑，其气必虚”等就明确提出正气不足是疾病发生的根本原因，六淫外邪只有在人体正气不足的情况下侵袭人体才会导致疾病发生。邓教授总结多年临床经验，提出正气亏虚为慢性盆腔痛反复发作、迁延不愈的主要因素，认为慢性盆腔痛多系流产、产后损伤胞宫脉络，或术后体虚、正气不足，湿热之邪乘虚入侵，气血阻滞、运行失畅，往往致湿热之邪残留，与血相搏结而成瘀，致瘀血停留。湿热、瘀血阻碍气血运行，经络不畅则“不通则痛”，瘀滞日久，机体失于濡养则“不荣则痛”。邓教授认为，本病正气亏虚为本，原因有三：一是本病病程迁延，日久不愈，易耗伤气血；二是患者在治疗过程中因长期应用清热解毒、活血化瘀之品，耗伤人体正气；三是广东地处岭南地区，《岭南卫生方》载：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，阴湿之气常盛。”［7］岭南阳热盛、湿气重的地理环境结合岭南人好食鱼虾生冷的饮食习惯，导致岭南人脾虚体质明显［8］。因此，正气亏虚是本病难治且易反复发作的根本原因。

2.2 湿热、瘀血为标中医古籍中类似慢性盆腔痛的症状和病因病机的记载最早见于《黄帝内经》，《素问·举痛论》云：“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”《诸病源候论》云：“小腹痛者，此由胞络之间，宿有风冷，搏于血气，停结小腹。”皆认为寒邪内侵为本病的发病因素。《女科要旨》记载：“肝邪乗脾，则土受伤而有湿，湿生热，热则流通……如湿热拂郁于内，则腹痛带下。”提出湿热停留为本病发病因素。明代张景岳在《景岳全书·妇人归》中云：“瘀血留滞作癥，唯恐妇人有之。其证则或由经期、或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或怒伤肝，气逆而血留……则流滞日积，而渐以成癥矣。”此论述认为瘀血内停为慢性盆腔痛的病因病机特点。邓教授根据岭南地区全年气温较高，雨水充沛独特的地理气候，结合盆腔位于下焦，易于受湿邪侵袭的特点，提出湿热、瘀血为本病主要病理因素。湿邪黏滞，易阻滞气机，脏腑气机升降失常，血液运行不畅，而致瘀血内结，最后湿、热、瘀血互结，邪气胶结，久则脾虚失运，气血生化无源，冲任受损，致使病邪留恋，缠绵难愈，反复发作。

3 攻补兼施，自拟验方

慢性盆腔痛以慢性、反复下腹部隐痛、腰酸为主要症状，临床表现实证多、虚证少，治疗时必须结合患者体质强弱和病变涉及脏腑，灵活采用扶正以祛邪、祛邪以扶正或扶正与祛邪并用的治法。正所谓“正气存内，邪不可干”，邓教授提出在慢性盆腔痛发作时应扶正祛邪并用，且扶正在本病的治疗中尤为关键。邓教授扶正采用补益脾肺之法，常用药物有黄芪、人参（或党参）、五指毛桃等，黄芪、五指毛桃是常用于补气的药食两用的中药材，黄芪又称北芪，《得配本草》言：“黄芪补气，而气有内外之分。气之卫于脉外者，在内之卫气也；气之行于肌表者，在外之卫气也。肌表之气，补宜黄芪；五内之气，补宜人参。若内气缺乏，用黄芪升提于表，外气日见有余，而内气愈使不足……故内外气虚之治，各有其道。”五指毛桃被称为广东人参，又称南芪，《广东中药志》谓本品：“益气健脾，祛痰平喘，行气化湿，舒筋活络”，为岭南道地药材，气味清香，常被用于煲汤、入药膳。两药性平效佳，补而不燥，滋而不腻，适用于岭南人气阴两虚、虚不受补的体质［9］。现代医学研究表明，黄芪、五指毛桃均具有补中益气，调节机体免疫功能的作用［10］。《金匮要略·水气病脉证》云：“血不利则为水”，湿邪久郁，气机阻滞，久则及血，血行不畅化而为瘀，揭示了水湿与瘀血之间的密切关系［11］，据此，邓教授祛邪多采用清热利湿、化瘀止痛之法，常用药物有重楼［12］、土茯苓［13］、血竭［14］等。《本草求原》云：“七叶一枝花，乃草中之王，或谓其功兼参、茸、三七，为劳伤上药，治瘟疫、消痈肿神效。”《本草纲目》言：“血竭除血痛，为和血之圣药是矣。乳香、没药虽主血病，而兼入气分，此则专入血分者也。”《本草经疏》言血竭：“一切疼痛，血气搅刺，内伤血聚者，诚为此耳。”《本草汇编》曰：“土萆薢甘淡而平，能去脾湿，湿去则营卫从而筋脉柔……此药长于祛湿，不能去热，病久则热衰气耗而湿郁为多故也。”

邓教授在继承前人经验的基础上，结合自己多年用药体会，自拟治疗此病经验方，具体处方如下：重楼15 g，土茯苓15 g，黄芪15 g，当归15 g，苦参10 g，血竭（冲服）3 g。方中重楼与土茯苓相须为君，重楼又名七叶一枝花、蚤休，味苦、微寒，有小毒，归肝经，具有清热解毒、消肿止痛、化瘀止血之功效；土茯苓，味甘、淡，性平，归肝胃经，长于解毒利湿，兼能消肿散结。臣用甘温之黄芪和辛甘温之当归，黄芪为补益脾肺气之要药，具有补气升阳，行滞通痹，托毒排脓，敛疮生肌之功效；当归长于补血活血，散寒止痛，临床常用于治疗血虚血瘀寒凝之腹痛。黄芪、当归两药配伍，一气一血，一阴一阳，使气旺血生，阴生阳长，佐以苦寒之苦参清热燥湿利尿和甘咸平之血竭活血散瘀，消肿止痛，血竭为伤科及其他瘀滞痛证要药，能载诸药入血分，亦为使药。诸药相合，攻补兼施，全方共奏补虚化瘀，清热利湿解毒之效。

4 随症治之，中病即止

邓教授治疗慢性盆腔痛紧扣证候病机，在经验方的基础上随症加减：兼有肝郁者加白芍、甘草，取芍药甘草汤柔肝缓急止痛之意；疼痛明显者加延胡索、川楝子行气疏肝止痛；兼寒凝者加九香虫、水蛭、桂枝、乌药温经通络止痛；湿热较重者加茵陈、牛膝、益母草、薏苡仁清热利湿活血，肝肾亏虚甚者加桑寄生、续断、杜仲、狗脊补益肝肾等。

注意药后反应和调护，提倡中病即止，《温热论·外感温热》云：“湿盛则阳微，法应清凉，然到十分之六七……湿热一去，阳亦衰微也。”正如本方虽有黄芪、当归补益气血、扶助正气，但清热利湿，活血化瘀之品用量也较大，如《本草汇言》曰：“蚤休，凉血去风，解痈毒之药也。但气味苦寒……中病即止，不可多服久服。”故本方服用疗程不宜过长，应“衰其大半而止”。值得注意的是，导师经验方中含有苦参，部分患者服用后会出现头晕、恶心欲吐等不适，若发生不良反应，应撤去此药，亦可收效。

5 膏方固本，预防复发

脾为后天之本，营卫气血生化之源，脾脏强健与否，直接影响到病体的恢复与恶化。《灵枢·刺结真邪》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”指出真气由先天之气和后天之气相结合而成，正气（即真气）恢复有赖于脾肾之气充养。《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……凡内伤生冷，或外受风寒，或嗔怒伤肝，气逆而血留……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，留滞日积，而渐以成癥矣。”慢性盆腔痛反复发作的患者，因病程长，瘀结日久，可酌加软坚散结之品缓消癥积。邓教授常于慢性盆腔痛疼痛缓解后，以补益脾肾兼软坚散结为法，予散结养血膏方口服进一步巩固治疗。具体处方如下：元贞糖50 g，核桃仁50 g，人参片30 g，重楼30 g，皂角刺20 g，薏苡仁30 g，浙贝母20 g，烫水蛭15 g，桃仁20 g，麦芽30 g，陈皮10 g，柴胡20 g，山药30 g，茯苓20 g，熟党参30 g，五指毛桃50 g，酒黄精90 g，狗脊30 g，桑寄生30 g，丹参30 g，路路通20 g，大腹皮20 g，木香15 g，乌药20 g，醋香附20 g，醋莪术20 g，醋三棱20 g，盐牛膝30 g，鸡血藤100 g，板栗壳20 g，海藻20 g，三七20 g，续断片30 g，牡蛎60 g，山岗稔60 g，橘核30 g，荔枝核30 g，千斤拔50 g，炒白扁豆25 g，苍术25 g，白术25 g。服用方法：第1周晨起空腹服用1次，第2周开始早晚各服用1次，每次1汤匙，用适量温开水冲服，若患者出现口干、咽痛等，可予以淡盐水冲服。方中人参、党参、五指毛桃、白术、山药、白扁豆健脾益气；桑寄生、续断、狗脊、黄精、核桃仁补肾填精；柴胡、香附、乌药疏肝行气止痛；千斤拔祛风除湿、舒筋活络；木香、大腹皮行气和胃通腑；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；苍术、陈皮燥湿健脾；三棱、莪术、水蛭破血消癥；丹参、桃仁、牛膝、三七、山岗稔、鸡血藤、路路通活血化瘀止痛；浙贝母、海藻、牡蛎、橘核、荔枝核、板栗壳软坚散结；皂角刺、重楼消肿止痛；元贞糖、麦芽健胃消食。该方具有健脾补肾、益气养血、化瘀止痛、软坚散结之效。本膏方对慢性盆腔痛、盆腔包块等疗效颇佳，并能改善各种盆腔手术后的瘀血状态，预防复发，且膏方加入了大量的蜂蜜、阿胶等甘补之品，口感佳，简便易服，易于接受，可长期服用。

邓教授提出“情志致复”“食复”“劳复”等在慢性盆腔痛复发中起了重要作用，应尽量避免。慢性盆腔痛患者疼痛程度可能与疾病本身的严重程度不一定成比例，心理因素在疼痛的发展中起着重要作用［15］，因此，需要注重患者心理疏导，即防“情志致复”；饮酒、食用辛辣刺激食物会导致疾病复作，应尽量避免，此为防“食复”；嘱患者平素注意锻炼身体，提高抵抗力，避免熬夜或过度劳累，此为防“劳复”。

6 病案举隅

患者，女，51岁，2019年3月27日初诊。主诉：反复下腹隐痛半年余，加重半个月。平素月经规律，既往有急性盆腔炎病史，于2019年1月14日因高热、腹部剧烈疼痛于本院行“腹腔镜下盆腔粘连松解术、肠粘连松解术、右侧输卵管切除术、取环术”。刻下症：下腹部隐痛伴腰酸，带下异味，发热，体温37.8℃，口干，无口苦，易疲倦，无头痛头晕，纳差，眠可，大便稍溏，小便调，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉细数。中医诊断：妇人腹痛，证属湿热瘀阻兼脾气虚，治以清热利湿，解毒化瘀，补气健脾，予邓教授自拟方加减。处方：七叶一枝花15 g，苦参10 g，当归15 g，黄芪15 g，土茯苓15 g，血竭3 g，皂角刺15 g，火炭母20 g，茵陈15 g，砂仁（后下）6 g。7剂，每日1剂，水煎至200 mL，饭后温服。

2019年4月3日二诊：诉服上方后下腹疼痛较前好转，现主要表现为下腹部刺痛感，痛处固定不移，无发热，偶有头晕、恶心欲吐，仍口干，易疲倦，纳眠可，二便调，舌暗红，苔黄腻，脉细数。处方：七叶一枝花15 g，当归15 g，黄芪15 g，土茯苓15 g，血竭3 g，皂角刺15 g，败酱草20 g，土鳖虫10 g，延胡索15 g，川楝子10 g。7剂，每日1剂，水煎至200 mL，饭后温服。

2019年4月10日三诊：诉服上方后腹痛较前明显好转，无头晕、恶心欲吐，偶有腰酸，乏力，口干，无口苦，纳眠可，二便调，舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉细数。治以健脾补肾、益气养血、化瘀止痛、软坚散结。处方：散结养血膏方1料，服用方法同上述。

按：该病例属于典型的脾气虚弱、湿热瘀血内结型慢性盆腔痛。患者初诊时诉反复腹部隐痛半年余，加重半月，且伴腰酸、低热，符合慢性盆腔痛的诊断标准，辨证属湿热血瘀兼脾虚证，予自拟经验方加皂角刺、火炭母、茵陈加强清热利湿解毒之力及砂仁行气和胃化湿。二诊时，患者诉腹痛好转，以刺痛为主，辨证有瘀血，故在前方的基础上加强行气活血止痛之力，自拟经验方加土鳖虫、延胡索、川楝子、败酱草，因患者有头晕、恶心、呕吐等不适，故减去苦参。三诊时，腹痛症状明显好转，偶有腰酸，故予膏方巩固疗效，以补益脾肾，化瘀止痛为法。