类风湿关节炎与牙周炎的相关性

李纪高，徐芳茹

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种表现为慢性多发性关节炎的全身性自身免疫性疾病，失治误治可发展为骨质侵蚀，最终导致关节畸形、功能障碍。治疗RA的西药以传统或新型抗风湿药为主，据病情变化可联合应用糖皮质激素、非甾体抗炎药、植物药。RA作为一种全身性疾病，除关节表现外，病变常可累及血液系统、呼吸系统、心血管系统等。风湿免疫科医师在RA诊疗过程中较多关注的口腔表现有口腔干燥、口腔溃疡，但牙周疾病也同样不可忽视。

牙周炎（periodontitis，PD）是常见的口腔疾病之一，是成年人失牙的最主要原因。牙周支持组织（牙槽骨、牙龈、牙周膜、牙骨质）的慢性感染可造成牙龈红肿出血、牙槽骨吸收，严重者可出现牙齿松动、脱落［1］。除中药治疗外，牙周炎的治疗药物有抗菌药、非甾体抗炎药、含漱类药物和维生素等［2］。类风湿关节炎与牙周炎病变部位与治疗方法虽异，但二者病程进展中都可出现软组织炎症和硬组织破坏。有研究发现，二者在流行病学、病理、治疗等方面均具有相关性。牙周炎患者类风湿关节炎患病率高于无牙周疾病者［3-4］，类风湿关节炎患者较健康人群牙周状况差，更易患牙周炎，且中重度牙周炎较为常见［5-6］。也有研究发现，类风湿关节炎疾病活动度与牙周炎严重程度间的相关性同样具有统计学意义［7］。治疗上，Erciyas等［8］的研究发现，RA合并PD患者在控制风湿病基础上联合非手术牙周治疗后，相关指标和牙周参数均显著降低。类风湿关节炎治疗用药也可间接改善牙周炎症反应与组织破坏［9］。目前，验证、探究RA与PD的相关性已成为热点。现代医学从病因、发病机制等不同角度对此作出了阐释。吸烟是二者的危险因素［10］，感染也可考虑为二者发病的共同原因。特定的牙周炎病原体牙龈卟啉单胞菌分泌的酶可促使宿主和细菌蛋白瓜氨酸化，从而诱导类风湿相关抗体产生［11］。一项动物实验发现，牙龈卟啉单胞菌合并胶原诱导所致的RA较单纯胶原诱导的RA发病时间更短、症状更明显、血液中炎症因子更多，这表明牙龈卟啉单胞菌感染对RA的发生与发展有促进作用［12］。关于类风湿关节炎与牙周炎的相关性，现代医学已进行了较全面的假设与研究，相对来说，中医药在此方面的研究较少，笔者试从中医学角度分析二者的相关性。

1 起病皆因外内合邪

类风湿关节炎属中医学“痹症”范畴，是病邪痹阻经络，影响气血运行所致筋骨关节等处疼痛，甚则肿大、变形的一类疾病。中医无牙周炎病名，根据临床表现，可将其归属为“牙宣”“齿衄”“牙动”等中医疾病范畴［13］。类风湿关节炎与牙周炎虽属不同中医疾病范畴，然中医理论中发病有“外内合邪”之理，二者均起于内之机体功能失调，加之外邪侵袭。

《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”之说，乃述风、寒、湿等外邪阻滞经脉气血，为痹症之因。南宋严用和在《济生方》中曾云：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”林佩琴《类证治裁·痹症论治》也有述：“诸痹，风寒湿三气杂合……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”可见外邪侵袭，体虚之人腠理空虚，卫外不固，邪气趁虚而入，痹阻肢体骨节筋脉，致经络不通，气血周流不畅，是痹症发病的主要机理。《圣济总录》记载：“若其经虚，风热所袭，传流齿牙，攻注龈肉，则致肿痒，甚者与龈间津液相搏，化为浓汁或血，宣而不已”，“手阳明支脉，入于齿……若经脉虚，风邪乘之，血气损少，不能荣润，故令动摇也。”脏腑功能失调，正虚气血不足，风邪乘虚客于齿间、攻于龈肉，则见牙龈红肿出血；齿龈不得荣润，可见齿龈宣露、牙齿动摇。

类风湿关节炎与牙周炎均起病于外内合邪，故可从感受外邪与脏腑功能失调两方面分析二者相关性。

2 外可责之湿与热

虽“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，然吴鞠通提出：痹症“因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少”［14］。中医学素有“天人合一”的整体观，人与自然环境相统一，随着环境与人们生活习惯的改变，六淫的致病作用也发生了一定程度的改变。近年来，关于类风湿关节炎中医证候、证素的研究发现，在类风湿关节炎常见临床证候中，湿热痹阻证发生频次较其他证型高；在病性证素分布中，湿、热病性发生频次也较高［15-16］。可见，热邪在类风湿关节炎发病过程中作用更加明显。《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开”，笔者认为，由于全球气候变暖，人体功能随环境变化，腠理较前疏松，更易感受外邪。其次，当代人较多食用肥甘厚味，过于滋腻的饮食易酿生湿热，进而影响脾胃正常的生理功能，脾胃为气血化生之源，脾胃受损则正气不足，正气不足则无力抗邪。

湿热不单在类风湿关节炎发病过程中起重要作用，对于牙周炎急性发作也至关重要。饮食不节或过食肥甘，酿湿生热，循阳明经上入齿中，熏灼齿龈，以致牙龈红热肿痛、或齿龈衄血，久之因失于气血荣养而动摇脱落。《明医杂着·牙床肿痛》云：“肠胃伤于美酒浓味膏粱甘滑之物，以致湿热上攻，则牙床不清，而为肿为痛，或出血，或生虫，由是齿不得安而动摇、黑烂、脱落也。治宜泻阳明之湿热，则牙床清宁，而齿自安固矣”。

六淫不但指风、寒、暑、湿、燥、火这六种气候因素，还包括生物、物理、化学等致病因素［17］。类风湿关节炎与牙周炎相同的病原体作为特殊的六淫形式，侵袭人体后作用于免疫系统，从而引起一系列自身免疫反应的过程，也可视为外内合邪的发病过程。

3 内可责于肾、脾、肝

湿热病邪与相同的病原微生物感染是类风湿关节炎与牙周炎的共同病因，若将这些始动因素诱导免疫应答、产生一系列病理反应的过程看作是内外合邪的过程，肾精不足，脾胃虚弱，胃有蕴热，肝失条达等引起的类似于免疫缺陷的脏腑功能失调，在发病过程中起着更为重要的作用。

肾主骨生髓，齿为骨之余，动齿伤骨首可责之于肾。肾藏精，精生髓，髓充骨，骨髓提供的营养，对骨骼的生长发育起着重要作用，对牙齿的生长脱落也极为重要。《金匮要略·中风历节病脉证》曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”精血同源，肾精不足，血不充脉，故而脉弱。肾精亏虚，元气化生不足，邪气更易入里阻碍气血，加之肾精衰少，骨本失养，不荣则痛，故疼痛剧烈。可见肾精亏虚可为类风湿关节炎关键内因。《素问·上古天真论》在阐述人之生长规律时提到：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，则齿发去。”随着年龄增长，肾精逐渐衰少，失于对牙齿的滋养，久之骨质脆弱，易残缺脱落。若肾阴亏虚，虚火上炎，热灼龈肉，则肿痛衄血。由此可知，充足的肾精对牙周炎的预防、治疗也极为重要。还有研究发现，类风湿关节炎和牙周炎与骨质疏松均具有相关性［18-19］。笔者认为，二者都是慢性疾病，久病及肾，肾虚髓亏，骨则更为脆弱，故两病发展到一定程度均可见骨质破坏。鉴于充足的肾精在维持骨与齿健康中的重要地位，临床治疗类风湿关节炎与牙周炎可配伍补肾类中药。在RA常规西药治疗基础上联合益肾通痹类药物，可见患者炎症指标、关节症状、类风湿因子水平等都有所改善，且较单纯西药治疗改善更明显［20-21］。赵翔宇［22］发现，用自拟补肾类方剂联合甲硝唑治疗牙周炎较单纯甲硝唑治疗临床效果更好，更能提高患者生活质量。杨卫等［23］通过动物实验也发现，淫羊藿苷可减少牙周炎引起的牙槽骨吸收。

《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃功能正常与否和类风湿关节炎与牙周炎的发病息息相关。胃主收纳，脾主运化，二者共同化生水谷精微，再由脾气传输至其他脏腑化生精气血津液。防御外邪、调控腠理之卫气便来源于水谷之气。脾胃虚弱，营卫不足，腠理空疏，故邪气可乘虚内袭，正虚与邪实相合，为类风湿关节炎与牙周炎的发病提供了充分的条件。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾胃亏虚，气血化生无源，四肢百骸与皮毛筋肉失去了气血的濡养，不荣则痛，则成痹症。《类证治裁·痹证论治》也曾述：“久痹不愈，必有湿痰败血，瘀滞经络。”脾虚则气不行水，水液运行不畅，聚而成痰，痰阻气滞，继而生瘀，痰瘀阻络，则久病不愈。故可知脾胃功能失调，不仅使痹生，还使痹难愈。牙周炎的临床症状也可起因于脾胃生理功能紊乱。《疡医大全·牙齿门主论》述：“齿虽属肾，而生于牙床，上下床属阳明大肠与胃，犹木生于土也。”脾胃虚，气血亏，牙龈失于滋养，齿根不坚，便易动摇。足阳明胃经入于齿中，龈为胃之络，若脾胃蕴热，热邪循经上扰，血壅热郁，则齿龈肿痛，灼伤血络，则见齿龈出血。如上所述，脾胃功能在类风湿关节炎与牙周炎发病中意义重大，众医家在治疗类风湿关节炎与牙周炎时需注意脾胃功能的调理。周全教授在多年的临床实践中发现，益气健脾之归脾汤在治疗气血亏虚型类风湿关节炎中效果显著，治疗其他证型的RA也可根据病情加减使用归脾汤［24］。彭江云教授在治疗类风湿关节炎的过程中发现，调理脾胃既可祛湿邪，又可强正气，提出可考虑将顾护脾胃贯穿于RA治疗始终［25］。廖培希等［26］在临床对照实验中发现，在牙周炎常规治疗基础上，配合清胃泻火类方药治疗的患者牙周改善情况较单纯西药好，且疾病复发率较单纯西药组低。巫遂燕等［27］实验证明，应用补益脾胃类中药可扶正固本，改善病情，提高治疗牙周炎的有效率。

肝脏阴血充足、气机调畅对于类风湿关节炎的预防与治疗有重要意义。肝肾同源，肾精肝血相互资生，一荣俱荣，一损俱损。肾在体合骨，肝在体合筋，肝肾阴虚，筋骨不得荣养则发为痹，所以临床常见肝肾同补法治疗类风湿关节炎［28-30］。痰瘀痹阻型类风湿关节炎临床也较常见［15-16］，名老中医周乃玉认为，类风湿关节炎久痹不愈，易使人心情抑郁，导致肝气郁结［31］。肝主疏泄，疏通全身气机，气行则津行，若气机郁滞，可生血瘀、痰浊之变，痰瘀痹阻筋骨肌肉，进一步加重RA病情。故治疗RA时配合疏肝理气之品也尤为重要。牙周炎发病也责之于肾，其一为乙癸同源，精充则齿固；其二为木郁化火犯胃，可循经上炎熏灼齿龈。故临床治疗牙周炎时，视临床表现也可配伍滋肝阴养肝血，或理肝气泻肝火之品。

4 小结

现代医学发现，类风湿关节炎与牙周炎流行病学方面具有相关性，已从相似的病因、组织破坏机制、免疫遗传因素和共同的风险因素角度分析了两病间的关联［32］。中医学对二者相关性的探讨虽还较少，但考虑到中医学的整体观念，二者的相关性便不难理解。人体是一个整体，疾病是人体的局部反映，临床诊治疾病时不但要考虑疾病，还要关注生病的机体［33］，重视患者所处的内外环境。笔者从外内合邪致病的重要机理入手，从人体感受外邪和脏腑功能失调两个角度分析RA与PD的关联。六淫中湿、热与病原微生物是两病共同的外因，肝肾不足，脾胃亏虚，胃有蕴热，肝失疏泄为二者共同内在因素。当不同个体存在同一个内外环境时，产生疾病的具体表现虽异，但均能反映深层次机体状态。方随法出，法随证立，证同则治法必有交叉，这也可理解为什么RA与PD合病患者在接受一种治疗方法时，两病症状皆可见好转。

综上，类风湿关节炎与牙周炎相关性单纯从发病学角度分析较为局限，只是单纯理论探究，可考虑开展中医临床试验，进一步验证、探讨RA与PD病因、病机的相关性。