谈半夏泻心汤之演化方半芥泻心汤*

李宇航

1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.北京中医药大学仲景医学研究所，北京 100029

半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》，方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。根据中医组方原理分析本方，七味药物主要分为三组：一是半夏、干姜辛开而温，以散脾气之寒；二是黄芩、黄连苦泄而寒，以降胃气之热；三是人参、甘草、大枣甘温调补，调补中气，以复中焦升降功能。此即“辛开、苦降、甘补”之法，是中医临床调和脾胃阴阳，治疗“寒热错杂”证的代表方剂［1］。故刘渡舟《新编伤寒论类方》［2］说：“本方为治疗脾胃疾病开辟了一条有效的途径。在临床上，对单纯的脾胃热证或寒证较易医治，而对于脾胃运化失常所产生的寒热交杂、升降乖戾之证，若不明和解脾胃阴阳之法，则往往令人束手无策”。

1 半夏泻心汤配伍比例及用药剂量

《伤寒论》载半夏泻心汤原方用剂量及配伍比例为：半夏半升，黄芩三两，干姜三两，人参三两，黄连一两，大枣十二枚，炙甘草三两。本经方科研团队曾开展过《伤寒论》方用药剂量古今折算标准专项研究［3］，在对本方各药物品种产地考证的基础上，对非度量衡单位的药物半夏与大枣进行实测，并将七味药物原方剂量统一折算为国际通用单位，即半夏61.285 g，黄芩45 g，干姜45 g，人参45 g，炙甘草45 g，黄连15 g，大枣36.85 g。进而参考现代临床用药剂量，等比缩小5倍，使之接近当今《中华人民共和国药典》（以下简称《药典》）所规定的药量，得出半夏泻心汤现代临床用药剂量与参考比例，即半夏12 g，黄芩9 g，干姜9 g，人参9 g，黄连3 g，大枣7 g，炙甘草9 g。笔者临床师从刘渡舟教授，曾在20年前总结过刘老临床运用半夏泻心汤常用药量如下：半夏12～24 g，干姜6～10 g，黄芩3～6 g，黄连6～10 g，党参（原方人参临床常用党参代替）10～16 g，炙甘草6～10 g，大枣7～12枚。可见，半夏泻心汤以半夏为君故而得名，根据原方配伍比例，半夏也是本方中用量最大药物。无论是名家经验，还古今剂量折算，半夏的剂量均超过当今《药典》用量3～9 g［4］。

2 半夏泻心汤临床应用常会遇到的两个问题

2.1 半夏的毒性问题《伤寒论》313条论半夏散及汤，方后注曰：“半夏有毒，不当散服。”［5］陶弘景所辑《名医别录》云：半夏“有毒”并载其用药减毒之法“用之汤洗，令滑尽。”［6］其《本草经集注》曰：“方中有半夏，必须生姜者，亦以制其毒故也。”［7］现代药理研究表明，半夏具有多种药理学活性，主要包括止呕、抗消化性溃疡、镇咳平喘、抗动脉粥样硬化与降压、抗癫痫、抗衰老、抗肿瘤和抗病毒性肺炎等。但是，近年来半夏在临床应用中也出现了部分不良反应。因此提出半夏作为有毒中药，临床用量不可过大过猛，不同的炮制方法均可减轻其毒性，临床以应用制半夏为主［8］。国内、外有关半夏的毒性研究，涉及到其对肝脏、胃肠、心脏、肾脏等常见器官毒性和神经、生殖毒性等［9］。《药典》载：半夏为天南星科植物半夏Pinellia ternata（Thunb.）Breit.的干燥块茎。主要功效为燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。性味辛、温，有毒，不宜与川乌、制川乌、草乌、制草乌、附子同用；生品内服宜慎。规定半夏及其炮制品内服使用量为3～9 g［4］。因此，半夏在临床要注意合理使用，大剂量使用要避免急性中毒，长期反复服用应避免慢性中毒。

2.2 半夏泻心汤证临床常伴有肝气不舒半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞证的主方，其证候（病机）特点为：胃热脾寒，升降紊乱，痰湿阻滞，气机痞塞。归属于“寒热错杂痞”中的“痰气痞”。分析痞证形成的原因，多与误治损伤脾胃有关。正如《伤寒论》第151条曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”但结合现代临床，其痞证的成因并非一途。除了脾胃损伤以外，常会伴有肝脾不和、肝胃不和等。深入探讨其上游病机，往往会与“木郁克土”有关。故《伤寒挈要》说：“痞、亦可见于饮食所伤，或肝胃不和等，其原因很多，非皆来自误下，误被条文所限。”［10］因此，临床所见半夏泻心汤证，经常伴有肝气不舒的问题，如何选择最适合的疏肝中药配伍，既能疏肝气，又能与全方涤痰化浊之功效相契合？白芥子便是能够满足上述条件的理想配伍药物之一。经临床实践应用，效果满意。特阐释其配伍理论依据如下。

3 半夏与白芥子配伍增效的理论依据

3.1 白芥子之化痰功效与半夏相得益彰白芥子，辛温，为豁痰散结之要药。明代李时珍《本草纲目》载：“盖白芥子白色主痰，下气宽中。”“有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿辟恶之功。”［11］清代陈士铎对白芥子功效的认识更加深刻，其所著《本草新编》谓：“白芥子，味辛，气温，无毒。入肝、脾、肺、胃、心与胞络之经。能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰，辟鬼祟之气，消癖化疟，降息定喘，利窍明目，逐瘀止疼，俱能奏效。能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收功。”并感叹道：“近人不知用白芥以化痰，而频用半夏、南星以耗气，所不解也。”同时，进一步阐述白芥子的功效特点曰：“白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰无不消去，实胜于半夏、南星。半夏性燥而烁阴，南星味重而损胃。独白芥子消化痰涎，又不耗损肺、胃、肝、心之气，入于气分而实宜，即用于血分而亦当者也［12］。”结合朱震亨《丹溪心法》“痰在胁下，非白芥子不能达”的论述［13］，故后人总结出“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子不能达”的临床谚语。可见，白芥子与半夏在辛温开结、消痰化浊等功效方面具有颇多相似之处，为两药配伍增效，奠定了良好的基础。

3.2 白芥子兼有疏肝解郁之功效白芥子不仅擅长豁痰，还能疏肝解郁。陈士铎善用白芥子治疗各种杂病，其所著《辨证录》载有解郁开结汤，该方由白芍、当归、白芥子、茯神、白术、甘草、薄荷、陈皮、牡丹皮、神曲、生酸枣仁、玄参组成。并自注曰：“此即逍遥散之变方。”［14］方中用白芥子取代柴胡，并发挥“解郁散结”之功效。刘渡舟教授治疗水气兼挟肝气上逆之证，用苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤。即取白芥子“疏肝下气”之功效［15］。近年来有临床报道，应用苓桂芥甘汤治疗胃食管反流病证属肝郁水逆者，取得了较好的疗效。该方同样是苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气［16］。分析白芥子为什么又能疏肝利气？《本草新编》载：“白芥子，味辛，气温，无毒。入肝、脾、肺、胃、心与胞络之经［12］。”可见，白芥子性味、归经，即味辛、入肝是其具有疏肝散郁功效的物质基础。正如《素问·藏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之”。

3.3 基于“方－证要素对应”的半芥泻心汤临床应用配伍比例本团队20多年来一直从事经方配伍规律研究，2009年提出了“方－证要素对应”的中医组方规律分析方法［17］。“方－证要素对应”既是分析方剂结构、组方原理的一种方法，也是临证组方的一种原则，它强调方剂要素（方剂配伍单元）与证候要素（病机单元）的对应关系［18］。这种分析方法的特点是：能够使“方剂要素”与“证候要素”一一对应，从而使配伍组方药物的靶向更加明确。半芥泻心汤即半夏泻心汤加白芥子而成，为半夏泻心汤之演化方。方中半夏、白芥子、干姜三药相配辛开而温以散脾寒，且半夏与白芥子相配涤痰化浊、开结降逆，兼以疏肝解郁；黄芩与黄连相配苦泄而寒，以降胃气之热。两组药物相配辛开苦降调畅气机，以解寒热错杂之证，更有党参、甘草、大枣调补中焦，以复脾胃升降之职。

根据“方－证要素对应”组方原则分析本方：方剂要素半夏、白芥子、干姜与证候要素“脾寒”相对应；方剂要素黄芩、黄连与证候要素“胃热”相对应；方剂要素人参、甘草、大枣与证候要素“中虚”相对应。其中，方剂要素半夏、白芥子与证候要素“痰阻”相对应；方剂要素白芥子又与证候要素“肝郁”相对应。因此，临床应用半芥泻心汤，可根据病机（证候要素）比例的不同，来调整用药（方剂要素）的比例，主要体现在以下3个方面：①半夏与白芥子的配伍比例：取决于证候要素痰阻与肝郁的比例，痰湿重时半夏比例大于白芥子；肝郁重痰湿轻时，白芥子比例大于半夏；痰湿与肝郁并重时，应以涤痰为先。②寒热药物比例：取决于寒热错杂痞胃热与脾寒的程度，胃热大于脾寒时，黄芩、黄连比例大于半夏、白芥子、干姜；脾寒大于胃热时，则半夏、白芥子、干姜比例大于黄芩、黄连。③祛邪与扶正的比例：取决于痰湿与中虚的比例。一般而言，痰湿盛者，以辛开苦降、涤痰化浊为主；中焦脾胃虚弱甚者，可酌情增加人参、甘草、大枣之用量；痰湿与中虚皆重时，以涤痰化浊为先。基于以上认识，推荐半芥泻心汤临床常用参考剂量如下：法半夏3～9 g，白芥子3～9 g，干姜3～9 g，黄芩3～9 g，黄连3～9 g，党参6～12 g，炙甘草3～9 g，大枣6～12 g。

4 半芥泻心汤临床验案3则

案例1 再生障碍性贫血

患者，女，17岁，2019年9月18日就诊。患者于2018年9月出现高热，皮肤瘀点，当地医院确诊为再生障碍性贫血，转至某医院住院治疗，予利可君、安特尔支持治疗及成分输血治疗。2019年初，开始在某三甲医院中西医结合血液科就诊，服用环孢素A、安特尔，联合中成药河车大造丸及滋阴养血、补气补阳中药汤剂连续服用，各项检查指标未见显著改观。至2019年5月28日，白细胞（white blood cell，WBC）1.81×109·L－1，红细胞（red blood cell，RBC）3.39×1012·L－1，血小板（platelet，PLT）8×109·L－1。于2019年6月开始输注血小板，每次10 d，2019年7月开始输注血红蛋白，每次2～3周，仍难以维持。WBC 1.94×109·L－1（化验单标注医学检验危急值），RBC 2.07×1012·L－1，血红蛋白68 g·L－1，PLT 15×109·L－1（化验单标注医学检验危急值）。末次输血日期为2019年9月13日。主诉：心下痞1个月。胃脘部胀闷不舒，食后即吐，口苦，牙龈出血，嘴角生疮，心情烦躁不安，大便尚成形，舌淡暗尖红，苔白厚而腻，有齿痕，脉细滑。证属中焦寒热错杂、气机升降乖戾、气血生化无源之证，拟以辛开苦降，平肝解毒之法，与半夏泻心汤加味。处理：①嘱咐患者停用一切中医滋补类汤药及成药。②处方：法半夏8 g，黄连6 g，黄芩8 g，干姜6 g，党参9 g，大枣12 g，炙甘草6 g，生牡蛎（先煎）20 g，蒲公英15 g。7剂，水煎服，去滓再煎，禁忌如桂枝汤方后注。2019年9月25日复诊，药后心下痞减轻，呕吐次数减少，乏力改善，血象改善：WBC 1.91×109·L－1（化验单标注医学检验危急值），RBC 2.07×1012·L－1，血红蛋白106 g·L－1，PLT 28×109·L－1（脱离医学检验危急值），以致平素每周输血，本周允许不输。刻下症：心下痞，口苦，少饮。舌淡暗尖红，苔白腻，有齿痕，脉细滑。处方：法半夏8 g，黄连6 g，黄芩8 g，干姜6 g，党参9 g，大枣12 g，炙甘草6 g，生牡蛎（先煎）30 g，蒲公英15 g，砂仁（后下）3 g，豆蔻8 g。7剂，水煎服，去滓再煎。另以陈皮50 g，每次适量，代茶饮。上方依法加减治疗，先后服用20余剂。2019年11月20日复诊，药后食欲明显好转，牙龈出血停止，饮水量较前增加。刻下症：牙龈肿，足底痛，腰背酸痛。舌淡尖微红，苔薄白略腻，有齿痕，脉弦。处方：法半夏3 g，炒白芥子9 g，黄连6 g，黄芩6 g，干姜6 g，党参15 g，大枣12 g，炙甘草6 g，蒲公英10 g，丹参20 g，半枝莲10 g。7剂，水煎服，去滓再煎。2019年11月27日复诊，药后口唇干燥好转，偶有喷嚏，流涕，不恶寒。舌淡尖微红，苔薄白略腻，有齿痕，脉细数。血象改善：WBC 3.57×109·L－1，RBC 3.78×1012·L－1（脱离医学检验危急值，进入正常值范围），血红蛋白138.00 g·L－1，PLT 97×109·L－1（脱离医学检验危急值，接近正常值）。处方：法半夏3 g，炒白芥子9 g，黄连6 g，黄芩6 g，干姜6 g，党参15 g，大枣15 g，炙甘草6 g，蒲公英10 g，丹参25 g，半枝莲10 g，生黄芪10 g。水煎服，去滓再煎。14剂而安，上述血象指标全部进入正常值范围。

按语：患者前来就诊时，心下痞塞，食入则吐，舌苔白腻乃中焦痰湿阻滞所致，故当务之急是停用甘温补益及甘润养血之品，其理如《伤寒论》第17条所言：“若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。”方用半夏泻心汤辛开苦降，涤痰化浊，以恢复中焦脾胃升降之职。方中加生牡蛎平肝和胃，法出《温病条辨》加减人参泻心汤之方剂要素；以蒲公英清热解毒，系《医宗金鉴》五味消毒饮之方剂要素。中焦脾胃功能的恢复，是气血生化的前提，故二诊在前方的基础上加入砂仁、豆蔻进一步化湿醒脾，以恢复脾胃升降之职。并配陈皮代茶饮，以理气健脾，燥湿化痰。后方加入半枝莲辅助蒲公英清热解毒；痰湿得散，脾胃功能恢复，则逐渐加入黄芪、丹参等益气生血活血之品，与半夏泻心汤甘补组（甘草、党参、大枣）共奏气血生化之功。半夏泻心汤中法半夏8 g使用近30剂后，半夏改为3 g加入白芥子9 g，即为半芥泻心汤继续服用。如此配伍有两层含义：一是半夏虽然减量，但得白芥子相助，使其涤痰化浊、开结降逆之药力不减，发挥配伍增效减毒之功。二是借白芥子疏肝解郁的功能，标本兼治。

案例2 心下痞伴梅核气

患者，女，63岁，2019年11月11日就诊。心下痞塞伴咽喉梗阻1周。胃脘部胀闷不舒伴有咽喉梗阻，感觉咽喉或食道或胃中有物阻塞，甚至不能饮食。心烦焦虑，身形消瘦，体重下降，担心自己得了肿瘤。伴有胸闷太息，倦怠乏力，尿赤，大便偏干。舌暗舌尖红有齿痕，苔黄白而腻，脉弦而滑。证属胃热脾寒，肝气横逆，运化失司，痰湿阻滞。拟以辛开苦降，甘补中焦，涤痰化浊，平肝疏肝。与半芥泻心汤加减：法半夏8 g，白芥子6 g，黄芩6 g，黄连6 g，党参9 g，炙甘草6 g，大枣12 g，蒲公英15 g，生牡蛎（先煎）30 g，川楝子6 g，木蝴蝶10 g。7剂，水煎服，去滓再煎。仅服1剂，顿觉症状明显缓解，感觉近来都没有这么舒畅过。继服6剂后心下痞及梅核气症状消失，经胃镜检查证实，上消化道未见肿瘤。

按语：梅核气，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、时发时止为主要表现。临床以咽喉中有异常感觉，但不影响进食为特征。本案梅核气与心下痞同时出现，并出现不能饮食，属于痰气交阻之重症。病机为胃热脾寒，肝气横逆，运化失司，痰湿阻滞。故以法半夏、白芥子温脾散寒，兼以疏肝；黄芩、黄连清胃降逆，共奏辛开苦降、调畅气机之功。以生牡蛎、川楝子、木蝴蝶平肝疏肝。党参、炙甘草、大枣甘补中焦。法半夏、白芥子涤痰化浊。黄芩、黄连、蒲公英清热解毒燥湿。本案病机寒热错杂，偏重胃热，故去干姜。加白芥子意义有二：一配伍半夏涤痰化浊、开结降逆；二配伍牡蛎、川楝子、木蝴蝶平肝疏肝。

案例3 失眠

患者，男，36岁，2020年7月20日就诊。主诉：失眠2周。自述最近睡眠质量很差，入夜难眠，白天困倦，太息乏力，面部油腻，大便不成形且黏腻不爽，健忘脱发，白发增多。舌暗，有齿痕，苔白腻，脉弦。证属肝气不舒，痰湿中阻。拟以辛开苦降，涤痰化浊，解郁安神。半夏泻心汤加味：半夏6 g，白芥子6 g，干姜6 g，黄芩6 g，黄连8 g，党参9 g，大枣9 g，生甘草3 g，茯神30 g，生牡蛎（先煎）30 g。7剂，水煎服，去滓再煎，忌生冷油腻、海鲜、牛羊肉。2020年8月8日复诊。前方服用7剂后，自行续服7剂。现睡眠转安，余症缓解。大便黏腻改善，但时不成形。前方加苍术15 g。7剂而安。

按语：失眠中医称之“不寐”。常见的证型有心火偏亢的朱砂安神丸证、肝郁化火的龙胆泻肝汤证、痰热内扰的温胆汤证、阴虚火旺的黄连阿胶汤证、心脾两虚的归脾汤证、血虚内热的酸枣仁汤证等。而本案病机重点在于肝郁脾虚，痰湿内蕴，寒热错杂。方用半芥泻心汤，白芥子与半夏相配以增涤痰化浊之力，与牡蛎相配平肝疏肝，与干姜相配温散脾寒；方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿；茯神与党参、甘草、大枣相配安神健脾和中。此即辛开苦降甘补之法，涤痰化浊兼以调肝安神。痰湿得祛，肝脾调达，则阴阳自和而夜卧得宁。

5 小结

半夏泻心汤是临床常用方，千百年来以其卓越的疗效而著称。临床应用本方时，对有关半夏毒性的记载与报道不可置若罔闻，一定要遵循中医“辨证论治”的原则合理使用，特别是长期服用或大剂量服用本方时均应注意。本文讨论半夏泻心汤之演化方半芥泻心汤的临床应用，有三点体会：①半夏泻心汤以半夏命名，并以半夏为君，表明半夏在本方中发挥重要作用，没有任何一味其他中药可以完全取代半夏［19］。②一般情况下，半夏用量遵从《药典》剂量，以3～9 g为宜。特殊情况，不必拘泥，当以《素问·六元正纪大论》“有故无殒，亦无殒也”为宗旨，谨守病机，精准施治。③半芥泻心汤系半夏泻心汤加白芥子而成。如此配伍，在一定程度上可以弥补半夏因剂量受限而导致豁痰开结之力不足的缺憾，并能增加本方疏肝气之功效。希望能够通过临床实践，在中医理论指导下，优化方剂配伍，实现其临床应用增效减毒的目的。