中医腹诊的临床运用*

2021-04-17郑蒙俞晓飞

河南中医 2021年1期

郑蒙，俞晓飞

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

腹诊是医者运用望、闻、问、切等方法诊察患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种诊断方法［1］。清代俞根初在《重订通俗伤寒论·按胸腹》中明确指出腹诊的重要性，谓“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知脏腑如何，则莫如按胸腹，名曰腹诊”，并提出将腹诊作为“中医诊断之第四要诀”。日本古方泰斗吉益东洞在临床诊治过程中重视腹诊优于脉诊，《腹证奇览》曰：“腹者，生之本，故百病根于此焉，是以诊病必候其腹”“先证不先脉，先腹不先证也”“腹证不详，不可处方”。然而，由于封建礼教的束缚和限制，医者以手直接触摸腹部，尤其对女性，似有失礼之弊，致使腹诊不能提倡和实施，因而逐渐萎废［2］。鉴于此，笔者将中医腹诊相关内容及现代临床医家使用腹诊诊疗的经验做一梳理，以期腹诊能更好地服务于临床。

1 中医腹诊发展源流

1.1 中医腹诊的起源中医腹诊源远流长，早在春秋战国时期已有运用［3］。此期的《五十二病方》记载有“腹痛”“妇人少腹肿”等病证；《山海经》有“心腹疾”“瘕疾”等病名；神医扁鹊以“循其两股，以止于阴，当尚温也”方法判断虢太子假死；东汉华佗擅长外科，《三国志·魏书·方技传》中有其腹部手术的记载：“病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，便饮其麻沸散，须臾便如醉死，无所知。因破取。病苦在肠中，便断肠湔洗，缝腹膏摩。”这足以说明腹诊在当时已有广泛应用，并为《黄帝内经》《难经》形成较为系统的腹诊理论奠定了基础。

1.2 《黄帝内经》《难经》形成了系统的腹诊理论《黄帝内经》包括《素问》《灵枢》两部分。《灵枢·外揣》谓：“五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外。”说明内脏病变与外在表现关系密切，确立了司外揣内、司内揣外的诊断原则，而腹诊正是通过腹部诊察所得腹证（外）推断内在脏腑的病变（内），从而达到“视其外应，以知内脏，则知病变”的目的。《素问·脉要精微论》阐述了腹诊的分部，鸠尾至脐为一尺，其两旁为季胁部。脐上即心下至脐之域，候腹。脐下即气海丹田之地，候肾。鸠尾上至天突下为上附上，其左候心、膻中，右候肺、胸中。鸠尾下至脐上为中附上，其左候肝、膈，右候脾、胃。《黄帝内经》还综合运用望、闻、问、切进行腹诊以鉴别不同疾病，判断疾病病位、病因、病性，内容散在《灵枢·水胀》《素问·举痛论》《素问·咳论》等篇。腹诊还可用来指导临床治疗，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛……取之三里也”。

《难经》主要详细记载了腹诊的五脏分区及诊动气两方面内容。如《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……脐左有动气……假令得心脉……脐上有动气……假令得脾脉……当脐有动气……假令得肺脉……脐右有动气……假令得肾脉……脐下有动气。”《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下……心之积，名曰伏梁，起脐上……脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘……肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯……肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下……”《难经》将腹诊分区与五脏一一对应，即左胁下（或脐左）候肝、右胁下候肺、脐上候心、胃脘（或脐中）候脾、脐下（或少腹）候肾，并将腹诊应用于肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚等疾病的诊断中。可见，《黄帝内经》和《难经》形成了较系统的腹诊理论，为腹诊的发展奠定了基础。

1.3 《伤寒杂病论》开创了腹证辨证论治的先河《伤寒论》中398条原文涉及腹诊者有144条，《金匮要略》全书24篇涉及腹诊内容者10篇，不难看出张仲景对腹诊法的重视，且擅长应用腹诊。张仲景在《黄帝内经》《难经》腹诊理论的基础上，创造性地将腹证与方药结合，以腹诊诊病，据腹证指导遣方用药，为后世开创了腹证辨证施治的先河［4］。如《伤寒论》中“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”等；《金匮要略》中“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”“腹满，按之不痛为虚，痛者为实”等条文。

1.4 汉方医腹诊的发展16世纪，中医学不断传入日本，并逐渐形成了以中医学为基础的汉方医学，汉方医腹诊亦得到充足发展［5］。最初，汉方医腹诊只被针灸师使用，并作为一种秘术而不外传。江户时代古方派兴盛之后，汉方医腹诊逐渐发展并指导临床处方用药，并逐渐形成了许多流派，如“伤寒派”“难经派”“折中派”，其中以“伤寒派”“难经派”为主流。“难经派”腹诊基本理论与手法多源自《难经》，临床尤其重视诊动气，通过“观病人之腹、切肾间动气之所在”而“识死生吉凶”（《意仲立奥》），如脐左有动气候肝病、脐下有动气候肾之盛衰、脐上中脘有动气候脾胃强弱。其代表作是多纪元坚的《诊病奇侅》。“伤寒派”腹诊主要据《伤寒论》《金匮要略》为理论指导，学术特点是将腹诊所得证候与仲景原文对比，决定选方用药［6］。若临床腹诊所得腹证与条文中一致，则用原方治疗，如胸胁苦满用小柴胡汤、少腹急结用桃核承气汤、按之心下满痛者用大柴胡汤等。“伤寒派”腹诊在继承《伤寒杂病论》腹证辨证基础上，又创造性发展了新的腹证如正中芯、振水音等，进一步完善了腹诊内容。“伤寒派”腹诊著作颇丰，最具有代表性著作是《腹证奇览》和《腹证奇览翼》。汉方医腹诊在几个世纪的不断发展中，逐渐形成了具有特色的日式腹诊技术，其重要性尤胜于脉诊［1，5］，正如日本汉方大家吉益东洞所谓“腹者，生之本，故百病根于此焉，是以诊病必候其腹也”。

2 中医腹诊内容

2.1 腹诊的分部《素问·脉要精微论》详细阐述了腹诊的划分，其谓“尺内两傍则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中”。鸠尾至脐为一尺，尺内即心下至脐上，尺内两旁即胁肋下缘，尺外即脐下（气海、丹田）。中附上即由脐向上至鸠尾。上附上即鸠尾至天突（《腹证奇览》）。被后人誉为“集腹诊之大成”［7］的《通俗伤寒论》将腹诊分区划分如下：“胸上属肺，胸膺之间属心，其下有一横膈，绕肋骨一周，膈下属胃，大腹与脐属脾，脐四围又属小肠，脐下两腰属肾，两肾之旁及脐下又属大肠，膀胱亦当脐下，故脐下又属膀胱。血室乃肝所司，血室大于膀胱，故小腹两旁谓之少腹，乃血室之边际，属肝；少腹上连季胁，亦属肝。季胁上连肋骨，属胆”（《通俗伤寒论·按胸腹》）。此分区与现代解剖学相似，对于鉴别病位具有重要意义。现代医家王琦［1］潜心研究中医腹诊，填补了近百年来我国腹诊研究的空白，他通过对古今多种腹诊划分方法的系统研究，提出腹诊十一分区法：即胸区（即前胸部，剑突水平以上区域）、心区（即心前区）、心下（剑突以下，两肋弓最低点连线的三角形区域）、左右胁部（侧胸部，胁弓以上区域）、左右胁下（肋弓以下侧腹部）、脐部（脐周围，又分脐上下左右中）、小腹（下腹部）、左右少腹（脐以下，小腹两旁区域），此分法更符合临床。

2.2 腹诊的体位及操作方法腹诊的体位，一般要求患者平躺双腿保持自然伸直以呈现出自然状态下的腹壁紧张度。但在某些特殊状况下，如按压以探查疼痛和包块的范围、边缘以及有无粘连时，需患者屈膝［8］。

腹诊的操作手法一般依触按腹部轻重不同分为轻手循抚、中手寻扪及重手推按三法。《诊病奇侅》精炼总结了腹诊的操作手法、诊察内容及意义，其谓“下手之法，轻重大抵可准于难经菽法也。轻手循抚，自鸠尾至脐下，而知皮肤之润燥，定部位之相应。中手寻扪而问疼不疼，以知邪气之有无，察膈下诸空所之强弱，动气之静否。重手推按，而更问疼否，察脏腑之虚实，沉积之如何，动气之深浅。”目前，汉方医腹诊手法主要以覆手按压法及三指深按法为主。腹诊顺序虽各家略有不同，但总以围绕患者主诉重点诊察相关部位为主［2］。

2.3 腹证的概念及主要腹证临床意义腹证是应用腹诊方法所诊得的胸腹部病变征象，即通过观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、按腹力、诊压痛、探癥块、察经络、摸神阙等方法所获得的主客观体征，如胸胁苦满、心下痞硬、心下悸、少腹急结、正中芯、腹皮拘急、脐旁压痛等。腹证既有病者的自我感觉，又有医者检查所得的客观体征，是腹诊指导临床辨证论治的主要依据［1，9］。

2.3.1 胸胁苦满胸胁苦满是患者感觉单侧或双侧季肋区胀闷不适或有堵塞感，医者以拇指自季肋下向胸腔内上方推按，有明显的抵抗感或疼痛感。此腹证多提示肝胆经病变，是使用柴胡汤类方剂的指征。若自觉胸胁痞满如有物支撑，触之觉心下及胁肋部腹肌紧张，抵抗感明显，属胸胁支满，兼目眩者可与苓桂术甘汤；兼发热恶寒，肢节烦痛，可与柴胡桂枝汤［10］。

2.3.2 心下痞、心下痞满、心下痞硬及心下痞坚心下即以剑突下端为顶点，以左右锁骨中线与肋弓交点的连线为底边，构成的三角区域。心下痞即心下有痞塞胀满不适感，但触按时无抵抗感或压痛感。心下痞满即心下痞塞，较心下痞严重，触按时有抵抗感或压痛感，但无发硬感。心下痞硬或心下痞坚即心下痞塞胀满不适感最严重，触之抵抗感亦明显，且有发硬感及压痛，此腹证多见于脾胃病变，是使用泻心汤类方的指征。

2.3.3 腹直肌挛急腹直肌挛急即腹诊时在脐两侧触摸到如棒状、棍状或竹片状的一种拘挛状态。腹直肌拘挛的部位可为整条、单侧、双侧，脐以上、脐以下等。腹直肌痉挛部位不同，方证亦不同。如双侧腹直肌挛急且腹力弱，为小建中汤证；腹力中等者，为芍药甘草汤证。上腹部腹直肌挛急，心下有支撑胀满感，按之紧张，而下腹部柔软，称为心下支结，柴芍剂如柴胡桂枝汤类方剂的指征。下腹部腹直肌挛急称为少腹拘急，若拘挛严重犹如弓弦状者，称为少腹弦急，具有此类腹证者腹壁多较瘦薄，重按腹里有空虚感，为桂枝加龙骨牡蛎汤、肾气丸类方剂的指征。

2.3.4 振水音振水音是指在空腹或餐后2 h之后，四指并拢向胃脘深部迅速冲击或叩击，听到水流声的一种腹证。此腹证多提示心下有停饮，即《伤寒论》所谓“心下有水气”也，是使用苓桂术甘汤、茯苓饮等苓桂剂的指征。

2.3.5 胸腹动悸胸腹动悸指按压胸腹部时有搏动感，即西医所谓的动脉搏动。正常人动脉搏动时其程度不易使人觉察，而在病理状态下可出现明显的搏动感。动悸部位不同，遣方亦不同。心动悸伴脉结代为炙甘草汤证；心下悸、脐下悸多为使用苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、五苓散等苓桂剂的腹证；脐上、脐中及脐旁动悸多为虚证，是使用补中益气汤、肾气丸类方的指征。

2.3.6 少腹硬满、少腹急结患者自觉少腹部有胀满感，少腹、脐周围及两少腹部按压，往往有压痛，指间有抵抗感、发硬感，称为少腹硬满，甚则可触摸到条索状物或肿块，伴有放射痛，甚或屈腿，称为少腹急结［11］，此为瘀血内停的典型腹证。位于左少腹者多使用桂枝茯苓丸、桃核承气汤；位于右少腹者多使用大黄牡丹汤。此外，少腹硬满需鉴别是蓄水证还是蓄血证，鉴别关键在于小便利与不利，即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所谓“少腹鞭，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。

2.3.7 小腹不仁小腹不仁为小腹部麻木，感觉迟钝，皮温偏低，按之有陷空感的一种腹证，多见于截瘫、昏迷或腹部手术后大小便功能未恢复患者。此腹证多提示肾阳不足，命门火衰，不能温暖小腹，临床多给予肾气丸类方剂。

2.3.8 脐旁压痛点脐旁压痛点指脐斜下方约二横指处有压痛点，多见于左侧，因压痛点位于腹直肌上，压之有抵抗感，深压有放射性压痛，此亦为内有瘀血体征。若脐旁压痛、腹力中等，为桂枝茯苓丸证；若腹力弱、脉弱或体质弱者，为当归芍药散证。

2.3.9 正中芯正中芯是由汉方医腹诊“伤寒派”发展而来，指腹壁皮下沿正中线，从剑突下至肚脐上或肚脐至耻骨联合部，出现的如铅笔芯状的条状物，其形状、长短不定，触按时可有疼痛。一般认为正中芯是虚证表现。正中芯的部位不同，方证亦异，如正中芯出现在脐上者多为人参汤、四君子汤证；出现在脐下多为肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤证；贯穿脐上下多为真武汤证。

综上所述，中医腹诊对于诊察病位之在气、在血、在脏、在腑，辨病性之寒热虚实、鉴别诊断、指导遣方用药等方面具有重要的临床意义［12］，掌握常见的腹证，对临床辨证论治起到事半功倍的效果。

3 现代医家应用腹诊的经验

3.1 刘保和经方大家刘保和据《难经·十六难》结合自身临床经验，提出脐上中下左右的具体位置，脐上即脐上1寸的水分穴；脐下即脐下1.5寸的气海穴；脐左、脐右为脐左右各旁开0.5寸的肓俞穴［13］。刘保和认为，脐上压痛主心病，多与全身性瘀血证候有关，主方以经验方化瘀灵（旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁）治疗；脐左压痛主肝病，肝病以四逆散或柴胡疏肝散治疗，肝郁病以逍遥散或经验方解郁消愁汤（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、陈皮、半夏、香附、酸枣仁、远志、焦三仙、生龙骨、生牡蛎、炙甘草）治疗；脐右压痛主肺病，主方以奔豚汤治疗；脐下压痛属肾病，主方以金匮肾气丸化裁治疗，若下焦无虚寒，以六味地黄丸化裁；脐中压痛属脾病，主方以当归芍药散治疗。

此外，刘保和临床善于抓主症，疗效颇高。如其使用化瘀灵或膈下逐瘀汤必见脐上水分穴压痛明显；使用血府逐瘀汤必见敲击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛；使用四逆散必见脐左压痛兼脐右下少腹压痛；使用桂枝茯苓丸必见左少腹按之悸动而痛；使用小柴胡汤必见敲击右胁肋疼痛及右肋弓下压痛［14］。

3.2 黄煌经方大家黄煌教授致力于经方的研究，编写了《中医十大类方》《张仲景50味药证》《药证与经方》《经方的魅力》等著作，其中颇多涉及腹证的研究［15］。黄煌教授认为，胸胁苦满是使用柴胡剂的指征，如大小柴胡汤；胃脘部有振水音为心下有停饮，多为苓桂术甘汤、外台茯苓饮证；按之心下满痛为大柴胡汤证；若见上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬，多为四逆散证；脐下悸动明显，且呈突发性，伴有恐怖感，多为苓桂草枣汤证；对于瘀血的腹证如两少腹及脐周压痛、少腹急结等证，腹力中等者，宜用桂枝茯苓丸；腹力弱、脉弱者，宜用当归芍药散；腹力强、便秘者，宜用桃核承气汤（左腹部）、大黄牡丹皮汤（右腹部）；腹力弱，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，无积聚者，宜用薏苡附子败酱散；若见两季肋区及脐左旁有抵抗性压痛，多为大柴胡汤合桂枝茯苓丸证［9］。慢性胃炎早期，腹部触诊多强健有力，随着病情发展，正气逐渐亏虚，体质下降，则腹诊腹力减退。黄煌教授据此将慢性胃炎患者分为柴胡体质、半夏体质、黄芪体质，结合辨病治疗，疗效确切［16］。此外，黄煌教授对于具有明显悸动感的症状，如“心下悸”“脐上筑”“气从少腹上冲心”等症状，多重用桂枝，并将触按腹部扁平、触诊悸动感明显、腹肌菲薄、按压无抵抗感者称为“桂枝体质”［17］；对于腹满疼痛拒按属实证者，多重用生大黄；对于心下痞硬、心下坚等腹证，多重用枳实［18］。

3.3 吉益东洞吉益东洞是日本伤寒派腹诊中最具有代表性的人物，被尊称为日本医学之“豪杰”、古方派医学之“泰斗”［19］。吉益东洞倡导汉方方证相应，尤推崇腹证辨证施治。他认为“多数之疾病，根源于腹部”，并提出“万病一毒说”。临床上重视以腹诊判断毒邪所在，谓“腹中毒之所动，应于体表可以明确诊之，明了易懂而实用”［20］。如《东洞先生家腹诊论》谓：“小柴胡汤之腹，大抵先有胸胁苦满，两侧肋骨外缘处以手触之有物，按其胸言痛”，故其使用柴胡诸方，以胸胁苦满为要。使用芍药甘草汤以腹皮挛急，按其不弛为要；使用半夏泻心汤以心下痞硬，腹中雷鸣为要（《建殊录》）等。