肺病治痰从气*

2021-04-17黎婷刘学孙香娟张丰华

河南中医 2021年1期

关键词：肺系肺胀肺病

黎婷，刘学，孙香娟，张丰华

1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072

肺系疾病多见痰证，肺之病变以肺之气变为中心，而痰与气有内在密切联系。治肺需治痰，治痰先治气，治气即调气，调气乃遵肺之本意。临证时应遵循整体观念将肺病、痰、气三者结合，以更好地辨治肺系疾病。

1 从痰治肺

肺系疾病的症状繁多，但主要症状是痰，印会河教授在治疗肺系疾病时，抓住了痰作为主症，他认为痰最能反映肺系疾病的本质［1］。

肺为娇脏，不耐寒热，亦不容异物。从肺作为实质脏器的角度来说，脏乃藏精之所在，“满而不能实”，而痰邪多是实像表现，痰贮于肺，肺必为之所伤。肺系疾病多见痰症，如咳嗽、喘证、肺胀均可见咳吐之痰；哮病主要因伏痰而起，又可闻及喉间痰鸣；肺痿主要表现为泡沫样痰；肺痈可见脓（血）痰等。痰可作为肺系疾病的病理产物，同时痰又是致病因素，能够导致多种肺病的形成，痰滞在肺，肺失宣降，则可见咳嗽、喘证、肺胀等，治痰乃治疗肺系疾病的先导［2］。中医辨病需辨证，如何辨别咳喘是水寒射肺，或是痰热阻肺，或是邪热壅肺，或是风寒闭肺，常常以痰来判断。例如水寒射肺之咳喘，咳吐大量白色泡沫痰，落地成水；秋燥的咳嗽也可吐白色泡沫痰，但量少，或仅是泡沫而吐不出痰，可落地蒸发。因此，从痰辨肺病，进而可从痰治肺，且研究如何治痰对于治疗肺系疾病具有重要的指导意义。

咳嗽是肺失宣降，肺气上逆作声，是相对于咳吐痰涎而言。《景岳全书·咳嗽》曰：“咳嗽虽多，无非肺病。”然，咳嗽无不与痰有关［3］。刘河间强调无痰不作咳［4］，论述治咳：“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为先。”钟新渊［3］强调治咳以治痰为先，认为痰液清除之后，咳嗽未有不愈者。

哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以宿痰伏肺为关键，外邪引动内痰，痰阻气逆则发。朱丹溪说：“哮喘专主于痰。”痰伏藏于肺，成为发病的“夙根”。古今医家多有“治哮必治痰”之说，发现蠲涤顽固胶黏痰浊是迅速控制症状、缓解病情的有效措施［5］。

肺胀是由于多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，所导致的肺气胀满，不能敛降的一种病证，咯痰是肺胀最常见的临床表现之一［6］。病机为本虚标实，虽急性期以标实为主，稳定期以本虚为主，然痰贯穿于肺胀病机之始终，可知不论急性期亦或稳定期，“治痰”应贯穿于肺胀治疗的全程［7］。

如见患者发热、咯黄痰，舌红苔黄，脉滑数，表现为单纯“有形痰热”之时，是痰在肺也；若患者上述“有形痰热”证不明显，而表现为咳嗽，兼有口臭，大便干结，阳明腑实证时，则为痰热在肠，不在肺也［8］。肺病有些情况症见无痰，并不是真的没有痰，某种意义上可归为“无形之痰”。正如曹艺萌等［9］认为，临床无完全无痰的情况，患者症见无痰，多是两种情况，一是咳嗽初发，痰液还未完全形成；二是患者正气亏虚，气虚火衰，无法炼液为痰且无力排痰。笔者认为还有一种情况是久病迁延，伏痰深居，黏滞难出，此谓“肺病多见痰也”。

2 从气调肺

《难经·八难》云：“气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。”中医之“气”，其内涵包含两方面：一是指在人体各个组织器官中流动着运行不息极其微小的精微物质；二是指人体内各个脏腑组织的功能或能力的外在表现［10］。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”可见天地之间的气机升降出入是万物生长变化的重要特征，生命的正常活动有赖于气机升降出入的正常，气机的升降失常是病理活动出现的主要原因［11］。

《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，调节全身脏腑组织气机［12］，又有《素问·六节脏象论》曰：“肺者，气之本。”肺为华盖，居高位，肺气宣降，涵盖气机升降诸方面［13］，又以降为宜。王志英［14］认为肺为气升降出入的枢纽。肺系疾病主要病理变化为肺气宣降失常，即肺系病证以肺之气变为中心，正如《素问·至真要大论》所言：“诸气膹郁，皆属于肺［15］。”如咳嗽早期，见外感犯肺，卫表被郁，多属肺气不宣；咳嗽后期，有邪去阴伤，肃敛不及，多属肺气不降。肺病者，气机失调见也，则治肺需调气机。《素问·藏气法时论》言：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”即指用苦降泄气之法治疗肺气上逆之证［16］。又言“肝生于左，肺藏于右。”肝气在左侧生发，肺气在右侧敛降，一升一降，气机循环。调肺气需理肝气，武维屏等［17］有论述“肝肺相关”理论，认为“从肝治肺”的精髓是“调整气机，和调脏腑”。肝主疏泄，调畅全身的气机［18］，而疏泄功能的实现正是从气而论。肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”［19］，肺病在治疗上还需注重与胃与大肠的关系。《温热经纬·薛生白湿热病》云：“肺胃大肠，一气相通。”肺与大肠相表里，肺胃同司肃降。如便秘不解可使肺气不得下降，邪气无路而恙病不愈［20］。若大便可见黏液，乃是“上之痰涎，从下而出”。肺胃相关，正如陈修园所说：“肺气之布，必由胃气之输。”胃之通降有助肺的肃降，是肺之肃降的必要条件［21］。有见咳喘甚作呕吐者，若降其胃气，亦可平其咳喘也。可见治法仍是遵循气的升降原理，亦“从气而治”也。然，肺气治而各脏之气皆治［22］，则宜调气以治肺。

3 从气治痰

气是人体津液物质运行的基本动力［23］，朱丹溪指出：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判，阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气；五脏六腑之所以相生相养者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。”他认为，津液的整个运行代谢过程，完全依赖于气的推动和气化作用，若正气亏虚，气化乏力，或气机壅滞逆乱，或气化失衡，均可使津液流通不畅而化生痰饮［24］。痰病的发生，与气的关系非常密切。严用和云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。而气结则易生痰，而痰随气升降，故痰盛则气愈结。”［25］《石室秘录·气治法》云：“夫痰之滞，非痰之故，乃气之滞也。”有言“气结则痰生，气畅则痰消。”［26］李时珍曰：“痰涎为物，随气升降，无处不到……”林佩琴《类证治裁·痰饮》云：“痰随气升降，遍身皆到，在肺为咳……变幻百端。”可见，痰与气的关系十分密切。

陈修园说：“痰之成，气也，贮于肺。痰之动，湿也，主于脾。痰之本，水也，原于肾。”具体来讲，若脏腑功能失调，气机紊乱，则水津不布，必致津液停蓄而生痰。如肺气失宣，水失输布，则津液凝聚为痰；脾气亏损，运化无权，水失转输，则水湿停聚为痰；肾气虚衰，肾失开阖，蒸化失职，则水泛为痰［27］。正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，而“肾为生痰之本”。痰证多以脏腑功能失调为说，其功能即脏腑之气，是气机的表现形式也。经后世不断发展，又有：肝气郁结，疏泄失职，则气滞成痰。肝主升、主动，对于气机的疏通、畅达、升发是一个重要因素。若肝失疏泄，则气机郁结，而致津液代谢障碍，产生痰等病理产物，故可曰：“肝亦为痰之源。”［28］痰者，似病在脏腑，实起于气也。

经后世医家不断发展，认为痰的生成并不局限于脏腑功能失常一面，提出实邪亦可生痰，如气郁、火炼、瘀血等多种病理因素均可生痰。如朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人诸病，多生于郁。”《医方论》曰：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有。”郁是滞而不通之义，以气机不畅。痰与郁关系密切，临证时大多医家注重治痰以解郁，郁解则痰消［26］。叶天士说“痰因气滞热郁”，王孟英认为“气不运则热郁生痰”，因气行则津行，气滞则津停，气机阻滞，郁而生火，痰火凝结；无形之热可以灼津，津凝成痰，痰火郁遏［29］。国医大师郭子光认为：“气有余便是火……降气即为降火。”［12］痰由津停而生，血由津液所化，故痰浊为患，壅阻气血可生瘀血，而瘀血内停、津液不布亦可生痰。如唐容川云：“痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”名老中医邓铁涛曾提出“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展”。痰瘀同源，痰瘀皆可因气的改变而生成，痰瘀乃津血之病变；津血的生成和运行，必须依靠气的生化布达［30］。朱丹溪提出“治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消”的治疗思路［31］。唐容川认为“治一切血证皆宜治气。”［32］由此，气郁者因气也，火者、瘀者亦起于气也。

各医家认为，痰的病因病机为肺、脾、肾、肝等脏腑功能失调，亦或是因郁、因火、因瘀等，总归一点，痰因气病所致也，治气即是治本。痰乃水湿之邪，属阴，静者也；气属阳，动者也，直须动其静，活其气，痰消之，亦无痰生也，故临证时多从气治痰。

4 从气治痰以治肺

笔者认为，“从气治肺”是对治疗肺病原则最基本的认识，“从痰治肺”是对治疗肺病原则最直接的认识。痰与气有内在的联系，既然肺与痰、气相关，那么从痰治肺，而治痰由气入手，即从气治痰以治肺，既与上言“从气治肺”不谋而合，亦是对肺病治疗更透彻的认识。

气为人体之根本，气不顺则疾病生。痰因气病而生，所成症状多端，可分为风痰、寒痰、热痰、湿痰、郁痰等，痰因性质不同，确定的治法则不同，如热痰清之，湿痰燥之，风痰散之，郁痰开之等。方从法出，《医方集解》云：“治痰通用二陈。”二陈汤作为燥湿化痰的基础方，出自宋代《太平惠民和剂局方》，是祛痰的代表方剂，其妙处在于既有陈皮行气，又用乌梅酸敛，敛的正是肺气。“治痰先治气，气顺痰自下”，逐渐形成了二陈汤的雏形，后世由二陈汤化裁之涤痰汤、导痰汤、砂枳二陈汤等皆有此意［33］。此外，化痰药之药性无论寒热温凉，都可见辛散之性，而辛者行之、散之，其实也是行气之理，且主归肺经，实乃痰从气治，又直达肺处。“见痰治痰，为治痰之误。”善治者，需治生痰之源，甚不用消痰之药，亦可获除痰之效［34］。治生痰之源需从气入手，无论肺病之痰有形或无形，痰因气生，则应从气而治，然治生痰之源，非摒弃祛痰之药，而是要贯彻“从气而治”的思想。

“善治者，不治痰以治气，气顺则一身津液亦随之顺矣。”“治气”即调气，以畅达全身气机。故治痰须先调气，治其之根本，杜绝生痰之源头，使新痰不生；已成之痰，可因气畅而输化，故治痰以调气为贵［28］。严用和在《济生方》中提出了“治痰先治气”的观点：“顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便中出。”周仲瑛等认为气之为病不一，故痰之为病亦不一，必本其所因之气，而后可治其所结之痰［14］。黄陈招等［35］认为，治痰者，当先调其气，杜生痰之源头。如气虚痰生，气逆痰壅，气滞痰阻，气结痰凝，则气虚者宜补之，气逆者宜平之，气滞者宜行之，气结者宜散之，使气血冲和，则痰无以生。在调气的基础上，配合其他方法，如兼湿邪影响气化宜行气燥湿，因火邪扰乱气化的宜下行清火，因寒邪凝滞气机的宜温化寒湿，因食滞的则行气导滞，做到法证相应，灵活运用，不拘泥于一方一法［36］。