上热下寒证辨治述略*

丁怀莹，王保和

1.天津市滨海新区中医医院，天津 300451；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150

上热下寒证是临床常见的证候之一，主要特点为机体上焦出现“咽干口苦、心悸头晕”等热盛症状，而中下焦可见“脘腹冷胀、大便稀溏”等下寒表现。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”。阴虚阳亢、水火不济等，最终导致上热下寒证的出现。张仲景《伤寒论》对上热下寒证进行了详细记载，如第80条的热扰胸膈兼中焦寒凝证，第173条的上焦实热并中焦虚寒证，第359条的胃热脾寒之中焦格拒证等。此证的治法为清上温下，方剂可用栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等。对于上热下寒、阴阳格拒证候，明代医家张景岳提出了“引火归元”概念，体现了王冰的医训：“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”，方剂可选桂附八味丸等。现代医家在前人研究的基础上，结合自身临床实践，进一步丰富了上热下寒证证治，阐释如下。

1 病因病机

赵志付教授认为，上热下寒证的核心为肝阴受损［1］。肝血不足，心失所养，心肝阴亏，虚阳浮越，出现心烦失眠、头晕目涩、咽干脱发、潮热盗汗等上热证候。同时，阴损及阳，脾阳不足，失于运化，可见食少便溏、肢末不温等下寒证候。胡浩教授指出，“下寒”主要病机为脾肾阳气虚弱，水液运化功能失常，痰浊水湿内生，寒饮流窜肠道、四肢，故见腹胀便溏、下肢厥冷等症状［2］。“上热”病因有三：一为浮火，由于肾中阳气不足，真阳潜藏无所，浮阳上越，假热泻散；二为肝火，肝肾阴亏于下，肝阳亢逆于上，郁而化火；三为心火，肾之阴阳双亏，心火下降失常，不能潜于肾脏，心火旺盛于上。三种病邪相互为病，阳亢化风，上犯头目，故见头晕失眠、咽干口苦等表现。徐蓉娟教授提到，“上热”为肺胃热盛，病在上中二焦，可见口渴、多饮等症状；“下寒”为肾阳亏虚，病在下焦，可见尿频、尿多等表现［3］。姜良铎教授认为，上热的主要证候是：①胆腑郁热：胆郁热壅气逆，可见胁痛口苦、泛酸呕吐、惊恐不寐；②胆经郁热：少阳枢机不利，可见口渴汗出、寒热往来；胆经循胸贯膈过胁肋，胆经热邪炽盛，故见心胸烦闷、肋膈胀满；③肝火上炎：急躁易怒，气机郁结，肝火上炎，可见头晕胀痛、面红耳鸣、咽干口苦、胁肋灼痛；④肝阳上亢：肾水亏虚，无以制阳，肝阳上亢，故见头痛眩晕、目赤肿痛；⑤心火亢盛：喜食辛辣肥甘，化生火热，扰乱心神，出现口渴心烦、面赤口疮。下寒的主要证候是：①肾阳衰微：先天不足，或年老久病，引起肾阳不足，表现为腰酸肢冷、夜尿频多、大便稀溏；②脾气虚弱：劳思过度，或久病年老体虚，导致脾气亏耗，失于运化，故见腹胀便溏、乏力懒言、面黄形瘦［4］。

清代医家郑钦安［5］以阴阳八卦论述上热下寒证候：离为君火属阳居于上，坎为水属阴居于下，子时真水上交于心，午时心火下降于肾，升降往复。彭江云教授指出，燥痹在发生发展时，坎中寒水过盛，侵占相火潜藏位置，导致虚火上炎，灼伤真阴，津液亏耗，孔窍失濡，出现上热下寒征象［6］。王笑民教授认为，上热下寒证主要病机为：上虚之火未能下潜、下亏真水无以上承，并有虚阳化风［7］。现代中医学者指出［4－5］，情绪不稳，肝气郁滞，日久化火，热邪上壅，心肺火旺，出现“上热”之证；肝郁化火，耗伤津液，阴损日久，延及阳气，脾肾阳虚，出现“下寒”之证。同时，若嗜食辛辣油腻、肥甘厚味，导致积热内生，循经上炎，助生上热证候；睡眠减少、肾失封藏、精气亏耗，助生下寒之证［8］。由此可见，“阳热在上、阴寒在下”是肝郁在先，损及心、肺、脾、肾，五脏俱病的综合证候。

2 舌脉表现

虞竹君等［9］指出：“上热”证的舌象多为舌尖、舌边红，苔黄，脉见两寸口浮大；“下寒”证多见舌中、舌根部色淡，苔白，脉见左尺沉弱无根，右关尺涩而紧。齐向华教授将“系统辨证脉学”理念引入“上热下寒”证的诊断之中，以桡动脉血流的温度感觉来判断阴阳是否平衡［10］。当机体存在上热下寒证时，脉象也会呈现出“寸热尺寒”之象，此过程可通过手指感觉寸关尺不同部位的热辐射来完成。除了上述“寒”“热”要素，还将“刚”“柔”“敛”“散”等要素融入寒热辨证之中，如尺脉为“寒”时可伴有“刚”“敛”的脉象特点，为“寒主收敛拘急”所致；寸脉为“热”时可同见“柔”“散”的脉象特征，归于“热主柔缓发散”之因。

3 医家治验

3.1 中药汤剂内服赵志付教授制定清上温下治则，以白芍、百合、丹参、珍珠母等柔肝清心之品缓解上热诸证，用炮姜、茯苓、白术、小茴香等健脾温阳药物治疗下寒症状［1］。徐蓉娟教授采取“清上温下法”治疗时，“清上”取“白虎汤”方意，以石膏为君，配合知母、百合，并把粳米换成山药，既能滋阴清热，又可固护元气、避免腹泻。“温下”以附子为君，佐以益智仁、淫羊藿等补肾助阳之品，使寒湿得除［3］。同时，石膏配附子，一清一温，寒热并举，用作对药，疗效显著。姜良铎教授指出，上热下寒证的首要治则是疏化三焦，畅通气机，其次根据病因病机给予针对性治疗，适时调和少阳与营卫，配以利胆、平肝、清心、健脾、补肾等［4］。治疗基础方为柴胡桂枝汤，常用的角药组合有：①柴胡、桂枝、生石膏：以柴胡和解表里，桂枝温通四肢，生石膏清热泻火。②川楝子、延胡索、白芍：川楝子疏肝止痛，与延胡索合用泻热行气，与白芍同用柔肝缓急；③知母、浙贝母、瓜蒌：知母清热滋阴，浙贝母解热化痰，瓜蒌升清降浊、通利中焦。常用的对药组合有：①紫苏叶、紫苏子：紫苏叶理气温中，紫苏子降气消痰；②赤芍、白芍：赤芍清肝泻热、凉血化瘀，白芍养阴柔肝、缓急止痛；③枳实、枳壳：枳实消积散结，枳壳理气除胀；④黄连、吴茱萸：黄连清泻肝胃邪热，吴茱萸既能温肾降逆，又可缓和黄连之寒凉；⑤佛手、香橼：佛手疏肝和中，香橼下气开膈；⑥青皮、陈皮：青皮破气消滞，陈皮健脾燥湿。潘毅教授以交泰丸为基础方治疗上热下寒证，加入竹茹清解上焦之热，以除心热烦闷；龙骨、牡蛎下潜上亢之阳热，并能镇静安神；茯神、白术健脾补中，以土伏火；附子、小茴香温补肾中真阳，散解凝结于下焦的寒邪［11］。虞竹君等［9］以大阴旦汤柔肝潜阳治上热，以四逆汤补肾温阳治下寒，随证加减。邱明义教授治疗上热下寒、水火不济之证，采用“引火归元”法交通上下、补肾潜阳，选择知柏地黄汤加肉桂为基础方［12］，知母清热生津，黄柏苦寒，善清脏腑结热，知母、黄柏同用，配合六味地黄丸，共奏滋水济火之效。肉桂为核心药物，起到引火归元，温肾散寒的作用。王兴臣教授强调阴阳辨证，以引火汤加减治疗真阴不足、虚火上炎之上热下寒证［13］，该方由清代医家傅山创立，由巴戟天、熟地黄、麦冬、茯苓、五味子等药物组成，具有滋补肾中真阴之水、导引上亢之虚火下潜真元之效。

彭江云教授以潜阳封髓丹为主治疗上热下寒型燥痹病［6］，方中黄柏清泻相火，龟板补肾滋阴，附子辛热补阳，砂仁畅中纳气，甘草调和上下，加入肉桂引火归元。贾民主任以半夏泻心汤合温胆汤为主方，治疗中焦气机不利、寒热升降失调导致的上热下寒型痞满证候［14］，方中竹茹清热止呕，黄芩、黄连清热降火，姜半夏燥湿消痞，枳实、陈皮行气化痰，茯苓、藿香渗湿健脾，党参补气扶正。诸药合用，共奏和胃消痞、寒热同调作用。丁海燕［15］用半夏泻心汤合四逆散治疗肝脾不和、寒热失衡的上热下寒型泄泻病，以半夏泻心汤燥湿健脾，四逆散疏肝理气，使寒热得调，泄泻得止。王作顺教授使用甘草泻心汤加减治疗上热下寒型肺癌并口舌生疮患者，辛开苦降、寒热同调，7 d即效［16］。刘景源教授对于心火亢逆和肾阳亏虚的上热下寒型口腔溃疡患者，以甘草泻心汤为基础，加入桂枝交通心肾，再根据患者兼夹气阴不足、阴虚火旺、痰热壅盛、风热火毒、肝胃不和等证型，适当配合生脉饮、增液汤、小陷胸汤、五味消毒饮、左金丸等治疗，疗效显著［17］。杜斌［18］对上腹及胸骨后不适、伴有咽红、便溏的上热下寒证患者，治以黄连汤加味，方中黄连清解胸咽热邪，桂枝、干姜温阳散寒，半夏燥湿和胃，党参、大枣、炙甘草益气补中，香附、桔梗、枳壳调畅气机。孙欣［19］以半夏泻心汤合玉屏风散为基础方治疗上热下寒型荨麻疹，配合柴胡、当归、僵蚕、姜黄等药物，起到清上温下、疏肝祛风养血作用。魏跃钢教授治疗阳郁寒凝、上热下寒型痤疮，以肾气丸合小柴胡汤为基础，加减化裁成温阳解郁消痤汤［20］，方中附子、肉桂补肾助阳、引火归元为君药；熟地黄、山茱萸、山药、党参滋肾益精、补益脾气，柴胡、黄芩和解少阳，共为臣药；茯苓、泽泻渗湿利水，丹参养血祛瘀，白花蛇舌草清解热毒，皂角刺消肿排脓，共为佐药；炙甘草调药缓急为使药。

3.2 针灸治疗傅杰英教授针对“下焦阳气衰微、真火失潜浮越”的上热下寒证候，给予“温补下焦、引火归元”法进行调治［8］。病在上焦，使邪有出路；病在中焦，使脾阳得盛；病在下焦，使虚阳潜敛。上热选取隐白、涌泉穴引火下行；调中选择中脘、脾俞穴补脾助阳；下寒选用气海、命门等穴温补肾元。乔红伟等［21］对于头面汗出、下肢寒凉的上热下寒型患者，治以引火归元灸疗法，予督脉大椎穴至腰阳关穴隔姜铺灸，起到温通补虚、接续阴阳的作用。

4 对照研究

林涛［2］用清上温下方治疗上热下寒型高血压患者44例，药物组成：竹茹、连翘、黄芩、黄连、钩藤、炒白芍、煅牡蛎、柴胡、茯苓、陈皮、炒白术、丹参、干姜、附子、怀牛膝等，治疗35 d后，观察组有效率为93.02%，收缩压明显降低，中医症状总积分显著减少，优于对照组（P＜0.05）。蓝宏荣等［22］治疗30例上热下寒型痤疮患者，给予清上温下药物口服，方药包括：桑白皮、黄连、黄柏、栀子、人参、白术、茯苓、白芍等。有脓者加皂角刺、浙贝母；油脂多者加山楂、丹参。经过6周治疗，治疗组有效率为90%，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。丁杰［23］将针灸联合药物外敷方法用于60例上热下寒型痤疮患者的治疗之中，穴位选取足三里、三阴交、肾俞、命门、涌泉等，采用艾条温针灸法；同时配合含有黄芩、益母草、桃仁、夏枯草、金银花、红花等药物成分的自制面膜外敷，治疗时间20 d。结果显示，观察组有效率为96.67%，与对照组的80.00%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后皮损总积分、体质积分、生活质量指数（DLQI）评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组复发率较对照组明显降低（P＜0.05）。

5 小结

上热下寒证是一类虚实相兼、病机复杂的临床证候，治疗上并非清热、温阳药物的简单叠加，而是需要深入分析病机后，再予恰当方药。关于临床诊治疗效，目前文献报道多是独立病案，以经验用药为主，疗效评价标准不甚统一，缺乏严谨性。今后应加强科研设计，多开展大样本、多中心的随机对照研究，执行统一、规范的试验步骤，以期提高研究结果的真实性、客观性及可重复性。