和法在糖尿病中的运用

周雨桐，倪青，索文栋

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

和法为中医八法之一，张仲景所作《伤寒杂病论》虽未明言和法，然其所制之方、所用之法多阴阳互调、寒温并用、补泻兼施，将和法贯穿其中。糖尿病证候复杂，与张仲景和法作用机理相应。笔者不揣浅陋，从糖尿病常见证型出发，探析张仲景和法在糖尿病治疗中的运用。

1 和法求源

和之提出始于西周，“乾道变化，各正性命，保合太和，乃利贞。”《说文解字》言：“‘和’者，平稳、和缓；协调，关系好，均衡；和，相应也。”传统和文化以儒家为主体，强调事物之间的协调与统一［1］。随着社会的进步，《黄帝内经》等医学著作相继问世，中医学理论形成。《黄帝内经》认为，百病皆生于阴阳不和，“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之……阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”故而提出了“损其有余，补其不足”的治疗大法，以期恢复“阴阳和合”的平衡状态，为和法的形成提供了思想基础。至东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，对和法进行了发展和充实，将其应用于临床。后世医家对于张仲景所述和法的内容认识不同［2］。清代程钟龄在前人基础上，提出了“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法，认为“伤寒在表可汗，在里可下，其在半表半里者，唯有和之一法，张仲景小柴胡汤是也。”即为“和解”之法，属于“狭义和法。”用于治疗邪在半表半里、脏腑气血不和之证。也有一些医家认为，张仲景六经辨证以阴阳为总纲，认为疾病的本质为阴阳失衡，治疗疾病为恢复阴阳协调与平衡，如戴北山所说：“寒热并用之谓和，补泻合用之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”即“调和”之法，属于“广义和法”。“广义和法”提纲挈领，“狭义和法”提出了具体的治则治法［3］，两者互为补充，应全面看待。

2 糖尿病病机

“糖尿病”一词在古籍中并无论述，按其临床症状，可归为“脾瘅”“消渴”“消瘅”等范畴［4］。《素问·奇病论》言：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏与胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”先天禀赋不足、脏腑功能低下或房事不节、劳欲过度，导致肾阴亏虚、燥热内生；后天饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾气亏虚，脾不散精，清浊失司，聚湿成痰，气机不畅，中满日久，郁而化热，导致络脉郁滞；“百病皆生于气”，长期情志不遂，肝郁气滞，肝失疏泄，气血津液不能正常输布，聚湿成痰，化瘀阻络。先天肾阴不足，后天脾胃失养，肝气不疏，产生气滞、郁热、湿浊、痰瘀等病理产物。脏腑功能失常，病理产物堆积，机体功能紊乱为糖尿病形成的重要原因，临床常见湿热蕴脾证、肝郁气滞证、肝胃郁热证、胃热阴虚证、肠道湿热证、血脉瘀滞证等证型［5］。

3 和法在糖尿病中的应用

《素问·调经论》言：“血气不和，百病乃变化而生。”张仲景在继承《黄帝内经》理论基础上，认为“阴阳失和，疾病乃起。”如“脉不和”“睛不和”“胃不和”“卫气不共营气谐和”“太过”“不及”等皆为“失和”所致，阴阳气血失衡是疾病产生的重要原因。糖尿病亦是由于阴虚、气虚导致燥热、气滞、痰湿、瘀血积于体内的一种“失和”状态，临床以湿热蕴脾、肝郁气滞、肝胃郁热、阴虚燥热、血脉瘀滞最为常见，治疗应“观其脉证，知犯何逆”，辨证运用和法治疗。通过运用具有阴阳偏性的药物，组成具有“调和”功效的方剂，调节人体的“失和”状态，使机体“阴平阳秘”。

3.1 辛开苦降和脾胃《素问·生气通天论》言：“味过于甘，脾气不满，胃气乃厚。”过食肥甘厚味，影响脾胃运化，精微物质郁于血内，则血糖升高。可见，脾失健运是糖尿病形成的重要因素，湿热蕴脾为糖尿病常见证候。脾胃同居于中焦，“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”脾胃纳化相得，燥湿相济，中焦气机调畅。对于肥胖型糖尿病患者来说，由于饮食不节致使脾胃升降失调，脾失运化，精微不化，聚为浊邪，“中气失和，上下不通，阴阳错位，水火失序，由此形成‘心下痞’。”症见体型肥胖、腹型肥胖为主，口黏口甜等，治宜和中降逆，散结消痞，方选辛开苦降之半夏泻心汤类［6］。半夏泻心汤由张仲景所创，为治疗“伤寒下后，心下满而不痛”之痞，“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”“微苦以清降，微辛以宣通。”方中干姜味辛性温助半夏散结消痞、温中散寒；黄连、黄芩味苦性寒，泻热燥湿，顺应胃腑通降。辛散阳药与苦泄阴药相合为用，调和脾胃升降，气机和则诸症消。口渴者加石斛、天花粉；困倦乏力者加黄芪；肥胖者加二陈汤。现代研究表明，半夏泻心汤能够均衡胃肠内分泌激素，改善胰岛素抵抗，降低血糖［7］。

3.2 疏肝理气和气血《灵枢·本脏》言：“肝脆则善病消瘅易伤。”《临证指南医案》言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《医学真传》言：“消证生于厥阴风木主气……风火相煽，故生消渴诸症。”肝主疏泄，气机调畅，推动营卫气血运行，生命活动生生不息。“忧愁者，气闭塞而不行”，若长期情志抑郁、大怒导致五志过极，肝失疏泄，气机郁滞则见胸胁疼痛，津血不能正常输布则血糖升高。治宜疏肝理气，方选四逆散加减。四逆散原为《伤寒论》治疗少阴阳气郁遏，不能布达四肢之厥证。“调气之药，首重疏肝。”方中柴胡疏肝理气、透达郁阳；枳实行气破滞，芍药苦泄通络；甘草和中。柴胡升散为阳药，枳实、芍药苦泄为阴药；柴胡、甘草辛甘化阳，助肝之用，芍药、甘草酸甘化阴，补肝之体，苦温相配、体用相协、阴阳相合，气机调畅，津液运行恢复正常，则诸症自消。临床运用时可加香橼、佛手增强疏肝理气之功；若平素脾气急躁、咽干口苦者，加栀子、牡丹皮、黄芩清热泻火；肝气犯胃，嗳气反酸者，可加柿蒂、浙贝母、乌贼骨。四逆散为调肝理气之方，后世在其基础上所创的逍遥散、柴胡疏肝散也广泛应用于糖尿病的治疗中。

3.3 清泻热结和肝胃张景岳言：“肥者，味厚助阳，故能生热；甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”平素阳盛，脾气急躁之人，饮食不节，损伤脾胃，从阳化热，而见肝胃郁热。《素问释义》言：“食肥则气滞而不达故内热，食甘则中气缓而善留，故中满。”内热中满则水谷精微郁积、血糖升高。胃热亢盛者选大黄黄连泻心汤，肝胃郁热者宜用大柴胡汤清泻热结。《伤寒杂病论》曰：“胃中有热，则消谷引食。”饮食失节，火毒内生，治以泻火解毒，如《活法机要》言：“消中者胃也，热能消谷，如其热在中焦也，宜下之。”方选大黄黄连泻心汤，大黄、黄芩、黄连苦寒，清泻三焦火毒。大便不通者加芒硝；失眠、心烦者加栀子；肝郁者合柴胡疏肝散；湿热内盛，胸脘痞闷者合厚朴三物汤、平胃散。现代药理研究证实，大黄黄连泻心汤能调节糖脂代谢，改善胰岛素分泌，减少糖尿病并发症的发生［8］。

素体脾气急躁，肝火旺盛者，过食肥腻，酿生痰热，中焦气机不通则可见心烦、胃脘痞硬、呕吐、下利或者便秘。宜以大柴胡汤清肝泻热，柴胡辛散疏肝理气、半夏散结消痞；黄芩苦寒清泻郁火，大黄、枳实荡涤实热；芍药、甘草缓解止痛。辛开苦降，升降出入，无器不有。中焦热结得清，气机通畅，诸症得愈。若热邪盛，则减柴胡用量，加黄连、赤芍、牡丹皮清热泻火；“久病入络”，可加三七粉、水蛭粉、丹参活血通络，预防糖尿病并发症的发生。现代研究表明，大柴胡汤能改善胰岛素抵抗，对于肥胖型糖尿病患者效果较好［9］。

3.4 滋阴清热和肺肾《灵枢·师传》言：“胃中热则消谷，令人悬心，善饥。”《症因脉治》言：“多食易饥，不为肌肉，此燥火伤于胃，即中消症也。”胃中燥热，上灼于肺，肺气不能通调水道，则口渴欲饮；胃火炽盛，饮食入于胃，食随火化，消谷善饥；热耗阴精，下焦不固，则小便频数。肺胃热盛，肾阴亏虚，方选白虎加人参汤、玉女煎加减。

白虎加人参汤为张仲景治疗阳明热盛津伤所设，石膏辛寒散热，知母苦寒清热滋阴，人参、甘草、粳米益气生津，诸药合用，清热生津，使肺胃热清，恢复正常通调水道、运化水液的功能。若津伤明显，可加生地黄、麦冬、玉竹、天花粉滋阴生津，阴阳互根，滋阴亦可益气。有研究证实，白虎加人参汤能提高胰岛素敏感性，对于空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均具有良好的控制作用［10］。

若热盛肾阴亏虚，则宜采用玉女煎加减。玉女煎是张景岳在《伤寒论》白虎汤基础上加减所得，张仲景所立白虎汤治疗阳明有热之证，清热以和胃。“热邪不燥胃津，必耗肾液。”胃热日久，耗伤肾水，水亏不能上濡则见口渴，故张景岳在此基础上加滋养肾阴之熟地黄，配伍甘寒益胃之麦冬，金水相生；怀牛膝苦平，引热与药下行，诸药配伍，以寒泻热，以甘滋阴，泻火而不伤阴，滋阴而不留邪，补泻相宜，阴阳恢复平衡。现代药理证实，玉女煎能够改善机体氧化应激，调节免疫功能，稳定各类糖代谢指标［11］。

3.5 清热利湿和肠胃《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”过食肥甘厚腻、膏粱之品，脾胃运化不及，甘者满，肥者腻，肥甘之品酿生痰浊，日久湿热互结，湿性重浊黏滞，下注大肠，则大便黏滞不爽，臭秽难闻；水谷精微不化，聚于体内则血糖升高，形体肥胖。治宜清热燥湿，方选葛根芩连汤加减。葛根芩连汤为治疗太阳表邪不解，湿热之邪内陷阳明之下利。葛根为阳明经药，辛凉清热，《伤寒药性赋》曰：“阳明之的药，脾渴可解而胃热能消。”黄芩苦寒，苦燥坚肠胃，寒凉清实热；黄连“味极苦浓，疗渴为最。”两者清热燥湿最宜。葛根与黄芩、黄连相伍，辛开苦降，清浊有序，使中焦气机恢复调畅。若大便干燥难解，加大黄、芒硝、厚朴；便溏者加白术、茯苓、陈皮、泽泻。研究证实，葛根芩连汤能降低血清炎性因子水平，改善胰岛素抵抗，降低血糖［12］。

3.6 活血化瘀和血脉《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》言：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血也。”《血证论》曰：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升。”瘀血是糖尿病发病过程中的重要产物。肝失疏泄，气机阻滞，则血脉不通；脾主运化，过食肥腻，运化失司，痰浊内生，痰气阻结，瘀血内生；“阴虚必血滞”，久病气虚不能行气，可致血行不畅成瘀。消渴日久，瘀血阻滞，则会产生一系列并发症，若阻遏心脉，则胸痹心痛；上阻脑络、眼络则易中风、视物昏花；瘀血阻滞，精微不能布达四肢，则肢体麻木凉痛；瘀血日久，蕴毒成脓则发痈疽。治以活血化瘀以和血脉，方用张仲景桃核承气汤加减。方中桃仁破血逐瘀；大黄、芒硝推陈致新；“血得温则行”，桂枝辛温，伍入大队寒凉药中，助桃仁活血化瘀；甘草和中、缓和药性，诸药寒温并用，峻缓兼顾，共奏破血逐瘀之效。血糖控制不佳者加黄连；血瘀明显者加牡丹皮、赤芍、鬼箭羽；以肥胖为主者加红曲、荷叶；口苦、腹胀者可合大柴胡汤。现代药理研究证实，桃核承气汤能促进胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，改善胰腺微循环［13］。

3.7 调畅身心和阴阳“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。”糖尿病前期为糖尿病的未病阶段，但其阴阳已失去平衡，在辨证治疗的同时，应注重调和身心。《素问·上古天真论》言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”张仲景在其基础上提出“五脏元真通畅，人即安和。”平素心情舒畅，则脏腑气机通畅，五脏安和，身体康健。《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》曰：“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害。”糖尿病多为饮食不节引起脾胃运化失司，脏腑功能紊乱，故应谨和五味，少食厚腻之品［14］。“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳。”调和身心，才能恢复胰岛功能，改善胰岛素抵抗，做到“阴阳自和者，必自愈”。

4 小结

和是中华传统文化的核心价值观，也是中医治法的精髓。张仲景在《伤寒杂病论》中对和法进行了完善，提出了“和合”“调和”的学术思想。糖尿病病机寒热错杂、虚实兼夹，分为湿热蕴脾证、肝郁气滞证、肝胃郁热证、胃热阴虚证、肠道湿热证、血脉瘀滞证等证型，治疗当运用和法辛开苦降、疏肝理气、清泻热结、滋阴清热、清热利湿、活血化瘀，选用半夏泻心汤、四逆散、大黄黄连泻心汤、大柴胡汤、白虎加人参汤、葛根芩连汤、桃核承气汤调整气机、平调寒热、补虚泻实，并在药物治疗的基础上注重饮食、运动，调和身心。谨和糖尿病病机，调整阴阳，使机体恢复“阴平阳秘”的状态，“阴阳自和者必自愈”。