张道宗“通督调神”论刺卒中后尿潴留思路探微*

于敏，王涛

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

脑卒中（cerebral stroke）亦称“中风”，是一种急性脑血管病，尿潴留是其常见并发症之一[1]，临床报道显示，卒中后72h 内出现尿潴留的患者约47%，卒中后3 周内出现者约21%[2]。卒中后尿潴留及并发的泌尿系感染，给患者生活质量、家庭和谐带来很大负面影响。当前常规临床治疗多使用α 受体阻滞剂与胆碱能药物、物理热敷、留置导尿等方案，一定程度上增加了感染风险，且施行过程患者较痛苦，易产生抵触心理。而中医药治疗尿潴留的成效，让越来越多的患者愿意接受针灸等方法来改善尿潴留症状[3]。

“通督调神”论刺是基于选取督脉穴为主针刺防治脑病的针灸大法，源于安徽中医药大学第二附属医院（安徽省针灸医院）国家级名老中医张道宗教授根据“病变在脑，首取督脉”的学术思想，是张道宗教授在50 多年临床工作中钻研学术所得，和临床经验的积累[4-5]。督脉的独特分布及与其他经脉、脏腑的联系，体腔内的脏腑通过足太阳膀胱经背部的腧穴受督脉经气的支配，故脏腑的功能活动均与督脉相关，“通督调神”论刺已于外感、中风、癫痫、眩晕、头痛等疾病中广泛应用，多有满意的治疗效果。

督脉的内涵

督脉为十四经之“阳脉之海”，是唯一一个既属于脑又络于脑、既属于肾又络于肾之脉，既与多条经脉相交，又与多个脏腑相联系的经脉，构成了对神经、消化、泌尿、生殖等多个系统皆有治疗作用[6]，即疏通经脉，调整元神。

《内经》描述督脉的循行：“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅，循额，至鼻柱”，依“经脉过，主治及”和“近部取穴”的原则，督脉穴可改善头颅部气血及脑的功能，督脉的整体调节作用让“阴平阳秘，精神乃治”。《素问·骨空》篇说：督脉起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其络，循阴器合篡间……贯脊属肾。而足太阳膀胱经起于目内眦，上额交巅，上入络脑，……挟脊，抵腰中，入循膂，络肾。可见，膀胱、肾与督脉关系密切。

对“神”的认识

中医学的“神”，分广义、狭义，广义之神指人体生命活动的主宰、总体现，包含形色、眼神、表情、言谈举止、精神、情志、声息、脉象等。狭义之神指人的意识、思维和情感等精神活动，即“神气”。总体而言，“神”起到统帅调控五脏机能，贮藏和输布精气血津液，调畅情志活动等重要作用[7]。

《素问·生气通天论》篇言：阳气，精可以养神，柔能养筋。《灵枢·本藏》亦有言：志意，御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒。五脏神，统于心，出于脑，因此“脑为元神之府”。《灵枢·本神》中说：“凡刺之法，必先本于神”，强调针灸治病应先调神，在施针过程中也应明察患者的神色形态，以此及时调整针刺手法和刺激量的大小，且可及时预防晕针等意外的发生。《标幽赋》中表述更为连贯：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神定而气随，神不朝而勿剌，神已定而可施”。近年来较多相关研究也表明调治脑神在疾病治疗中有重要作用[8]。

卒中后尿潴留与督脉、“神”的关系

卒中后尿潴留属中医学的“癃闭”病，临床以小便量少、排尿困难，甚至闭塞不通为主症。《灵枢》将膀胱称为“津液之府”。《素问·灵兰秘典论》篇说，膀胱是“州都之官，津液藏焉”，即膀胱为人体储存水液的器官，膀胱的正常气化，可将其贮存的水液，转化为尿液排出体外。而肾与膀胱为表里经，司小便。故尿潴留的病位在膀胱与肾，与三焦、肺、脾密切相关，病机主要为肾与膀胱气化失调，尿液的生成、排泄障碍[9]。临床中的疾病，经常不是单一因素而导致的，脑卒中尿潴留则因于脑窍受损、经络不通，使膀胱气化失司，而致排尿障碍，甚则小便点滴不出，《内经》中说，督脉循行后背脊里，入络脑，表明督脉与脑、脊髓联系密切。此外，导致膀胱气化不行的病因是多方面的，卒中后身体的负担常引起患者情志抑郁[10]，即精神抑郁，肝失疏泄，阻滞气机，三焦气化不行，膀胱失利，而水道不通，阻碍水液排泄，出现尿潴留。

督脉、脊髓共循于“脊内”，而督脉上下连接脑与肾，故可把脊髓、督脉看作为联系脑、肾功能的桥梁。督脉为为“阳脉之海”，属奇经八脉，督管全身之阳，损害督脉，则影响阳气布散，躯体失去阳气的温煦，致运动、感觉出现障碍；督脉受损亦致肾阳减少，司二便异常，而大小便功能失调[11]。

督脉是起源于大脑识神的经脉，调控言行、视听等躯体活动，出自大脑运动皮层的运动神经纤维下行组成锥体束，到达脊髓的一部分，称作皮质脊髓束，止于脑干的脑神经运动核的另一部分，则称作皮质脑干束。出自皮质脊髓束的躯体运动神经，调控躯体四肢的随意运动；皮质脑干束发出的脑神经，调控头面五官的随意运动，两者经大脑思维意识的主宰，共调躯体视听言行的心理活动[12]。

理论依据与操作

“通督调神”论刺卒中后尿潴留的思路关键是温补肾阳、通调水道，主取督脉和膀胱经穴进行针刺，以达温补肾阳、促进膀胱气化目的，操作时部分穴位采用补法，可助阳补肾、理气和血，调节膀胱开阖，通利小便。

本研究根据“通督调神”理论[13]，参照中医药学高级丛书《针灸学》[14]及第九版《针灸治疗学》[15]，主穴：神庭、百会、四神聪、气海、关元、中极、曲骨、水道、膀胱俞、京骨、三阴交。配穴：肾气亏虚配肾俞、大钟穴，脾气虚弱配脾俞、足三里穴，膀胱湿热配委中、行间穴，肝气郁滞配蠡沟、太冲穴，淤阻血脉配膈俞、血海，心胸烦闷配内关，神昏配水沟、中冲穴。

百会，为“诸阳之会”，督脉与膀胱经之交会穴，可调神醒脑、宁心静气；神庭为督脉、足阳明、足太阳经之会，是“神所居”，由督脉的脉气而发，镇惊安神，为调理脑神要穴；四神聪是常用的调神奇穴；诸穴共起通督调神作用，调整机体诸阳之气，开窍醒神，改善膀胱气化功能，促进周围神经的修复，以畅通小便。中极，膀胱募穴，膀胱俞为其背俞穴，是俞募配穴法，调经气以利水道。气海、关元，调膀胱气机；中极穴处膀胱近部，刺向会阴部，可促使排尿感向下放射，增加膀胱收缩力、提升内压，引起大脑排尿意识的产生，促进膀胱括约肌开放、逼尿肌收缩，减轻排尿障碍。水道是治疗本病的经验效穴，针刺使针感直达病所，通利小便。曲骨为任脉与肝经之会，且靠近“净府”，针刺可激发任脉经气，而督任二脉经气相贯。京骨，膀胱原穴，六腑之病首取原穴；三阴交为足三阴经交会穴，可健脾祛湿、补肾利水、调肝理气。诸穴合用，稳定病情，改善预后。

操作：选用一次性使用无菌针灸毫针，患者取侧卧位，穴区常规消毒，神庭、百会、四神聪穴，由前向后平刺，当针体与头皮成约15°，刺入帽状腱膜下0.3～0.5 寸，捻转补法；膀胱俞直刺0.8～1.0 寸，依病人体质行稍强、稍弱刺激；气海和关元穴，以45°朝中极穴方向缓慢进针约 1.5 寸，出现向会阴部放射的针感为佳；水道，针尖朝下斜刺入约1.5 寸，曲骨直刺约 1.0 寸；直刺三阴交1.5 寸，患者有麻木感为佳。留针30～40min，每隔10min 行针1 次，每次行针30s，行针2～3 次，取针后，针孔处以无菌棉签轻按片刻。视患者体质可针刺1～2次/d，1个疗程（7 d）后观察疗效。注：针刺前，告知患者尽量尝试排尿（留置导尿者予以导尿），针刺时，动作轻柔，膀胱俞、关元、中极、水道浅刺、斜刺，切不可深刺、直刺，行针幅度不宜过大、过快，以免刺中膀胱等脏器。

病案举例

患者，郑某，男，49 岁，2019 年2 月21 日初诊。因左侧肢体无力10h 入院。患者2 月21 日6 时起床发觉行走不利，左手无力抓握，左上肢抬举不能，伴头晕头昏，无抽搐。纳寐可，二便调。既往有高血压病史7 年，否认其他内科病史；有饮白酒史25 年，平均100 ml/d。查体：神清，语声低微，两侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，眼震（-），左侧鼻唇沟稍浅，左侧上、下肢肌力4 级+，腱反射减弱，左侧肢体痛觉减退，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左巴氏征（+）。CCT 示：右侧外囊区脑出血。入院诊断：①脑出血；②高血压病（3级，很高危）。

入院后暂予脱水降颅内压、改善微循环、降压等对症治疗。患者住院第2 日出现尿少，第3 日晨起小便点滴不出，纳食尚可，夜寐不佳，予置留尿管，尿管下口仅可见点滴尿液，与患者沟通后，愿意接受针刺治疗。

操作：人中、神庭、百会、膀胱俞、内关（双侧）、气海、曲骨、中极、水道（双侧）、归来、京骨（双侧）、三阴交（双侧）。操作：人中穴直刺2～3分向鼻中方向，雀啄泻法，以眼睛湿润为度；百会、神庭向后平刺0.5寸，捻转补法；膀胱俞斜刺0.8～1 寸，补法，予中强刺激；内关直刺1 寸，平补平泻；中极斜刺1.5 寸；气海，向中极斜刺 1.5 寸，使针感放射至会阴部；水道、归来向下斜刺1.5 寸，曲骨直刺1 寸；三阴交直刺1.5 寸，有胀麻感为佳。留针 30 min，每10 min 行针一次，联用红外线治疗仪。

针刺治疗当晚，患者诉有尿意，管床护士协助其导尿220mL，夜寐稍安。第4 日晨起导尿约100mL，连续针刺治疗至第6 日，撤除尿管，小便通畅。本病例患者是中老年男性，脑出血后导致癃闭，为卒中后急性并发症，故依据中医基础理论的“急则治标，缓则治本”，“急”——留置尿管，“缓”——“通督调神”针刺。减少并发症，改善预后。

临床体会

近年来的大量相关临床研究显示，针灸疗法对患有膀胱不完全排空的脑卒中患者存在积极影响，能明显减少卒中后尿潴留患者的残余尿量，并可能是改善泌尿功能的一种安全的方式，宜临床推广。Shin 等[16]的国外报道亦显示针刺治疗确有改善卒中患者尿潴留的效果。

临床上，为获得良好疗效，可参考如下几点。①配合膀胱功能训。降低残余尿，保护膀胱、输尿管瓣膜功能，控制排尿。并经反射性的大脑、脊髓调节，恢复膀胱自主排尿功能[17]。②配合灸法、电针、穴位注射及中频脉冲电治疗等。《素问》：用针当从阴引阳，从阳引阴。持续的刺激量影响针刺的量效关系，针与灸结合，温热效应能更好地进入肌肉深层，促进逼尿肌与膀胱括约肌有规律的收缩，引起排尿刺激，恢复神经功能[18]-[21]。③利用泌尿系超声了解残余尿量。这有助于评估排尿障碍的功能，亦利于尿潴留的诊治及预后。④针刺的手法及刺激量。应注意下腹、腰骶部针刺的角度，以防刺伤膨胀的膀胱。⑤注重患者的反应。针感存在个体差异性，故针刺时应依患者实际情况予不同对待，对针感强烈者，减少刺激量或增加治疗间隔时间，反之亦然。

综上，针刺治疗是被国内外医学研究认可的治疗手段，在尿潴留的临床实践中有较好成效，可通经活络，改善膀胱气化。故针刺应较广泛应用于卒中后尿潴留的治疗中，缓解病人的痛苦，减少其常规治疗易引发的尿路感染。本研究在全国名老中医张道宗教授“通督调神”理论的基础上，依据卒中后尿潴留的病因、病机，以及在实际临床中的尝试应用效果，探析从“督脉”论刺卒中后尿潴留的取穴思路、具体操作，以期为尿潴留的针灸治疗提供一种简便、实用的治疗方案。