李乃庚辨治小儿久咳临证心悟*

袁 洋，陈光明，李志武，马海龙，周 进，刘 静

（1.南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224001；2.射阳县中医院，江苏 射阳 224300；3.建湖县中西医结合医院，江苏 建湖 224731）

小儿久咳是儿科临床常见疾病，属于现代医学中的儿童慢性咳嗽，其病因构成有咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征等[1]。其病程较长，病情迁延，易反复，临床治疗较为棘手。中医文献中“久嗽”“顽咳”“风咳”“痉咳”等病名与小儿“久咳”类似[2]。李乃庚师从著名中医儿科专家江育仁，系第二、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省名中医,从事儿科临床50余载，精于儿科疑难杂病，善用外治疗法。笔者有幸作为第六批全国老中医药专家学术经验继承人跟随李乃庚教授（以下尊称“李师”）学习，在临床中李师擅治小儿久咳，积累了丰富的临床经验，现将其经验介绍如下。

1 临证经验

1.1 首辨病性虚实 李师在临证治疗小儿久咳时强调要首辨病性虚实，小儿久咳病程较长，病情反复，病势迁延，应特别重视小儿肺、脾、肾、肝、胃等脏腑之间的关系，不能见咳只治咳。李师认为小儿久咳病性以虚证多见，加之小儿“肺常不足”“脾常不足”生理特点，易致肺脾气虚；咳嗽日久易耗气伤阴，故尤以肺脾气虚、气阴两虚证为多见。李师常治以益气养阴，止咳化痰，故党参、黄芪、麦冬、五味子等药为李师常用之药，以益肺脾之气、养肺胃之阴。久咳虚证居多，实证也不少见，其病因或外感引发或他脏内伤引起，如风寒闭肺、痰湿证、痰热证、肝木犯肺等。小儿肺脏娇嫩，肌肤柔嫩，蕃蓠疏薄，卫外不固，易为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所侵，引发风寒、风热咳嗽等。外感咳嗽如失治误治，日久不愈易耗伤正气，可转为内伤咳嗽，如痰热、痰湿咳嗽等。李师认为小儿久咳病程较久，病势错杂，除单纯虚证或实证外，常见虚中夹实，所以要辨清久咳虚实之急缓，急则治其标，缓则治其本。临证时需结合形体面色、痰液性质、舌苔等望诊，饮食起居习惯、大便干溏情况等问诊，咳嗽是否有痰、咳声的深、浅、轻、浊情况等闻诊，脉象或指纹等切诊情况进行综合判断，辨别虚实病位及虚实孰轻孰重。李师认为久咳虚实夹杂中实证以痰、滞多见，痰即痰热、痰湿，滞即食、湿。故临床遣方用药时不可因久咳多虚而滥补，治疗上常攻补兼施，应注重祛痰、导滞[3]。

1.2 注重护阳益阴 李师认为小儿为纯阳之体，生机勃勃，病性以表证、实证、热证、阳证为多见，故治疗以祛邪多见，治法以汗、下、清、消法等较为常见，如祛邪太过，则易耗气伤阴，引发气阴不足[4]。同时小儿又为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，成而未全，全而未壮，生理特点有不足的一面。小儿恣食肥甘厚味，则生胃肠瘀热，易耗伤津液；部分家长调护不慎，顺小孩贪凉饮冷之性，贪凉外伤卫阳，饮冷内伤脾阳，生长之机受阻。故临床中常见气阴不足患儿。小儿久咳病程多长，病情多反复、迁延，咳久易耗气伤阴，加之诸多患儿就诊前多应用抗生素或激素治疗，李师认为抗生素为苦寒之剂，苦寒伤阳，而激素为辛热之品，辛热伤阴。故小儿久咳辨证中，“气阴两虚”为常见证型，此类患儿多见面色萎黄或面色白光白、动辄汗出或盗汗，睡时打鼾，乳蛾肥大，常有厌食、挑食或腹痛反复发作、大便不调等病史，李师治疗此类疾病常以“护阳益阴”为治疗原则。小儿肺脾常不足，咳嗽日久肺气更虚，肺与大肠相表里，肺、胃、大肠之间以经络相连，一伤俱伤。李师言小儿久咳治疗其护阳主要是护肺脾之阳，常用黄芪、党参；益阴主要是养肺胃之阴，同时也清养肝肾之阴，常用麦冬、玉竹、枸杞子。组方用药常择温润之品，护阳当温而不燥，益阴当润而不腻，护阳益阴。李师在治疗小儿久咳气阴两虚证或肺脾气虚证时常选用其验方黄芪止嗽饮治疗，此方由黄芪、党参、女贞子、枸杞子、紫菀、款冬花、冬瓜子、麦冬、玉竹等药组成，全方集气阴双补，温润并用，肺脾肾三脏同治，可使卫表固密，脾胃健运，肺气肃降，临床中应用均取得较好的疗效[5-6]。

1.3 重视肺肝同治《黄帝内经》有“五脏六腑皆令人咳”之说。小儿久咳其本在肺，与脾、肝、肾等脏密切相关，“肺肝同治”是久咳重要治法之一。李师尤其擅长运用“肺肝同治”理论治疗小儿顿咳，顿咳以阵发性痉挛性咳嗽、日轻夜重、咳剧呕吐痰涎、咳嗽时面色涨红、咳末可闻及鸡鸣声为特点，相当于现代医学类百日咳综合征等病范畴。小儿肺常不足、肝常有余，如咳久肺气上逆，肺金之气不能肃降，影响肺通调水道之能，水液聚为痰浊深伏肺之气道；肝木无制，肝火偏盛，上刑犯肺，而成痉咳。故李师认为小儿顿咳的主要病机属“痰浊伏肺，木火刑金”[7-8]。李师认为顿咳的治疗，首先要辨证清楚，分清寒、热、虚、实，其重点是顿咳痉咳期的治疗，往往见咳单治肺疗效欠佳，在治疗肺基础上还应从肝论治，治肝气之逆，从而肺肝同治。正如陈修园所云“诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而不离于肺。”

对于顿咳轻症李师常予痉咳静治疗，痉咳静为李师研制的院内制剂，主要由蜈蚣、炙百部、甘草等药组成，是李师在钱乙百部丸经验基础上结合其个人经验研制而成，在临床中应用于小儿类百日咳综合征的治疗取得了较好的临床疗效[9-10]。对于顿咳重症李师常在痉咳静基础上配合汤剂治疗，以百部麦冬汤合旋覆代赭汤加减清肝镇咳、和胃降逆，全方由炙百部、麦冬、旋覆花、青礞石、地龙、蜈蚣、姜竹茹、杏仁、陈皮、制半夏、甘草等药组成。方中炙百部、麦冬为君药润肺止咳；旋覆花、青礞石、地龙、蜈蚣为臣药，合用平肝降逆，涤痰镇咳；陈皮、制半夏、苦杏仁合用为佐药，降气止咳化痰，姜竹茹同为佐药，清热化痰、和胃止呕，甘草为使药，调和诸药[11]。

1.4 重视肺脾同治《素问·咳论篇》曰：“五脏之久咳，乃移于六腑。”小儿久咳病位在肺，常涉及脾胃。小儿形气未充，脾常不足，易为乳食、生冷、积热所伤，影响脾胃运化之能，进而影响肺气的宣肃，引发久咳。临床中食积久咳较为常见，李师言食积久咳起病缓慢，病程较长，其特点为夜间或凌晨咳嗽较为明显，咳嗽、积滞诸症俱见，其标在肺，其本在脾胃。治疗时需灵活运用“肺与大肠相表里”理论，肺气以降为顺，腑气通则肺气降，肺气降则咳嗽平，若积滞不去，则久咳难愈，治疗此类咳嗽时若消积导滞等常法不能奏效时，应运用通腑法，可在辨证选方的基础上加入莪术、大黄等药消积导滞通腑。李师常用保和丸加款冬花、紫菀、莪术、熟大黄等药消积导滞，化痰止咳，积滞消，则咳嗽除[12]。

小儿恣食肥甘厚味，饮食不节易损伤脾胃，日久可致脾胃虚弱，脾失健运难以运化水谷精微，脾胃为气血生化之源泉，无以充养，导致肺气虚弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰湿内阻停聚中焦，胃腑难以通降气机，胃气上逆犯肺，肺失宣肃可致久咳不止。李师常选用保和丸合异功散加白前、枳壳、款冬花、紫菀等药健运脾胃，化痰止咳。另外，小儿肺、脾常不足，如肺气虚可累及脾引起脾虚，如脾气虚可累及肺引起肺虚，故临床上经常出现肺脾两虚的证候[13]。脾土为肺金之母，“虚则补其母”，故肺虚可补脾。对于咳嗽日久、咳声无力、痰稀易咯、气短懒言、乏力纳呆、动则汗出、舌淡苔薄白、脉细无力的患儿，需给予补肺益气、健脾化痰的方法。李师常予其验方黄芪止嗽饮加减内服补肺健脾，化痰止咳，补气培土以生金。

1.5 重视饮食调养《黄帝内经》云：“谷肉果菜，食养尽之。”小儿久咳病程多长，服药时间较长，小儿服药常难以坚持。李师治疗小儿久咳时，如症状明显改善，常停服药物，选用饮食调养治疗，小儿易接受，减轻家长喂药负担，有助于患儿康复。李师根据不同的体质及病情采取不同的饮食调养方案，对于因脾胃虚弱久而体弱表虚，累及肺气虚弱，腠理不固所致久咳者，治疗时注重调护脾胃，脾运正常，胃纳旺盛，生化有源，正气来复，则久咳易愈。对于饮食不节致胃肠瘀热、食积内停引发久咳者，饮食宜清淡为主，少荤多素，忌食鱼、蟹、虾等食物，以减轻脾胃负担，使脾胃有张有弛。对于久咳不愈、睡时打鼾、乳蛾肥大、形体虚胖、面色少华者，部分家长常顺小儿贪凉饮冷之性，诸形寒饮冷均致肺伤则咳嗽加剧，久咳不愈，李师认为此类患儿要肺脾胃同治，平素注意保暖避免形寒，无论冬夏忌食凉冷之物，脾胃功能正常，则正气得复，可祛邪于千里之外。

在治疗小儿久咳时李师擅用药食同源药物饮食调养，如面色萎黄，纳少挑食，大便时干时溏，咳嗽多痰，久咳，证属脾虚痰湿者，常用薏苡仁、粳米共用熬粥，薏苡仁能健脾渗湿，补肺益气，湿为痰之始，痰为咳之因，脾土健运，痰湿不生；如小儿久咳证属痰热证者，症见咳嗽、痰黄、舌苔薄黄或黄腻，大便秘结，李师常用海蜇与荸荠同煮服汤清化痰热；如久咳证属食积者，症见咳嗽阵作，进食后加剧，伴有呕吐、腹胀、口臭等脾系症状，李师常用带皮萝卜切片拍碎放于碗中，上面放糖适量，搅拌搁置4～8 h，取萝卜糖水，少量进食；也可以用白萝卜和山楂适量，煎水服，均可以化痰消食[14]。

1.6 痰邪致咳，化痰为要 李师在诊治小儿久咳过程中常重视痰邪的治疗，主要针对痰湿证、痰热证分别论治。痰邪既是脾失健运、饮食积滞等引起的病理产物，也是引起小儿久咳的重要病理因素。李师在临床诊治中常将形体肥胖、平素多汗、幼时常患湿疹、时患腹泻、咳嗽时有反复、病情迁延，精神状态稍差或如常，如病情好转又精神如常患儿归为“湿、拉、咳”体质患儿。此类患儿即痰湿体质患儿，湿溢肌腠，易患湿疹；湿犯脾土，则生泄泻；痰湿蕴肺，咳喘遂起。李师认为此类患儿久咳不愈的病因主要是痰湿内蕴，贮于肺中。临证治疗此类久咳时以化痰燥湿为主，需兼治肺脾两脏。痰湿不去，咳嗽难愈；肺脾不治，咳嗽迁延。李师常选用其验方平喘汤治疗此病，方中君药为麻黄、苦杏仁，麻黄辛温，杏仁味苦，两药均入肺经，合用散寒降气；臣药为白芥子、紫苏子、莱菔子、白前，四药合用止咳平喘、降气化痰；佐药为陈皮、法半夏，二药同用以燥湿化痰、理气醒脾；使药为甘草，能润肺止咳，调和诸药；诸药合用肃肺运脾，燥湿化痰[15]。如见神倦乏力、面色少华等脾虚之证，可加黄精、党参之品健脾益气。李师常言治此类痰湿证可用细辛、干姜等温药温肺化痰，正如《金匮要略》所云“病痰饮者，当以温药和之”，但不宜大热，以免热耗肺阴。

小儿素体热盛，或平素喜荤食不喜素食，有食积内热，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，引起痰热咳嗽；或外邪直接化热入里，炼液为痰，痰热互结引发痰热咳嗽。痰热犯肺，肺失宣肃，则见咳嗽阵作，痰多色黄，痰黏难咯；热邪伤津，则见口渴口干，小便短赤，大便秘结等症；舌红，苔黄腻，脉滑数或指纹青紫为痰热之征象。李师常选用清金化痰汤加减以清肺止咳化痰。方中桑白皮、炒黄芩清泻肺火，前胡、苦杏仁肃肺降气、止咳化痰，瓜蒌皮、贝母、桔梗清热涤痰，知母、麦冬养阴清热，甘草和中调和诸药。可临证加减，如热伤阴液，口干、口渴等症明显，可加南沙参、生地黄、芦根之品养阴生津；如咳嗽痰多，可加葶苈子泻肺涤痰；如大便秘结，可加莪术、熟大黄、瓜蒌仁消积通腑。在治疗痰热咳嗽时，因所选药物药性寒凉者居多，李师强调用药时要顾护“肺守中和之性”之特点，方选寒药时不可过寒，以免损伤肺气[16]。

2 典型医案

患儿，男，5岁，2018年11月21日初诊。主诉：反复咳嗽1个月余。患儿1个月余前开始咳嗽，有痰，不喘，不发热，无明显流涕，无吐泻，当地医院胸片提示为支气管炎，在当地先后予“克洛己新干混悬剂、阿奇霉素干混悬剂、复方福尔可定糖浆”等药口服后未见好转，咳嗽不止，时有反复，近来天气骤冷，咳嗽加重，伴有鼻塞打鼾，面色少华，大便溏薄，夜眠多汗，舌苔薄净，舌质淡红，乳蛾肥大，查体：咽部轻度充血，两肺呼吸音粗，可及痰鸣音少许，心脏听诊（-），腹部（-），余（-）。中医诊断：咳嗽（气阴两虚证）；西医诊断：支气管炎。治以益气固表，肺脾肾同治，方选黄芪止嗽饮加减。处方1：黄芪30 g，党参10 g，杏仁10 g，麦冬10 g，玉竹10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，防风6 g，浮小麦30 g，麻黄根10 g，甘草5 g。3剂煎服，每剂煎2次，合并2次煎液约300 mL。每日服3次，每剂分2天服完。处方2：中药颗粒剂五倍子10 g，煅牡蛎10 g，共研细末，醋调敷脐，连用3晚。

2诊：2018年11月27日。上药服完，咳嗽已去七八，出汗明显好转，唯晨起鼻塞咳嗽明显，舌苔薄净，仍宗益气养阴，拟原方出入，配合保尔泰闻香治疗，助正气康复，继服中药3剂而愈。处方1：黄芪30 g，党参10 g，杏仁10 g，防风6 g，大麦冬10 g，玉竹10 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，浮小麦30 g，麻黄根10 g，甘草5 g。3剂煎服6 d。处方2：保尔泰（甘松20 g，山柰20 g，冰片3 g，京菖蒲10 g，白芷10 g，苍术10 g，薄荷6 g，细辛5 g，辛夷10 g），1剂共研末，装布袋内，睡觉时置枕边闻香治病，可用1个月左右。

按语：小儿脏腑娇嫩，为稚阴稚阳之体，其生理特点为肺常不足、脾常不足。患儿久咳反复，面色无华，大便溏薄，夜眠多汗，舌苔薄净，舌质淡红，乳蛾肥大，此乃正虚邪恋，禀赋不足之象。多汗打鼾，乃肺气虚致卫表不固所致，卫气隶于肺，禀赋根于肾。面色少华、大便溏薄为脾虚之征象。病性属虚，病位在肺，与脾、肾相关，证属肺脾气虚。当治以益气固表，肺脾肾同治。黄芪止嗽饮为李师治疗小儿久咳（肺脾气虚证）良方，方中以黄芪、党参两药为君药，以补肺脾之气、温养脾胃、固护卫阳。臣药为炙百部、炙紫菀、杏仁、冬瓜子四药，杏仁、冬瓜子合用清肺止咳化痰；炙百部、炙紫菀两药更温润，四药合用清温共济，使全方清而不寒、润而不燥，顺肺守中，则咳嗽乃平。麦冬、枸杞子、女贞子三药为佐药，能养肺肾之阴，气阴双补，金水相生，肺脾肾同治。甘草为使药，既能益肺脾之虚，助参芪之功，又能调和诸药。方中重用黄芪，常用大剂量30 g，重用才能显效，阳生才能阴长。李师应用黄芪止嗽饮往往不是等肺脾气虚证诸证兼备才用，而是见一两个主要症状即可使用，不可拘泥，如病程长、面色少华、多汗、乳蛾慢性肥大、睡时打鼾等，只要有一两个症状就可用。如遇兼证，常加减使用，如汗多久咳者加碧桃干、浮小麦、麻黄根；便秘、腹胀、口臭、食少、苔腻者加莪术、熟大黄、焦山楂、焦六神曲；乳蛾肥大、睡时打鼾者加玄参、板蓝根。目痒、鼻痒、时流涕喷嚏者加辛夷、白芷、川芎；大便溏薄者加炒防风、炒白术等[6]。李师治疗方法多样，善用外治疗法，在一诊治疗过程中配以止汗散敛阴潜阳、固涩止汗，2诊时配合保尔泰闻香治疗助正气康复，内服外治结合，行之有效。