魏玮从“虚、滞、郁、瘀”论治溃疡性结肠炎经验*

苏晓兰，杨 晨，张 涛，国 嵩，毛心勇，杨 洋，陈 琳，魏 玮

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102；3.北京市密云中医医院，北京 101500）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病变主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症性肠病，该病发病率和患病率高，治疗缺乏特异性，治愈难度大，病程迁延，反复发作，严重威胁患者的健康[1-4]。中医学将其归属于“久痢”“休息痢”“肠风”等范畴，病位在大肠，与外感时邪、饮食不节（洁）、情志内伤、脾肾不足等因素有关[5-7]，病理因素主要有气滞、湿热、血瘀、痰浊、脾虚、肾亏等[8-11]。魏玮教授（以下尊称魏师）师承国医大师路志正，数十年来致力于脾胃病证治研究，对本病见解独到，学验俱丰，魏师认为本病为虚实夹杂之证，活动期为湿热蕴肠，气血不调，缓解期为正虚邪恋，运化失健。湿热相合，郁滞胶结，虚瘀同病，即“虚、滞、郁、瘀”相互夹杂而为病。笔者有幸侍诊多年，现将魏师从“虚、滞、郁、瘀”论治溃疡性结肠炎经验介绍如下，以飨同道。

1 虚

“虚”即不足，主要体现在先天不足和后天失养两方面，是指机体阴阳与气血津液精等物质的匮乏与失衡，还包括机体脏腑、经络、器官、组织受损而导致的功能失调与衰退，即机体适应能力、防御能力和修复能力的下降[12]。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”《黄帝内经·素问》言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”此即谓“虚”为发病的基础：无虚则无病，既病必有虚。UC为外界环境因素作用于易感人群引发免疫功能紊乱导致机体炎症反应[13-14]，病程迁延且易反复发作，属中医学于“久痢”“肠风”等范畴。UC因“虚”致病，魏师认为“虚”乃机体免疫功能下降，亦为正气不足，与脾肾密切相关，主要包括脾气虚弱、脾阳不足和肾阳亏虚，与脾肾二脏关系尤为密切。先天禀赋不足或素体虚弱，脾虚失运，清阳不升；或病程迁延，久泻伤阳，脾阳不足，温煦失司；或年老体衰，肾阳亏虚等。无论是活动期亦或是缓解期，皆可“伤脾损肾”，进而脾肾两衰。正气不足，气血不调，湿热蕴肠，大肠传导失司，因虚致病，出现腹痛、泄泻，或见里急后重等。

治疗上，魏师重视脾肾互济，临证强调“补先天、壮后天”，方选四神丸加减以温肾健脾，常以补骨脂、肉豆蔻补肾阳，温下元，兼以苍术、白术健脾燥湿，暖中土，运脾阳，以达温肾散寒、暖脾止泻之效。对于UC伴乏力懒言、肛门下坠胀等中气下陷者，擅用“补药之长”黄芪，气虚甚者用量逐次递增，慢调体质，可由30 g渐至120 g，量大力宏，顾护后天之本，以达“正气存内，邪不可干”；对于UC阳虚肢冷明显者，予桂枝温通经脉；阴寒盛者，常予炮附子温阳散寒，既可温肾阳以祛寒而补先天，又可暖脾胃以健运而壮后天[15]。

2 滞

“滞”本义为凝积、不流通、不灵活。《说文解字》：“滞，凝也。”魏师认为“滞”并非单指一物一事，凡是能使机体稳健运行失常之象皆可归于“滞”，如湿阻、热郁、血瘀、痰凝等；“滞”而为病亦与气机紊乱失衡密切相关。UC常因多种内外因素导致脏腑功能紊乱，经络气机阻滞，大肠传导失司，故见腹痛、腹泻。发作期以湿热为主，湿热内蕴肠腑，气血搏结，血络受损，谷气下流则下痢赤白、里急后重；湿、热、痰、瘀等邪毒蓄积肠腑，久滞不祛，故见病势缠绵、迁延难愈。缓解期多虚实并见，即便湿热邪毒已散，气机仍难以流转复原，“滞而为虚、虚而为滞”，症见痢下赤白量少、身痛肢乏、面色晦暗等。《类证活人书·伤寒下利》言：“休息痢，经年不愈，缘初起失于通利，致湿热之邪留于冲任之间，久则气血愈陷，清阳不升，故久远不休。”治疗上，魏师注重调畅气机、通利肠腑经络，以通祛疾，包括行气调肠通滞、清热化湿除滞、调气和血行滞等多方面。

“治痢调气则后重自除”，魏师临证常以苦辛性温之厚朴以行气厚肠，苦泄性寒之枳实以清肠腑积热，二药配伍，温凉并行以行气调肠通滞；败酱草清热解毒，擅排痈脓，黄连入大肠经，擅清热燥湿解毒，配以四君子汤健脾益气，使脾健而行其运化湿滞之职，诸药合用，共奏清热化湿除滞之功；调气和血行滞常以白芍养血合营，缓解止痛，配当归养血活血，葛根止泻升清阳，体现“行血则便脓自愈”之意；《医林改错》曰：“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本。”若患者因脓血便反复应用止血药、苦寒药则致血瘀更甚，临床多见腹部刺痛，痛处固定，便中带暗红脓血，舌暗伴瘀点等，活血化瘀祛滞之法擅用丹参、当归、红花等活血化瘀，配以醋延胡索、郁金等行气活血。

3 郁

“郁”表示忧愁，亦有积聚、凝滞之意。“郁”是一种病机概念，一般为情志异常所产生[16]。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”《医碥》中：“百病生于郁……或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”“郁”生百病，与情志密切相关，“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，七情太过，影响脏腑气机，干扰气血运行，气机阻滞、血运不畅，甚则积凝滞塞，亦即为“郁”，因此，郁又是一种病理产物。UC作为一种结肠慢性迁延性炎性肠病，治疗缺乏特异性，且反复发作，迁延难愈，大出血、肠穿孔、多器官受累、癌变等局部和全身并发症多[4]，加之现代社会生活节奏快、生存竞争激烈、工作压力大、人际关系复杂及对未来不可预知等容易使人产生不良情绪，包括紧张、孤独、恐惧、焦虑、抑郁、狂躁等，严重影响患者的生活质量和身心健康[5,13]。

魏师认为“郁而为病”应用于现代心身疾病具有普适性，“郁”在UC发病中具有重要作用，与心、肝、肺密切相关。心主神志，情志不畅，扰乱人体之“神”，影响肠腑功能调控异常，反之，肠腑功能的异常也会影响患者的情志，进入“郁而为病”恶性循环。UC的发生与发展多与负面事件密切相关，或每因抑郁、恼怒、紧张等情绪改变而致病情加重或复发者，屡见不鲜，这给患者造成极大的心理负担[17]。在诊疗过程中，魏师重视心理疏导，常通过解释、安慰、开导、鼓励等心理暗示法来解缓患者精神压力，帮助患者增强其战胜疾病的信心。

肝主疏泄，条达全身气机，肝气不舒，肝经不利则水谷不化、肠腑壅塞、水谷下迫。魏师认为UC脾气虚衰，肝木易乘侮，致中焦经络失和而发病，即谓“阳明胃土已虚弱，厥阴肝风振动”。对于UC兼有胸胁胀闷、嗳气食少、眠差心烦，或每因情志不畅而发生腹痛腹泻、矢气频作者，结合舌脉，常合用柴胡疏肝散、痛泻要方治以疏肝理气、调肝扶脾，擅用玫瑰花、绿萼梅、合欢花等轻清展气，疏肝解郁；炒酸枣仁、远志宁心安神，调肝怡情。《药性论》言龙骨“逐邪气，安心神”。《海药本草》言牡蛎“去烦热，治伤寒热痰，能补养安神”。对于常年焦虑抑郁，难以缓解，魏师用此药对，量大力专，重镇安神镇惊涩肠以祛“郁”。

《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导，是以理大便必须调肺气也。”肺与大肠相表里，大肠以通为用，肺气以降为和，大肠的传导赖于肺气的宣发肃降。肺气郁闭，失于宣肃，水液正常输布代谢失调，大肠传导失司，肺脏“郁”而为病；《证治百问》曰：“肺气虚，大肠亦虚，而不能禁固，时时欲去，后重不已”[18]。可见肺之“郁”“虚”均与肠道疾病相关，“郁”“虚”同病。治疗上，魏师常用苦杏仁配枳壳以肃降肺气开肺郁；《本草备要》云桔梗治“下痢腹痛”，又可兼有排脓治痢之效，用桔梗开宣肺气，使上窍开泄，下窍解壅，助大肠传导有度，进而缓解便意频频、里急后重等肠腑郁滞不通之象。

4 瘀

《说文解字》说：“瘀，积血也。”“瘀”，有瘀积、瘀滞之意。“瘀”既是某些疾病或久病的病理产物，又可成为致病因素。《血证论》：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”。魏师认为“瘀”与“滞”密不可分：广义来讲，凡“瘀”者皆属于“滞”；狭义而言，血瘀常由气滞引发。《诸病源候论》：“瘀久不消则变为积聚癥瘕也。”《素问·痹论篇》：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”；《难经》：“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”；清代傅山明确指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞”。国医大师颜德馨更是提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”，认为“久病、频发之病从瘀，久虚羸瘦从瘀，久积从瘀，常法论治不效者从瘀”。

魏师认为本病迁延难治，UC患者常伴血液高凝状态[19]，病情进展及癌变的发生，与“瘀而为病”形成的“微癥瘕”密切相关。对UC兼瘀者，魏师采用分级祛瘀通络、涤荡邪毒的治法。瘀病初起，魏师采用丹参、川芎、红花等以行气活血、通经祛瘀；瘀阻气滞，“滞、瘀”同病，常选用破血逐瘀之三棱、莪术；瘀血凝结，“虚、瘀”同病，病邪痼结难解，内生癥瘕积聚，加用土鳖虫、地龙等血肉有情之品以搜剔络中之瘀、攻坚破积。

5 验案举隅

患者，女，34岁，2017年6月18日初诊。主诉：间断黏液脓血便2年，加重1个月。患者2年前无诱因出现黏液脓血便，每日十余次，伴腹痛、乏力、发热，体温37.3℃左右，行肠镜检查结合病理诊断为溃疡性结肠炎。经口服醋酸泼尼松片、美沙拉嗪肠溶片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊治疗，激素减停后继服美沙拉嗪肠溶片，1 g/次，4次/d，未再出现便血及不适。1个月前自行将美沙拉嗪肠溶片减量至1 g/次，3次/d，再次出现黏液脓血便，5～6次/d，伴乏力，遂就诊于我院门诊，考虑溃疡性结肠炎复发可能性大。刻诊：黏液脓血便，5～6次/d，腹痛，乏力，纳差，眠差，小便调。查体：生命体征平稳，腹部平软，右侧腹压痛；舌质淡、边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：血红蛋白110 g/L；大便：潜血（+）、红细胞18～24/HP、白细胞 满视野/HP；便球杆比1∶10；血清白蛋白36 g/L，C-反应蛋白15.09mg/L；血沉57 mm/h，纤维蛋白原4.42 g/L（正常值2～4 g/L），D-二聚体1.85 mg/L（正常值0～0.55 g/L）；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、糖化血红蛋白、甲状腺功能、类风湿抗体二项、抗中性粒细胞胞浆髓过氧化物酶抗体（ANCA-MPO）、抗中性粒细胞胞浆蛋白酶抗体（ANCA-PR3）均未见异常；电子肠镜见降结肠乙状结肠交界处黏膜粗糙，弥漫小溃疡灶形成，散在片状黏膜下出血伴，碰触易出血；乙状结肠散在片状充血斑，直肠黏膜光整，近肛缘处散在片状溃疡灶，覆白苔。中医诊断：久痢（脾肾不足，湿热蕴肠），西医诊断：溃疡性结肠炎。治以温肾健脾，清化湿热，调气和血，涩肠止泻。处方：补骨脂30 g，肉豆蔻30 g，乌梅15 g，败酱草30 g，黄连6 g，木香（后下）10 g，当归15 g，炒白芍15 g，麸炒枳实15 g，太子参15 g，麸炒白术30 g，茯苓15 g，葛根15 g，炙甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。

2诊：2017年7月2日，患者服药后黏液脓血便明显减少，日行二三次，乏力好转，无明显腹痛，纳眠佳，小便调，舌质淡、边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。上方减败酱草、枳实。14剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。

服药后，患者每日排便二三次，便中无脓液，可见少量血丝，轻微乏力，无腹痛，纳眠佳，小便调，舌质淡、边有齿痕，苔薄黄，脉沉细。患者来京不便，守方治疗2个月余。复查肠镜：结肠脾曲、降结肠及乙状结肠黏膜广泛多发白色瘢痕及孤立或簇状或长条状结节样增生清晰，部分表面明显充血发红；病理示：多发炎性或增生性息肉。

按语：该患者以黏液脓血便为主症就诊，属中医“久痢”范畴。病机为脾肾不足、湿热蕴肠，治以温肾健脾、清化湿热、调气和血、涩肠止泻。方以补骨脂温补肾阳，肉豆蔻暖脾运阳，与乌梅共用以涩肠止泻，共为君药，白术、太子参、茯苓、炙甘草为四君子汤，健脾益气共为君药，是脾健而行其运化水湿之职，不止泻而泻自止；黄连清热燥湿，败酱草解毒排脓，白芍养血合营，缓解止痛，配当归养血活血，体现了“行血则便脓自愈”之意；葛根止泻升清阳；枳实、木香理气调肝降浊阴，一升一降调理气机；炙甘草调和诸药。全方共奏温肾健脾、清肠化湿、调气行血、涩肠止泻之功效。

6 小 结

UC病机复杂，治疗上更需抓住核心病机。若UC“虚”而为病，临证予“补先天、壮后天”以彰显温肾健脾之功；若“滞”而为病，需注重调畅气机、通利肠腑经络，以通祛疾；若“郁”而为病，应重视心理疏导，疏肝宣肺、涩肠行郁；若“瘀”而为病，可予祛瘀通络、涤荡邪毒。本病活动期主要表现为湿热蕴肠，气血不调；缓解期多为正虚邪恋，运化失健，且本虚主要为脾虚，兼有肾亏。“虚、滞、郁、瘀”是魏师诊治UC病机新认知，既传承了中医传统理论，又符合现代疾病的特点。UC作为一特殊难症痼疾，临证需灵活掌握温肾健脾、清肠化湿、疏肝健脾、活血通络、扶正祛邪等方法辨证施治，方显疗效。