崔霞运用黄芪赤风汤治疗小儿慢性鼻病经验*

闫文宏，马 宁，周倩倩，张宏贤，曾怡蠧，张晶晶，李冠霆，白 雪，崔 霞

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

崔霞，主任医师，教授，博士研究生导师，全国第四批中医优秀人才，先后师从全国名老中医药专家王素梅教授、国医大师薛伯寿、全国名中医汪受传教授、岐黄学者马融教授，以及首都名医王应麟、姜良铎教授，从事儿科医、教、研工作近30年，善于运用中西医结合疗法治疗儿科常见病及多发病，擅长治疗反复呼吸道感染、慢性咳嗽、外感热病、过敏性疾病（哮喘、鼻炎等）、腺样体肥大等呼吸系统疾病。黄芪赤风汤源于《医林改错》，王清任认为“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。薛伯寿认为黄芪赤风汤具有调气行血之功，因此临床中善于应用黄芪赤风汤来治疗气血不畅的多种疾病[1]。崔霞深受薛伯寿学术思想影响，将黄芪赤风汤灵活运用于小儿慢性鼻病，每获良效。笔者有幸师从崔霞教授，侍诊左右，现将崔霞运用黄芪赤风汤治疗小儿慢性鼻病的经验进行总结，以飨同道。

1 “鼻病”根源

《四圣心源》中载：“鼻病者，手太阴之不清也。”肺主气，主宣发肃降。鼻为肺之窍，为气出入之门户，肺在液为涕。若外邪犯肺，肺气被郁，肺气不宣则鼻塞，正邪交争则为嚏。肺主行水，若肺气不利，初期则清涕量增多，后入里化热，则为浊涕。正如黄元御所说：“肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞。肺金不清，雾气瘀浊，不能化水，则凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻窍而涕化。”崔霞认为鼻病主要责之于肺，病机为风、虚、瘀。

1.1 风 风为阳邪，易袭阳位，风善行而数变。《素问·太阴阳明论篇》说：“伤于风者上先受之。”风邪常侵袭人体阳位。且风邪常不独伤人，容易夹寒夹热。若风寒侵袭，则可见清涕、鼻塞、喷嚏、鼻痒、恶风寒、鼻黏膜苍白水肿，若风热侵袭，则可见黏涕、黄涕、鼻塞、鼻干、喷嚏、易发生鼻衄、鼻黏膜红肿或干燥。

1.2 虚 慢性鼻病的患儿多因急性鼻炎反复发作，或治疗不彻底，或病后失调，或特禀体质，导致肺气耗伤，肺气虚则鼻窍不利。《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利少气。”《医学心悟》提到“鼻准属脾土”。小儿肺常不足，子病及母，致脾运失健，进一步导致鼻病。是故慢性鼻病的患儿除鼻塞、流涕等鼻部症状，常伴见乏力、倦怠、纳少、多汗等脾肺气虚症状。《素问悬解》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。肾主水。”鼻病不仅与肺脾有关，与肾亦有关，特别是特禀体质患儿，鼻病常伴有哮喘。涕为肺之液，为津液所化生，故涕的生成，也与脾肾两脏密切相关。肺脾肾三脏功能失调，会影响人体津液的正常输布，津液代谢输布异常会形成痰、涕等病理产物。

1.3 瘀 崔霞认为临床上小儿慢性鼻病因虚可以致瘀。气虚则致血瘀，血瘀则气血运行受阻，清气不能上达，故鼻塞、不知香臭，久而久之，鼻黏膜红肿，鼻甲肥大，腺样体肥大。正如《景岳全书·胁痛》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”除此之外，崔霞认为血行不利，既可加重流涕症状，亦可使鼻黏膜水肿更甚，鼻塞症状加重，正所谓“血不利则为水”。《血证论》也指出“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”。

2 治宜益气活血疏风

用药如用兵，崔霞强调选方用药就如排兵布阵，明确慢性鼻病的主要病机，治疗紧扣其因虚致瘀、邪触则发的特点，首选方剂黄芪赤风汤以益气活血疏风。

黄芪、赤芍、防风，可谓三味角药，分别针对气虚、血瘀、风胜病机。黄芪，归肺脾经，气味甘温，补益气血，专以固表，温之以气，补形之不足也。赤芍归肝经，通顺血脉。黄芪配赤芍，补中有活，使气机不滞。防风一药，《神农本草经》谓之祛风，“味甘温，主大风，头眩痛，恶风，风邪，久服轻身”，风药胜湿，《医方考》云“以风药而治湿，如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣。”崔霞用防风一是祛风止痒，二是胜湿。汗出易感，则加白术，与黄芪、防风又体现玉屏风散之方义。黄芪、防风、赤芍一补一固一活，看似小方，其实内涵丰富。

现代药理学研究表明，黄芪、防风可增强机体免疫力，赤芍可显著改善血瘀证大鼠的血液流变学特点，防风可降低血浆黏度[2-4]，三味药物相互协作，共奏益气活血疏风之功。

3 临证化裁

临证时，崔霞以黄芪赤风汤为基础方，根据患儿的症状灵活化裁。常配伍辛夷与苍耳子，即苍耳子散。《神农本草经》记载：“辛夷之辛温走气而入肺，其体轻浮，能助胃中清阳上行通于天。所以能温中，治头面目鼻九窍之病。”诸子皆降，唯苍耳子独升，苍耳子甘温，入肺走表，祛风通鼻窍。两者均为上行之品，宣通鼻窍之良药也。

鼻塞严重，并有头部不适等症状，加川芎、羌活、白芷。川芎上行头目，中开郁结，下调经水，为血中气药。既可上行，助辛夷、苍耳子宣通鼻窍，又可以助赤芍活血，黄芪得川芎可活血化瘀，益气通阳[5]，一药三用。羌活祛风胜湿止痛，既可治上半身之头痛，又可助防风祛风胜湿，治疗喷嚏、鼻涕。白芷辛温香燥，升阳明清气，充养上窍，熊磊认为芳香药物既能芳香化湿，还具有开窍之功[6]。既可助防风祛风除湿，又可治前额头痛。三药相配，增强祛风行气活血止痛之力。

如鼻痒明显，则配白蒺藜、蝉蜕以加强疏风止痒之功。白蒺藜属“风药”，与防风配伍使用，可祛风止痒[7]。蝉蜕为土木余气所化，其体轻浮，其气清虚，朱良春认为虫类药物为血肉有情之品，通经达络，搜剔疏利[8]，可助防风疏散外邪。

此外，如果慢性鼻病伴腺样体肥大，常配伍威灵仙、生牡蛎、皂角刺以软坚散结消肿。威灵仙味辛、咸，性善走，既可助防风祛风通络，也可软化肥大之病灶，其次，威灵仙具有破血逐瘀之功效，助赤芍活血化瘀[9]。生牡蛎味咸软坚。《图经本草》记载皂角刺：“治痈肿。”此三者，联合应用，更好地发挥软化肥大腺样体的作用。

如果鼻涕倒流，伴咳嗽，常配伍浙贝母以止嗽消痰；如果伴黄脓鼻涕时，常配伍鱼腥草、冬瓜子，清热解毒又排脓消痈。如果清涕较多，崔霞教授认为涕与痰湿类，均为阴邪，皆为气不化津，津停成涕，故组方中强调温药的应用，病痰饮者，当以温药和之，温药既可扶正以治本，又可祛邪以治标[10]，常配伍干姜、桂枝等温肺散寒之品，以温阳化气行津。

4 病案举例

4.1 病案1患儿，男，5岁，2019年12月23日初诊，主诉：反复流涕半年。现病史：患儿半年前无明显诱因出现流涕，外院诊断为“鼻炎”，予中草药治疗后效果欠佳。现症见：流涕，色白，眼痒、鼻痒，晨起喷嚏，无发热，纳稍差，夜寐不安，大便日一行，质干，脉滑。查体：鼻中清涕，咽不红，舌暗苔薄白，双扁桃体无肿大，心肺（-）。中医诊断：鼻窒，证属表虚不固。西医诊断：慢性鼻炎。处方：赤芍6 g，炙黄芪12 g，防风5 g，桂枝5 g，石菖蒲6 g，辛夷8 g，白蒺藜6 g，白芷10 g，天花粉10 g，干姜3 g，川芎6 g，蝉蜕5 g，瓜蒌10 g，泽泻6 g。14剂，颗粒剂，1剂/d，早晚分服。

2诊：2020年1月6日。患儿服药后，流涕较之前明显好转，时晨起喷嚏，无鼻痒、眼痒，纳可，眠可，大便干，球状，日一行，脉滑。查体：鼻中清涕量少，咽不红，舌暗红苔薄白，双扁桃体无肿大，心肺（-）。在上方基础上加焦槟榔10 g，去泽泻，续服10剂，颗粒剂，1剂/d，早晚分服。

3诊：2020年1月16日。患儿服药后基本无流涕，时晨起喷嚏，大便稍改善，条状，日一行，脉滑。查体：咽不红，舌淡红苔薄白，双扁桃体无肿大。仍用上方，巩固2周。后经随访，患儿诸症皆除。

按语：此患儿流涕时间较久，久则耗伤肺气，肺气不固则表现为流涕、晨起喷嚏。肺与大肠相表里，肺气虚无力推动大肠传导，故便干。风邪游走于头面则鼻痒，眼痒。脉滑为湿。病久则瘀，故舌暗红。故崔霞以黄芪赤风汤益气固表活血，加辛夷以宣通鼻窍，川芎行气活血，白蒺藜、蝉蜕以疏风止痒，白芷、石菖蒲芳香化湿，瓜蒌清肺润肠，干姜、桂枝温肺化饮，泽泻甘淡利湿，促进水代谢[11]，天花粉清肺生津。2诊时患儿流涕改善明显，故去泽泻，大便却干如球状，故加焦槟榔，增强润肠通便作用，药症相合，故获良效。

4.2 病案2患儿，男，4岁，2019年2月23日初诊，主诉：鼻塞伴流涕1个月。现病史：患儿1个月前伤风后出现喷嚏，鼻塞，流清涕，无发热恶寒，偶有咳嗽，咳痰不出，夜间呼噜，张口呼吸。经治疗后患儿咳嗽稍好转，现仍鼻塞，晨起喷嚏，流清涕，夜间呼噜，张口呼吸，纳食不振，大便可，脉滑。查体：鼻中清涕，咽不红，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常，舌暗红苔白。既往鼻炎，腺样体肥大病史。中医诊断：鼻窒，证型：肺脾两虚，邪滞鼻窍证。西医诊断：慢性鼻炎，腺样体肥大。处方：炙黄芪10 g，赤芍6 g，防风4 g，炒白术8 g，辛夷6 g，羌活5 g，石菖蒲6 g，鸡内金8 g，川芎5 g，白蒺藜5 g，桂枝5 g，黄芩8 g，蒲公英8 g，威灵仙8 g，干姜3 g，生牡蛎15 g。14剂，颗粒剂，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年3月9日。患儿鼻塞、流涕、喷嚏好转，扁桃体充血减轻，呼噜减轻，张口呼吸症状减轻，舌淡红苔白腻。上方去羌活、石菖蒲、干姜，加佩兰6 g、大枣5 g、生姜3 g。续服14剂，颗粒剂，1剂/d，早晚分服。后随访，患儿家长按上方抓药，继服14剂后，患儿无明显鼻塞、流涕、喷嚏，食欲可，夜间偶有呼噜，无张口呼吸。

按语：此为鼻炎伴腺样体肥大的患儿，此类患儿多因正气不足，卫外不固，以至屡感外邪。而正气不足，邪毒不能廓清，留伏于内，因而致瘀。崔霞认为应用黄芪赤风汤既可补虚，又可化瘀，从而治疗慢性鼻炎伴腺样体肥大。应用时除加辛夷、苍耳子、白蒺藜、川芎常用药外，另外加威灵仙、生牡蛎等药物。此患儿正气不足，气虚导致血瘀，瘀于鼻部和扁桃体，故治以黄芪赤芍防风汤通气活血，辅以辛夷、石菖蒲宣通鼻窍，羌活、川芎上走鼻窍以祛风止痛，白蒺藜疏风以止痒，桂枝、干姜温肺助阳，黄芩清泄肺热，蒲公英、威灵仙、生牡蛎软坚散结。后根据患儿症状的变化，崔霞在黄芪赤风汤基础上加减调方，疗效明显。