慢性心力衰竭并发抑郁状态从肾阳虚刍议*

李聪，郭甜甜，林以，胡旦，王智浩，肖长江

1 湖南中医药大学研究生院 湖南长沙 410208 2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

慢性心力衰竭合并抑郁状态的治疗现状

双心医学是心脏病学与心理医学的交叉学科，是强调多层次、多角度治疗心血管病患者中的精神心理疾病及缓解不良社会心理状态对心血管病进一步危害的综合学科[1]。慢性心力衰竭发病率高、预后差[2]，而慢性心竭患者中伴有抑郁状态的比例为40.1%，且此类患者反复住院及死亡率高于慢性心衰不伴抑郁状态者[3-5]，因此从双心角度共同治疗慢性心衰伴抑郁状态必是大势所趋。慢性心力衰竭合并抑郁状态在病理生理机制方面尚未完全明确，多种潜在机制可能介导了抑郁状态导致不良心脏事件，主要有炎症[6]、血小板凝血级联反应异常[7]、内皮功能障碍、氧化应激[8]、自主神经功能紊乱[9]、内分泌因子[10]和遗传[11]。慢性心力衰竭合并抑郁状态的治疗当在积极标准规范治疗慢性心力衰竭的基础上，辅以药物及心理治疗改善患者的抑郁状态[12]。但无论药物还是心理治疗均未尽如人意。

对于慢性心力衰竭合并抑郁状态的病人，单纯的心理治疗作用有限。目前应用广泛的抗抑郁药在心血管病人尤其是心衰病人的应用上存在争议，尤以应用后的风险及获益是争议的主要矛盾点[13]。而抗抑郁药在服用过程中，会引发一系列的副反应，包括；心血管不良反应发生率高，严重的低血压是其最常见的不良反应，其次是高血压、心律失常，甚至诱发心力衰竭[14]，全因死亡和心血管病死亡率增加[15]。同时还有中风[16]、消化道反应、认知障碍、自杀、5-羟色胺综合征、性功能障碍、代谢综合征等不良反应[17]。这些副作用在服药过程中发生率约为31%～60%，＞80%的病人至少出现1种不良反应，平均每例患者出现4种不良反应，20%左右患者使用抗抑郁药弊大于利。

中医虽然没有明确提出“双心医学”的概念，但历来倡导“形神一体”、 认为躯体疾病与心理疾病可互相影响，在心系疾病的致病因素中提到“情志致病”的概念，朱丹溪提出“人生诸病，多生于郁”，在治疗上提倡整体论治，如:善医者先医其心，而后医其身，其次医其病。“双心疾病”的患者呈现出来的情绪低落、孤独、无精打采、乏力、短气、拒绝社交、纳差、怕冷等症状，属于“阴”的范畴，实则归结于阳气的输布障碍。目前“双心疾病”的研究多集中在肝气郁结，抑郁表型相似。

导师对慢性心力衰竭合并抑郁状态的认识

肖师临床所见，提出慢性心衰合并抑郁状态可分为三种情况:一部分病人阳气郁，病机在于肝气郁结，阳气不得伸展，运行不畅，治疗关键在于调达气机以舒展阳气；另一部分病人为阳气虚，阳虚则阴邪内犯，阳不出阴而为病，此类情况诊疗关键在于温阳化阴；第三种为阳气虚合并阳气郁，治疗应当首倡温补肾阳，固本培元，佐以解郁。笔者将重点阐释温补肾阳治疗慢性心衰合并抑郁状态。

1 病因病机

肖师在临床诊疗过程中发现，慢性心力衰竭合并抑郁状态的患者多见于中老年人，《内经》云:“女子七岁，肾气盛……五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……”《类经图翼》曰:“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”肖师认为慢性心力衰竭合并抑郁状态属“双心疾病”中一个特殊类型，因慢性心力衰竭为各种心血管疾病发展的终末阶段，以中老年人发病多见。源于素体肝肾亏虚，病程日久，抑或久病失治，累及肾阳，肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚可致其余脏腑阳气俱虚，或肾阳被遏，无以温煦、推动五脏气机正常运行。肾主水，肾阳虚损，不能蒸腾水液，寒湿之邪内生，上凌于心，累及心阳，心阳不足，心主血脉失职，气血运行不畅，进而瘀血留滞。心主神志，心阳不足，心神失养，出现心烦、心悸、失眠、抑郁不乐等症状。肾阳不足，不能温煦肝阳，肝气升发无力，而致气机郁滞；肾阳不足，累及脾阳，脾阳不足，失其健运，脾肾两虚，正常水液代谢失常，水液化生痰浊、水饮等阴邪内停，进一步损耗阳气及影响阳气的输布，加重阳虚与阳郁，产生恶性循环，导致疾病的发生发展，引发情绪低落、孤独、无精打采、乏力、短气、拒绝社交、纳差、怕冷等一系列临床症状。

2 温补肾阳治疗慢性心衰合并抑郁状态

张景岳曰“君火之变化于无穷，总赖此相火栽根于有地”。肖师认为温阳之尤应注重温补肾阳。肾阳为元阳，为人体阳气之根本，生命活动的原动力。“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。肾阳充足，能温煦心阳，使心之阳气旺盛，推动血液有力，输送营养物质于全身，人体各脏腑器官、四肢百骸、肌肉皮毛等才能发挥其正常的生理功能，以维持生命活动；肾阳得充，肝阳得升，则肝郁得解；同时，肾阳充沛，脾阳得以温煦，肾主水，脾主运化水湿，互相协同，共同完成津液生成、输布与代谢；可见，温补肾阳，阳之根本充足，则心及肝、脾之阳均得以充盈，功能得以恢复，气血运行通畅，瘀血、痰饮、水湿等一系列病理产物均得以去除。固本培元，最后达到“五脏元真通畅，人即安和”。

肖师临床善用真武汤、四逆汤、四逆散、肾气丸等经典方剂，常用附子、干姜、肉桂等温阳，回阳，通阳之药，辅以活血、化饮、行气、利水、化痰之品，以达到温补心肾，调畅肝气，活血化瘀，渗利水湿之功效。同时肖师强调临床上患者病证复杂，治疗也当灵活多变，当以温阳为根本，但并不拘泥于扶阳，根据患者具体情况辨证论治，扶阳的同时应当注意“阴中求阳”，适当配伍养阴之品，避免温燥太过伤阴。

病案举隅

王某，女，72岁，已婚，农民，因“ 阵发性胸闷喘憋2年，情绪低落3个月”就诊。患者既往有“冠心病”史8年，2年前，患者因重感冒后，出现胸闷气短，发作频繁。曾在某医院诊断为心力衰竭，经住院治疗后症状好转，期间患者因胸闷喘憋无法出门活动，甚至生活无法完全自理，与家人矛盾日益增多，与外界交流较少，家人诉患者近3月来慢慢变得沉默寡言，郁郁寡欢，处世态度消极，失眠，纳差，曾去某精神病专科医院诊断为“抑郁症”，精神科医生建议患者服用曲舍林、氟西汀等，患者强烈拒绝，为求中西医结合治疗遂与我院就诊。诊见：胸闷喘憋，形神憔悴，面色晦暗，低头不语，喜太息，四肢有冷感，双下肢凹陷性水肿（+++），纳差，眠差，稍有便溏，舌质淡，舌苔白滑，脉微细，促而无力。T 36.5℃，P 103次/分，R 26次/分，BP 97/62mmHg。ECG示：心肌呈缺血性改变（高侧壁、广泛前壁）。胸痹中医证候积分：22分，中度；汉密尔顿抑郁量表评分：23分，中度抑郁；西医诊断：慢性心力衰竭 抑郁状态。中医诊断：胸痹 少阴阳虚 水饮内停 夹郁。治宜回阳救逆、温阳化饮、畅达气机。方拟真武汤合四逆汤化裁：炮附子（先煎1个小时）12g，干姜9g，生姜9g，茯苓9g，芍药9g，白术6g，炙甘草6g。3剂，1剂/d，水煎分2次温服。二诊，患者胸闷喘憋较前有所缓解，四肢冷感及双下肢水肿（++），已无便溏，面色稍红润，家人与其沟通时已可予以回应，主动索食，睡眠好转。胸痹中医证候积分：11分，轻度；汉密顿抑郁量表评分：16分，轻度抑郁；效不更方，继服5剂。三诊，患者胸闷喘憋、双下肢水肿已基本消失，情绪稳定，已可与外界正常交流，四肢冷感及双下肢水肿消失。胸痹中医证候积分：10分，轻度；汉密顿抑郁量表评分：6分，正常；嘱患者继服桂附地黄丸温补肾阳以巩固疗效。

按：本案患者久病耗伤阳气，阴重而阳微，因病致郁，阳气不足，脏腑机能减退，神失所养，精神衰微，引发患者沉默寡言，郁郁寡欢，失眠，纳差等一系列表现，肾为水火之宅，内寄相火，心为君火，心藏神，肾藏志，心肾阳气充足则无阴郁之弊，以真武汤合四逆汤化裁回阳救逆，大补元阳，激发脏腑，阳气充足则气机畅达，郁证自除。方中附子与干姜合用一温先天生后天，一温后天生先天，共奏回阳救逆之功，大壮元阳，兼暖脾土，健运水湿。又合苓、术宣散水湿，白芍通脉活血、利小便以行水气，防止附子燥热伤阴，炙甘草缓姜附峻烈之性，益气补中，调和诸药。“动则生阳”，患者每日坚持运动，泡脚，全面多方位的补充人体阳气，三诊患者病情稳定，嘱服桂附地黄丸，意在“微微生火即生肾气也”。

结语

慢性心力衰竭合并抑郁状态具有以中老年患者为主、病程长、病情重等特点。在心衰合并抑郁状态的发病过程中，“阳气虚”是“阳气郁结”之外的一个重要病机，而温阳法是未来治疗心力衰竭合并抑郁状态的一个重要治则治法[18-19]，温阳当以温肾阳为主[20]。

肖师在临床上多用真武汤，临床疗效确切，但目前缺少足够的现代药理学研究以及大规模的临床试验。未来我们将从两个方面进行进一步研究:首先，现代药理学研究表明真武汤可以通过影响白介素6治疗心力衰竭[21]，白介素6也是抑郁症的一个重要的生物学标志物[22]，炎症是慢性心力衰竭合并抑郁症的一个重要的病理机制[7]。未来我们将开展进一步的药理学研究，观察真武汤是否可以通过降低白介素6等炎症因子，改善炎症水平，从而达到治疗慢性心力衰竭合并抑郁状态的作用；同时，我们也将开展更大规模、更规范的临床试验，从而进一步验证真武汤通过温阳法治疗慢性心力衰竭合并抑郁状态的有效性及有效率，以进一步完善和规范慢性心力衰竭合并抑郁状态的临床诊疗。