心力衰竭外科治疗

王辉山

北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110016

心力衰竭(以下简称“心衰”)是心脏结构和(或)功能异常导致静息或负荷时心输出量减少和(或)心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征[1]。有研究报道，心衰在年龄>50岁人群中的发病率约为1%，在年龄>80岁人群中则增加到10%，诊断2年内的病死率约为37%[2]。随着人口老龄化的加重，心衰的患病率也在上升，致残率和致死率均较高，正逐渐成为全球重要的公共卫生问题[2]。

诊断心衰后，常用的治疗方法是接受指南导向的药物(guideline oriented drug therapy，GDMT)治疗，但无症状的左室功能严重减退患者的1年病死率可高达50%。因此，通过外科治疗手段来逆转心室重构，辅助甚至替代受损心脏的功能，改善心衰患者的预后和生活质量，有望成为治疗心衰的有效方法。

1 冠状动脉旁路移植术

对于合并心衰的冠心病患者，2013年美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)指南[3]指出，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)冠状动脉再血管化适合于射血分数保留心衰和射血分数下降心衰的患者，经GDMT治疗仍然合并心绞痛，并且具有适合的冠状动脉解剖，特别是左主干狭窄>50%或类似左主干疾病的患者(ClassⅠ LOE C)；而对于重度左室收缩功能低下的患者(左室射血分数35%～50%)，明显的多支病变(直径狭窄>70%)或前降支近端狭窄，当再血管化区域存在存活心肌，CABG可改善患者的存活情况；合并重度左室功能低下(左室射血分数<35%)、心衰和明显冠心病的患者，可进行CABG或内科治疗，进而改善患者病死率和心脏血管病死率(ClassⅡa LOE B)。ClassⅡb推荐：缺血性心脏病合并重度心衰的患者(左室射血分数<35%)，具有可做手术的冠状动脉解剖，无论有无存活心肌，均可以考虑CABG，可能受益，但长期疗效还需观察。

2 合并机械并发症心肌梗死患者的外科治疗

2.1 缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗 既往研究报道，中度缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)接受CABG同时需要二尖瓣修复加做缩小尺寸硬环成形，以减轻二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的复发[4-5]。而Michler等[4]的多中心随机对照研究的2年随访结果发现，单纯CABG组与CABG联合二尖瓣修复组患者的左室收缩末期容积指数和2年存活率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，联合手术组降低了术后中重度二尖瓣关闭不全的发生率，但卒中事件和室上性心律失常的并发症发生率增多，从而不推荐CABG的同时进行二尖瓣修复。对于重度IMR患者，可在进行CABG的同时行二尖瓣瓣膜成形或置换。2016年，一项多中心随机对照研究显示，二尖瓣成形组及二尖瓣置换组的2年累积病死率分别为19.0%、23.2%，差异无统计学意义(P>0.05)，但二尖瓣成形组、二尖瓣置换组中重度返流复发率分别为58.8%、3.8%，因此，推荐在严重IMR患者中行二尖瓣置换手术治疗[5]。

根据我们的经验，对于中度IMR的患者，如果合并明显心衰症状、左室射血分数<50%以及血管条件差，一般在CABG同时行二尖瓣成形；如果具有增加体外循环手术风险的严重并存病(主动脉钙化、慢性阻塞性肺疾病、中风和肾功能衰竭)，我们一般选择非体外循环CABG，而不处理二尖瓣。对于重度IMR的患者，二尖瓣成形或换瓣效果相似，但是仔细研读超声表现，存在基部瘤、明显的瓣叶栓拽、中重度左室重塑(左室舒张末期内径>65 mm)适合换瓣；中心性返流、栓拽程度小的适合二尖瓣成形并有较好的术后效果。

2.2 室间隔穿孔的外科治疗 冠心病心肌梗死后并发室间隔穿孔(ventricular septal perforation，VSP)是相对少见的情况，常导致急性心衰甚至心源性休克，但病死率较高。2012年，STS数据库回顾美国1999—2010年心肌梗死后VSP的2 876例患者(年龄≥18岁，每个医学中心平均0.09～3.70例/年)，整体手术病死率约为42.9%，在所有心脏手术中具有较高的病死率，其中，选择性手术病死率约为13.2%，明显降低；急诊手术病死率约为56.0%；抢救性手术病死率约为80.5%[6]。

我科从2003年开始开展了VSP手术，2010—2020年进行手术33例，其中，仅1例死亡。如果穿孔时间>2周，一般采用Daggett法补片修补VSP，连续缝合；如果合并巨大左室室壁瘤，加做Dor的左室成形；如果穿孔时间<2周，采用我们的改良隔离法。对2010年后患者行术后随访，1例术后2个月因心衰死亡，1例术后5年心因性死亡，2例术后2年因恶性肿瘤晚期死亡，无再次手术患者，是非常良好的结果。目前，我们致力于临床的治疗方向：(1)VSP手术早期化手术。因该类患者早期易休克，或发生肾、肝等器官灌注不足，也建议在发生此类情况前早期手术。2018—2020年，我们有5例经验，其中，术后有1例大的残余漏；1例小的残余漏；1例因梗死心肌不能维持心功能，术后42 d多脏器功能衰竭死亡。(2)加强监护提高治疗效果。术前主要是评估未梗死心肌运动状态，根据血运重建的可能受益综合分析抉择手术，术后维持血流动力学的稳定。

2.3 左室成形术 左室成形术主要应用于缺血性心脏病合并左室室壁瘤的心衰患者。手术指征：患者有心绞痛、心衰、反复发作室性心律失常及体循环栓塞的症状，即使室壁瘤占左室50%也可实施。早期手术或室壁瘤小多采用线性缝合；Dor法左室重建手术具有良好的塑形，可减少心律失常，但评估残余心室功能非常重要。2010年以来，我科行单纯室壁瘤手术心室成形术16例，合并VSP行心室成形术15例，无手术死亡，手术效果良好。

3 瓣膜手术

对于合并心衰的瓣膜手术的判断难点是主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全。合并主动脉瓣狭窄的患者，主要是低血流速和低压差[瓣膜开口面积<1 cm2，左室射血分数<40%，平均压差<40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，需要采用多巴酚丁胺负荷试验，以区分中度还是重度狭窄，以及低流速是否来自于低心排射血，并评估收缩储备。对于外科换瓣风险高的患者，可进行经心尖或经股动脉瓣植入术，但需要一个有经验的心脏治疗团队去评估手术的风险[7]。

对有器质性病变的二尖瓣反流患者，当左室射血分数<30%，外科修复可以改善症状，但是否影响患者的存活情况尚未清楚，这种情况下，决定手术需要考虑患者对内科治疗的反应、合并疾病以及瓣膜修复的可能。对于有症状的功能性二尖瓣反流(左室射血分数>30%)患者，推荐CABG加二尖瓣手术；如果合并严重左室功能低下(左室射血分数<30%)，CABG和二尖瓣修复手术的效果不明确；如果左室射血分数<30%，无冠心病，行单纯的二尖瓣手术存在异议，多数患者推荐传统的内科和器械治疗，对于部分患者，为推迟或避免移植，可以考虑修复，但应综合评估心脏超声和磁共振，由心脏治疗团队讨论治疗方案[7]。

4 心脏移植

尽管，药物治疗及器械治疗慢性心衰正在进步，但长期的病死率仍然较高，心脏移植是广为接受的治疗终末期心衰的方法，是治疗的“金标准”。目前，全球每年大约完成5 500例心脏移植手术[8]。我科2016—2019年进行心脏移植31例，其中，缺血性心肌病13例，扩张性心肌病16例，肥厚性梗阻性心肌病1例，瓣膜病1例，主要采用双腔法技术，术后1年存活率约为90.4%，达到国际水平。1年内死亡主要是移植心脏衰败，原因是急性排斥和感染；长期并发症主要是移植心脏的慢性血管病变以及恶性肿瘤，这些情况及供体心脏的缺乏使心脏移植受限。

5 心脏辅助装置及人工心脏

心脏移植是终末期心衰的有效治疗方法，但因供体器官缺乏，需要接受移植的患者数量持续增加，每10分钟就有患者列入等待移植行列，每22分钟就有等待器官的患者死亡，这些均需要应用短期或长期生命支持系统；还有部分急性心源性休克患者可能需要短期生命支持。短期辅助装置如体外膜肺氧合，可以维持循环，可用于爆发性心肌炎、围术期及各种急性心源性休克等支持。欧洲心脏病学会及ACC指南也推荐体外生命支持系统和体外膜肺氧合应用于急性严重心衰患者作为“桥接到决定”，以获取时间决定心脏移植或永久装置辅助[3，9]。目前，我科每年进行体外膜肺氧合10～30例。

长期心室辅助(ventricular assist devices，VADs)成为优于药物治疗的方法，逐步推广将心脏辅助装置用于“桥接到移植”或作为最终的治疗。国外应用长期心室辅助装置较多也相对成熟：第一代(搏动泵)，以HeartMate XVE和Novacor VAD代表；第二代(轴流泵)，包括HeartMate Ⅱ、Jarvik 2000、MicroMed Debakey VAD和Berlin Heart Ineor；第三代(离心泵)，采用磁悬浮技术，理论上无摩擦、产热少、损耗小、耐久性更高，主要包括Heart-Ware HVAD、Duraheart和Levacor等；全人工心脏(total artificial heart，TAH)，对双心室衰竭的患者，当所有其他治疗手段失败且无供体器官时，TAH是最后的选择，目前，应用的TAH有SynCardia TAH和AbioCor TAH。国内对左室辅助装置的研究大多为探索性和短期临床应用研究。中国医学科学院阜外医院开发FW-Ⅱ型轴流泵，但由于该类装置属于高端精密设备，需要临床、生物工程、机械、电子和加工多学科合作，方能开发出适合国人的长期辅助装置[10]。

6 总结

尽管药物和其他治疗，如心脏再同步化治疗等正在进步，但心衰患者数量持续增加，这导致住院费用的增加，外科治疗心衰的进步正在逐渐被人们接受。合并心衰的患者做好常规手术，如瓣膜病患者行瓣膜修复或置换，冠心病患者行CABG，以及合并心肌梗死机械并发症患者行缺血性二尖瓣、VSP及室壁瘤手术，能够提高患者的存活率，改善生活质量，减少进入终末期心衰患者的数量；对于终末期心衰患者，心脏移植仍是治疗的“金标准”，术后1年存活率可高达82%，5年存活率达69%[11]。短期或长期的心室辅助及人工心脏的治疗效果均优于药物治疗[12]。在未来，需要各学科强力支持，医师、科学家和工程师们致力于发展新的更安全的手术、心脏代替品和生命支持系统，才能更好地治疗心衰。