准分子激光冠状动脉消蚀术治疗冠状动脉支架内再狭窄临床效果观察

刘韵情， 荆全民， 王 耿， 王 斌， 苏彦斌， 王效增， 韩雅玲

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

支架内再狭窄是冠状动脉介入治疗后的常见并发症，常见治疗手段包括再次支架覆盖、单纯球囊扩张、药物洗脱球囊扩张、激光消蚀等。本研究旨在观察准分子激光冠状动脉消蚀术(excimer laser coronary ablation，ELCA)治疗冠状动脉支架内再狭窄的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2016年11月至2019年3月收治的26例接受ELCA的冠状动脉支架内再狭窄患者为研究对象。纳入标准：既往曾接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)；冠状动脉造影检查确定原支架内再狭窄(管腔直径狭窄≥70%)，需要介入治疗；术中于支架内再狭窄处实施ELCA；拒绝冠状动脉旁路移植术。排除标准：合并其他心脏疾病，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌病等；近6个月内有脑出血病史；预计寿命不足1年；有严重出血倾向或近1个月内有活动性出血史；近2个月内有大手术或外伤史；存在严重肝肾等器官功能障碍；单支开放冠状动脉病变。26例患者中，男性22例，女性4例；平均年龄(64.76±9.01)岁；活动性吸烟9例；合并高血压15例，糖尿病12例；应用替格瑞洛10例；平均左室射血分数(55.46%±8.69%)；入院时低密度脂蛋白>1.8 mmol/L16例。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者术前接受连续7 d以上的阿司匹林(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)或替格瑞洛(90 mg，每天2次)口服抗血小板治疗。术中肝素(75～100 U/kg，每小时追加2 000～3 000 U)抗凝，术中凝血时间>350 s。术者尽量用7F动脉鞘和指引导管(经桡动脉或股动脉)，术中根据标准ELCA步骤进行操作，根据病情需要置入药物洗脱支架。ELCA：(1)使用CVX-300Spectranetics的ELCA激光机；(2)使用前充分预热5～10 min，激光导管内腔肝素化冲洗，冠状动脉导丝通过病变后，将激光导管沿冠状动脉导丝缓慢向靶病变部位推进，一般选择直径为血管参考直径2/3的激光导管[1]；(3)根据病变情况和消融效果由术者决定增加能量密度和脉冲频率，推进速度要控制在0.5～1.0 mm/s以下，每次消融持续时间5.0～10.0 s，每两次消融间隔时间5.0～10.0 s，长段支架内闭塞可以采用连续激发激光模式；(4)在激光导管推进过程中，保证冠状动脉内以1～2 ml/s的流量滴注生理盐水对激光导管进行冷却，全程透视激光导管前进过程，关注导管压力及心电图变化。

1.3 观察终点 ELCA即刻成功定义：激光导管通过病变部位，术后靶病变残余狭窄<50%，血流恢复(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级。ELCA临床成功定义：手术即刻成功及住院期间无主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生。MACE包括：全因死亡、非致死性急性心肌梗死、早期(术后9个月内)靶血管再次血运重建。ELCA相关并发症：血管新发夹层、血栓、穿孔、无复流、分支血管(直径>2 mm)急性闭塞等。

1.4 临床随访 患者出院后接受12个月的阿司匹林(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)或替格瑞洛(90 mg，每天2次)口服抗血小板治疗，同时给予冠心病二级预防治疗。患者出院后3、6、12个月行门诊或电话随访，记录有无MACE发生。如随访期间出现心绞痛症状立即复查冠状动脉造影。

2 结果

2.1 术中PCI相关指标特征 26例患者均成功通过激光导管进行消蚀，其中，14例采用桡动脉入路，12例采用股动脉入路。靶血管狭窄周期(68.1±104.9)个月；10处病变为反复支架内再狭窄(支架内再狭窄发生≥2次)；靶血管病变17处在前降支，3处在左旋支，7处在右冠状动脉；99%次全闭塞6处，100%闭塞10处；血管直径(3.02±0.44)mm；术中接受光学相干断层扫描/血管内超声检查指导介入治疗7例；钙化病变3例；靶血管病变长度>20 mm 6例；6例患者靶血管处2层支架，2例患者靶血管处3层支架。

2.2 ELCA结果 27处病变中，应用0.9 mm激光导管3例，1.4 mm 14例，1.7 mm 9例，2.0 mm 1例；术中激光能量密度为(56.5±14.1)mJ/mm2，频率为(47.2±14.8)Hz，消融次数为(10.5±8.2)次；激光消蚀后，6处病变成功置入药物洗脱支架，21处病变接受单纯球囊扩张；术中未出现无复流和慢血流，手术即刻成功率为100.0%(27/27)，无并发症出现。

2.3 术后随访结果 所有患者均获得随访，平均随访(31.4±7.9)个月。随访期间，11例患者因出现心绞痛症状复查冠状动脉造影；3例患者分别于术后5、7、12个月发现支架内再狭窄，其中，2例接受单纯球囊再扩张治疗，1例置入药物洗脱支架；1例患者术后18个月因再发心肌梗死死亡。MACE发生率为15.3%(4/26)。

3 讨论

支架内再狭窄的主要发生机制为血管重塑、血管弹性回缩、新生内膜过度增生及支架膨胀不良等[2]，单纯球囊扩张不能减少支架内组织增生，而在原支架狭窄处再置入一枚新的支架会引起新旧支架之间形成“三明治夹心”现象，容易导致支架内再狭窄或急性支架内血栓[3]，且细小的冠状动脉血管内多层支架反复置入效果有限，因此，临床医师急需寻找到治疗支架内再狭窄，尤其是已置入2～3层支架的支架内再狭窄的非支架处理策略。

近年来，ELCA作为一种新型辅助手段已被应用于复杂冠状动脉疾病的介入治疗[4]。ELCA可通过光化学效应、光机械效应、光热效应作用于病变，快速清除血栓、消蚀斑块、抑制血小板聚集，起到减容作用[5]。消蚀过程中产生的副产品水、气体、直径<10 μm的微小物质等可被网状内皮系统吞噬，减少远端栓塞风险[6]；同时，激光消蚀治疗对病变的消蚀是均匀的，很少出现冠状动脉夹层[7]。本研究中，严格控制激光导管的推进速度很好地控制了慢血流的发生，患者术后均恢复了TIMI血流3级，有较好的即刻效果。ELCA可减少靶血管重叠置入支架，有效保留管腔面积。在本研究中的靶血管再置入药物洗脱支架的6例患者中，4例距离末次支架置入时间超过10年，内膜增生较为严重，激光消蚀后仍不能获得满意的管腔面积，为避免出现穿孔等并发症，只能再次置入支架。本研究中，支架内再狭窄病变部位重叠置入药物洗脱支架的比例仅为22.2%(6/27)，具有良好的临床效果。

支架内再狭窄激光辅助治疗的目的是减少术后再狭窄发生。本研究随访发现，3例患者激光消蚀后出现支架内再狭窄，这可能与本研究所选择的患者病变复杂有关(10处病变为反复支架内再狭窄，16处病变为99%次全闭塞或100%闭塞)。置入支架≥3层是MACE增加的独立危险因素[8]。本研究4例出现MACE的患者中，2例为靶血管处有3层支架，对于此类支架反应性较差的患者，单纯球囊扩张效果欠佳，管腔无法再行支架置入，ELCA可提供一种相对安全可行的治疗方案，如果再配合药物球囊，可能获得更好的临床效果[9]。

综上所述，ELCA是一项治疗支架内再狭窄的安全、有效的技术，可单独应用，也可联合其他常规介入手段使用，且并发症发生率低，尤其对于既往反复再狭窄或多层支架再狭窄患者，可能获得进一步疗效。