酰胺质子转移成像鉴别子宫内膜癌与子宫内膜息肉的价值

孟醒，陈丽华，沈智威，宋清伟，刘爱连*

1.大连医科大学附属第一医院放射科，辽宁大连 116011；2.大连妇女儿童医疗中心放射科，辽宁大连 116033；3.飞利浦医疗临床科学部，北京 100000； *通讯作者 刘爱连 liuailian@dmu.edu.cn

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系统最常见的三大恶性肿瘤之一，为上皮组织来源。子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是一种息肉样赘生物，是子宫内膜的良性病变，主要附着于宫腔内壁。在常规MRI的T2WI 图像中，EC 多呈等或稍高信号，EP 多呈稍低或等信号，两者信号相似，难以鉴别，常需要通过增强扫描进行诊断[1]。酰胺质子转移（amide proton transfer weighted，APTw）是一种新型无对比剂MRI 技术，基于化学交换饱和转移（chemical exchange saturation transfer，CEST）技术，无需通过外源性对比剂即可反映病变内蛋白质的分布，为疾病的诊治提供更详细的信息[2]。本研究拟探讨APTw 成像鉴别EC 和EP 的价值，为提高两者的诊断准确率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析大连医科大学附属第一医院2019年5月—2020年1月经手术病理诊断的12例EC 和8例EP。EC组患者年龄33～73岁，中位年龄56岁，其中绝经前期4例、绝经期8例，病理类型均为内膜样腺癌；EP 组患者年龄37～64岁，中位年龄55岁，其中绝经前期5例、绝经期3例。两组患者临床表现：6例表现为月经量增多、经期不规律等，9例表现为不规则阴道流血、流液等，1例表现为血性和脓性分泌物，4例无明显临床症状。纳入标准：①经手术病理证实为EC 或EP，且临床病理资料完整；②无MRI检查禁忌证，术前均行3.0T 盆腔MRI检查，包含T1WI、T2WI 及APTw 序列。排除标准：①序列不完整或图像伪影影响子宫内膜的观察和测量；②行MRI检查前1 周内接受活检或刮宫等诊疗手段。

1.2 仪器与方法 采用Philips 3.0T MRI 系统（Ingenia CX）。配有节育环者于检查前1 d 取出。检查前禁食4～6 h，并于检查前1 h 饮水约500 ml 使膀胱适度充盈。①矢状位T1WI：TR 926 ms，TE 8 ms，像素大小0.6 mm×0.6 mm，扫描次数1，视野（FOV）300 mm×300 mm，层厚5.0 mm，间隔1 mm，扫描时间约3 min 35 s；②矢状位T2WI：TR 5900 ms，TE 84 ms，像素大小0.6 mm×0.6 mm，扫描次数1，FOV 300 mm×300 mm，层厚5.0 mm，间隔l.0 mm，扫描时间约3 min 33 s；③矢状位APTw：TR 6500 ms，TE 8 ms，FOV 130 mm×130 mm，像素大小2.0 mm×2.0 mm，层厚7.0 mm，饱和能量2 μT，饱和持续时间2 s，扫描时间约5 min 59 s，快速自旋回波因子100。APTw 序列扫描时在子宫前后分别加入饱和带以去除膀胱和直肠的影响。

1.3 数据测量 图像扫描后自动上传Philips 工作站。分别由1位主治医师和1位住院医师采用盲法通过T2WI 确定子宫内膜病变区。将APTw 图像同T2WI 图像融合后，在相应病变区域勾画圆形感兴趣区，避开出血和坏死区域，记录APTw值（图1、2）。

图1 女，55岁，子宫内膜腺癌。A.Sag T2WI SPAIR 图；B.APT 与T2WI 融合图，APTw值3.3%；箭示病变处

图2 女，38岁，子宫内膜息肉。A.Sag T2WI SPAIR 图；B.APT 与T2WI 融合图，APTw值2.35%；箭示病变处

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件，采用组内相关系数（ICC）检验2位观察者对两组病变APTw值测量结果的一致性。以2位观察者测量结果的均值进行计算。采用秩和检验分析两组APTw值的差异，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估APTw值的诊断效能，获得ROC曲线下面积、阈值、敏感度和特异度。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 测量结果一致性 2位观察者测量EC 和EP 患者的APTw值一致性良好（ICC=0.892、0.845，表1）。

表1 2位观察者测量两组病灶APTw值及一致性检验结果

2.2 两组APTw值比较 EC组和EP 组APTw值分别为（2.91±0.38）%和（2.30±0.35）%。差异有统计学意义（Z=-2.702，P＜0.05）。APTw值诊断EC 的ROC曲线下面积为0.865，阈值为2.65%，敏感度为75.0%，特异度为87.5%（图3）。

图3 APTw值诊断EC 的ROC曲线

3 讨论

EC 和EP 是常见的女性生殖系统疾病。EC 的临床表现主要为阴道不规则出血，绝经后女性常出现白带增多及血性和脓性分泌物，绝经前期女性主要表现为月经周期紊乱、月经量增多或经期延长等。EP 的临床症状与EC 相似，多为月经周期不规律、腹痛和阴道流血等。临床可通过内膜活检进行确诊；但有时难以获取足够的样本量，具有一定的局限性，因此部分患者不适用于此项检查[3]。MRI检查具有多方位、多参数、多序列成像特点，有利于发现疾病，判断起源及分析组织成分，在疾病的诊断及治疗中发挥极其重要的作用。

目前应用于子宫内膜病变的MRI检查方法包括常规MR（T1WI、T2WI）、扩散加权成像、动态增强MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）、体素内不相干运动成像及增强T2*加权血管成像等，其中以扩散加权成像和DCE-MRI 最常见。常规T2WI 上EC 多呈等或稍高信号，EP 多呈稍低或等信号，两者影像学表现存在多项相似之处，且无法进行定量分析，对反映病灶的内部信息缺乏优势。DCE-MRI 可对两者进行鉴别诊断，但需要注入外源性对比剂，存在副作用。APTw 由Zhou 等[4]于2003年首次报道，是一种基于CEST的MRI 技术，不依赖外源性对比剂即可获得自由蛋白质和氨基酸的氨基化合物质子信息[2]。与上述方法相比，APTw 在显示病变蛋白代谢方面具有独特的优势。

APTw 成像目前已广泛应用于脑肿瘤分级、帕金森病、急性期脑梗死等中枢神经系统方面，在女性盆腔系统中的应用尚处于初步探索阶段。Zhang 等[5]观察20名健康育龄期女性在月经周期的经期、增殖期和分泌期时APTw 信号强度在子宫内膜、子宫肌层、交界区的变化，发现子宫内膜和子宫肌层的APTw 信号强度在各月经期均无显著差异，但子宫肌层和子宫内膜的APTw 信号强度在经期及增殖期均高于交界区。Meng 等[6]利用APTw 成像鉴别宫颈鳞癌与腺癌，并可判断宫颈鳞癌的分级程度。本研究初步探讨了APTw定量参数对EC 和EP 的鉴别诊断价值。

APTw 的成像原理是通过施加特定频率的射频脉冲使人体组织内游离蛋白和多肽链上的酰胺键与周围自由水中的氢质子进行化学交换，使一部分水的氢质子达到饱和，从而通过水的信号变化反映组织内蛋白质及酸碱度的变化[7]。Togao 等[8]报道组织坏死会产生更多的游离蛋白和多肽释放到周围环境中。EC为恶性肿瘤，其内部易伴发坏死、出血等结构，故含有较多游离蛋白及多肽进行CEST；且恶性肿瘤的组织增殖活性明显，故EC 肿瘤内部细胞密度、游离蛋白和多肽含量均高于EP。因此，EC组APTw值高于EP组，与本研究结果相符。本研究结果发现，2位观察者测量EC 和EP 的APTw值稳定性较好。

总之，APTw值可有效鉴别EC 与EP，在显示病变蛋白代谢方面具有独特优势，可作为诊断和治疗子宫内膜病变的一种补充方法，具有一定的临床应用价值。本研究纳入样本量相对较少，有待于扩大样本量进一步研究。