超声引导下射频消融治疗甲状腺峡部微小乳头状癌的安全性和有效性

宋青，罗渝昆，任玲，兰雨，田晓琦，阎琳

1.解放军总医院第一医学中心超声诊断科，北京 100853；2.解放军总医院第七医学中心超声诊断科，北京 100700；*通讯作者 罗渝昆 lyk301@163.com

随着体检的普及和超声仪器分辨率的提升，甲状腺癌的检出率逐年提升[1-3]。约3%～9.2%的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）发生于甲状腺峡部，但该部位组织纤薄，周围有丰富的血管和淋巴组织，因此峡部甲状腺癌的治疗方式一直存在争议[4]。临床医师对手术方式的选择，越来越倾向于范围小、损伤小的术式。近年热消融技术治疗甲状腺良性结节和甲状腺癌应用越来越广泛，具有创伤小、操作简便、安全可控、并发症少、患者术后生活质量高、不影响美观等特点，已成为甲状腺良性结节及甲状腺癌患者越来越倾向的手术方式[4-7]。目前，应用热消融技术治疗甲状腺峡部乳头状癌的研究鲜有报道，本研究拟探讨射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗甲状腺峡部微小乳头状癌（papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC）的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年5月－2018年5月在解放军总医院行RFA 的PTMC患者，共65个结节。随访时间23～71个月，中位随访时间36（29～55）个月。根据PTMC 病灶长径分为≤5 mm 和＞5 mm 组，≤5 mm组26例，其中男3例，女23例，平均年龄（45.6±8.0）岁；＞5 mm 组39例，其中男9例，女30例，平均年龄（43.8±10.3）岁。

纳入标准：①局限于峡部的甲状腺单发结节（≤1 cm）；②术前病理结果明确为甲状腺乳头状癌。排除术后3个月或6个月消融区未行穿刺活检的患者。本研究经解放军总医院伦理委员会批准（S2019-211-01）。

1.2 RFA 治疗 超声引导下RFA 由1名具有10年以上超声介入工作经验的主任医师操作，术中监测采用西门子Acuson Sequoia 512型超声诊断仪，L3-6型高频线阵探头，频率3～6 MHz。Olympus Celon AG型射频治疗仪，Olympus 一次性双极射频针，电极针100-T09，消融裸区长度为9 mm。消融术前、术后行常规超声和超声造影（CEUS）随访，使用西门子Acuson Sequoia 512型超声诊断仪，L8-15型线阵探头；Mindray Resona 7 超声诊断仪（迈瑞），配备L11-3U型线阵探头。造影剂采用声诺维，经肘静脉团注，2.0～3.0 ml/次。整个手术过程中监测患者的血压、血氧饱和度、心率和心脏电活动。

患者取仰卧位，充分暴露颈部，采用1%盐酸利多卡因皮下浸润麻醉。采用水分离技术在甲状腺峡部与颈前软组织、峡部与气管之间注射至少宽1 cm的液体隔离带防止热损伤。超声引导下将射频针置入结节深部开始消融。根据结节大小不同选择固定消融或移动消融法，直到肿瘤完全被高回声气化区覆盖，停止治疗。采用CEUS评价RFA 的疗效，消融完全的标准为消融灶内无对比剂灌注。如果消融灶内存在结节样强化区域，考虑肿瘤残留，即刻行补充治疗。

1.3 术后随访 射频治疗后1、3、6个月及以后每6个月对结节行超声、CEUS 和甲状腺功能复查。术后第3个月或6个月对消融区进行穿刺活检，获取组织病理学结果。观察凝固性坏死区的体积，根据公式（1）计算体积缩小率（volume reduction rate，VRR），观察是否有颈部淋巴结转移，计算结节在不同随访时间点的消失率。如果消融区仅留下线状瘢痕，体积无法计算者，视为完全吸收。RFA 的有效性定义为6个月内CEUS 未发现异常强化。局部肿瘤进展：经活检确认为新发现的PTMC 或持续存在病变；经活检证实有颈部淋巴结转移。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者用M（Qn）表示。计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法。RFA 后不同时间超声与CEUS评估VRR 符合正态分布者用配对t检验，不符合正态分布者用配对秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及肿瘤基本特征 肿瘤长径≤5 mm和＞5 mm 组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；结节消融前体积、凝固坏死区体积比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 RFA后灰阶和造影评估凝固性坏死区VRR比较 所有结节采取扩大消融原则，消融后凝固性坏死区的体积大于原结节的体积。在随访中凝固性坏死区的体积逐渐缩小（图1），消融后1、3、6个月灰阶超声和CEUS测量的VRR比较，差异有统计学意义（P均＜0.001，表2）。

2.3 两组凝固性坏死区VRR比较 肿瘤长径≤5 mm和＞5 mm组凝固性坏死区VRR情况见表3。1例患者凝固性坏死区于术后1个月消失。术后1、3、6、12、18个月凝固性坏死区消失率分别为0.15%（1/65）、12.3%（8/65）、52.3%（34/65）、90.7%（59/65）、100%（65/65）。术后18个月，65个结节完全吸收消失。所有患者术后均无不良反应及并发症发生，无局部进展。

表1 甲状腺微小乳头状癌患者临床资料及肿瘤基本特征

图1 女，37岁，常规超声发现甲状腺峡部单发低回声结节，内见点状钙化；超声引导下穿刺活检证实为峡部甲状腺微小乳头状癌。A为峡部PTMC灰阶声像图；B为消融前CEUS图，表现为低增强；C、E、G、I分别为消融术后1、3、6、12个月复查灰阶声像图，D、F、H、J分别为消融术后1、3、6、12个月复查CEUS图，可见消融凝固性坏死区随时间延长逐渐缩小，最后留下纤细瘢痕

表2 65例PTMC患者RFA后1、3、6个月灰阶超声和CEUS评估VRR比较[%，M（Qn）]

表3 两组患者不同时间两种超声方法测量的VRR比较[M（Qn）]

3 讨论

目前，生长于侧叶腺体内的PTC 的治疗方式已有明确建议[1,8]，但是关于峡部PTC 的最佳手术治疗方式仍存在争议。ATA 指南的变化也体现出目前临床越来越倾向用保守的手术方式替代不必要的大范围手术，以避免引起甲状旁腺功能减退症、喉返神经损伤等多种手术并发症，降低患者的生活质量[1]。

既往研究对局限于甲状腺峡部的PTC患者行单独甲状腺峡部切除术或小范围的颈部剥离（包括环前和气管前淋巴结清扫）[9-11]，结果显示，无明显局部侵犯的峡部PTC，特别是最大径≤1 cm 的PTMC，可能适合甲状腺峡部切除术或将整个峡部与其邻近的正常侧叶组织一同切除，因为这样可以减少因暴露气管食管沟而损伤喉返神经和甲状旁腺的机会，随访124个月后发现，10年疾病特异性生存率和10年局部无复发生存率均为100%[11]。

热消融技术作为一种微创治疗方法，已用于治疗甲状腺良性结节、甲状腺乳头状癌和复发性甲状腺癌[5,7,12-15]。手术后，凝固性坏死组织逐渐吸收变小，结节引起的临床症状也随之得到明显改善。热消融技术治疗甲状腺侧叶内结节安全、可行，尤其是当患者拒绝外科手术、对美观有较高要求或存在外科手术禁忌证时，RFA作为一种替代治疗，可以降低患者焦虑情绪，提高生活质量[9,16-17]。

本研究中，所有结节均实现一次性消融，成功率为100%。由于峡部周围无重要神经走行，而且本研究采用“水分离技术”，在甲状腺和气管间以及甲状腺和颈前软组织间注射液体隔离带，保护周围组织结构避免受到热损伤，因而未发生严重并发症。“水分离技术”在腺叶内结节消融治疗过程中也会广泛采用[15-18]，而峡部解剖的特殊性使得峡部结节消融时需要在前、后被膜外同时注射隔离带，这项操作对术者技术要求较高。本研究中心自2013年开始开展RFA 治疗甲状腺结节，操作者积累了丰富的经验，是保证手术顺利实施的原因之一。

腺叶内结节消融术主要采取经峡部入路[7,15,18]，峡部结节采取从颈部一侧进针入路，由于峡部组织较薄，术中会将结节前后方被膜一起消融。既往研究中并未提及将被膜一起消融是否会影响患者预后，本研究经超声随访显示局部组织恢复良好。然而，由于峡部组织纤薄，射频产生的热能会扩散至周围软组织中，部分患者术后会感觉颈部钝痛，可在1个月内逐渐消失。术后18个月，所有患者消融凝固坏死区全部吸收消失，其中1例凝固坏死区吸收速度最快，治疗后1个月即吸收消失，可能与甲状腺峡部周围富血供有较大关系[19]。1例患者因结节伴有粗大钙化，消融后钙化依然存在于原区域，治疗后6个月时对钙化周围组织进行穿刺活检证实未见肿瘤细胞，证明对含有粗大钙化的PTMC，RFA 也是有效的治疗方式。本研究比较灰阶超声和CEUS评估凝固性坏死区范围的差异，结果显示灰阶超声会低估凝固坏死区的范围，CEUS 较灰阶超声评估VRR 更准确，是消融术后随访可靠的评估方法。本研究根据结节最大径进行分组，≤5 mm 结节消融后凝固性坏死区吸收速度更快，疗效更为显著。

本研究的局限性：①本研究是单中心研究，样本量较少；②随访时间最长仅60个月；③未对峡部和侧叶的肿瘤进行比较。因此，有待开展多中心、大样本量、长时间随访研究进一步明确RFA 治疗PTMC的安全性和有效性。

总之，RFA 治疗PTMC 术后无不良反应及并发症发生，超声短期观察无转移征象，凝固性坏死区吸收良好，是一种安全有效的治疗峡部PTMC 的手术方法。