腹腔镜联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕憩室的疗效

李秋香,罗波涛,陈小县,代玲

(河源长安医院妇产科，广东 河源 517000)

剖宫产瘢痕憩室是剖宫产后常见的并发症，病因主要为子宫切口愈合不全，预后不良好。还有患者会出现切口处内膜、浆膜层及其肌层向外突出，呈疝囊样变后形成憩室[1～2]。最为常见的临床表现有经期过后异常出血、经期时间延长、经期血量增加、痛经、再次妊娠，胎盘植入等情况，严重者会流产、不孕、憩室妊娠甚至会在妊娠期间出现危及产妇及新生儿生命安全的症状[3～4]。因此，针对剖宫产瘢痕憩室患者寻找一种创伤小且风险低的治疗方式对剖宫产瘢痕憩室患者具有重要意义，本研究就腹腔镜联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕憩室的效果进行分析，具体研究方法及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年5月～2020年5月收治的因剖宫产致瘢痕憩室患者60例。纳入标准:①于本院宫腔镜检查可见子宫颈内口上方拱形穹隆样变，且向子宫浆膜面凸向；②手术前患者Hb高于100 g/L；③阴道超声见子宫前壁下段肌层剖宫产切口处及宫腔间未见回声区，子宫前壁的下段切口处呈现浆膜层连续表面但肌层不连续，有不同程度断裂现象，子宫切口肌壁内形成楔形或者囊状无回声；④患者肝肾功能正常，凝血功能无障碍；⑤患者在近半年内无使用激素类药物。根据患者手术方式不同分为两组。联合组(采取腹腔镜联合宫腔镜引导下进行修补，n=27)及阴式组(采取阴式修补术进行修补，n=33)。阴式组年龄26～39岁，平均年龄32.56±6.22，剖宫产次数2～4次，剖宫产次数3.11±1.01次，均为单胎。联合组年龄26～39岁，平均年龄32.65±6.18，剖宫产次数2～4次，剖宫产次数3.13±1.11次，均为单胎。两组在一般资料上的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1联合组 行全身麻醉，于反麦氏点、麦氏点及肚脐左旁8 cm左右的位置作出一个长约5 mm的操作孔，后穿刺，建立气腹成功后使用腹腔镜进行子宫全面检查，暴露子宫下段后膀胱返折腹膜打开后向下推动膀胱，直至阴道前穹隆部，再使用宫腔镜确定患者憩室大小、位置，镜下见呈凹陷状的憩室穹隆样弧形状缺损，同时见少许陈旧性血液，呈暗红色，且血管局部增生。在子宫下段的薄弱位置提起憩室，切除憩室，修补肌层、膀胱返折腹膜缝合，宫腔镜检查以确保手术成功。在手术前半小时及术后3天，均给予患者抗生素预防感染。

1.2.2阴式组 给予硬膜外麻醉，待膀胱排空，保持膀胱截石位，使用子宫颈钳、阴道拉钩依次将子宫颈、阴道前穹隆暴露，使用水压分离膀胱子宫颈间隙，暴露瘢痕组织，切口憩室为薄弱凹陷区域，切除憩室，清除血液、凝血块等后缝合切口、腹膜及阴道切口。在手术前半小时及术后3天，均给予患者抗生素预防感染。

1.3 观察指标

观察两组患的临床治疗指标 (手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、平均每月出血减少时间、住院时间) 及术后6个月、术后12 个月切口憩室愈合情况 (肌层厚度),并分析两组IL-6(白细胞介素-6)、IL-8(白细胞介素-8)水平的差异及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、肛门首次排气时间、住院时间比较 联合组的手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、肛门首次排气时间、住院时间均低于阴式组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术前及术后经期时间、憩室宽度与深度及IL-6、IL-8水平比较

两组术前的经期时间、憩室宽度与深度及IL-6、IL-8水平上的差异无统计学意义(P>0.05)；联合组术后的经期时间、憩室宽度与深度、IL-6、IL-8水平均低于阴式组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生率及术后6个月、术后12 个月切口憩室愈合情况比较

两组在并发症发生率上的差异无统计学意义(P>0.05)；两组在术后6个月、术后12 个月切口憩室愈合情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组术中出血量、术后阴道流血时间、肛门首次排气时间、住院时间比较

表2 两组术前及术后经期时间、憩室宽度与深度及IL-6、IL-8水平比较

表3 两组并发症发生率及术后6个月、术后12 个月切口憩室愈合情况比较

3 讨论

随着经济条件越来越好、生育政策的变化及女性在选择生产方式上的改变，剖宫产率出现一定程度的上升[5]。剖宫产瘢痕憩室是较为常见的剖宫产后的疾病，有研究显示剖宫产瘢痕憩室会导致产妇发生微循环异常、收缩力减弱、痛经、非经期异常出血一系列临床症状[6]。随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕憩室的发生率也出现一定程度的上升[7]。因此恢复患者正常结构并减少患者出现子宫出血等症状是临床治疗侧重的治疗方向。

本研究显示：腹腔镜联合宫腔镜手术的手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、肛门首次排气时间、住院时间均低于阴式修补术组，原因为腹腔镜联合宫腔镜手术术野开阔、创伤小、出血少，可以彻底止血，在针多多次手术操作后腹腔粘连致密者的治疗上具有更显著的优势，但阴式修补术具有局限性、手术视野小，在一定程度上会拖延手术时间，增加术中出血量的可能，且阴式手术技巧对外科医师的要求较高，因此腹腔镜联合宫腔镜手术在术后阴道流血时间、肛门首次排气时间均低于阴式修补术组，也降低了患者住院时长及经期时长[8]。腹腔镜联合宫腔镜手术可以对存在的息肉、纵隔及宫腔粘连等进行有效清除，因此憩室宽度与深度在术后均低于阴式修补术组[9]。有研究显示子宫瘢痕憩室患者炎性反应细胞因子水平高于正常妊娠产妇水平，本研究结果中显示经腹腔镜联合宫腔镜手术患者IL-6、IL-8水平低于阴式修补术组，证明腹腔镜联合宫腔镜手术可以在一定程度上降低患者机体炎性反应因子增长，对患者的预后具有积极意义[10]。两组在并发症发生率及术后6个月、术后12个月切口憩室愈合情况上的差异无统计学意义更直观地证明腹腔镜联合宫腔镜手术的安全性高，减少对机体的损伤，有助于患者恢复。

综上所述，腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫瘢痕憩室效果较好，术后炎性反应反应小，患者恢复快，预后较为理想。