托伐普坦治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭疗效研究*

熊汉忠，朱立欢，魏宇淼

（1.湖北省鄂州市中心医院，湖北 鄂州436000；2.湖北省武汉协和医院，湖北 武汉430022）

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）进展过程中，右心室压力逐渐升高，可诱发右心室肥大，最终发生心力衰竭［1］。基础治疗为利尿治疗，但传统利尿剂排出等渗尿，造成大量钠离子流失。托伐普坦为精氨酸加压素（AVP）V2受体拮抗剂，可减少集合管对水的重吸收，无明显电解质丢失，对伴有低钠血症患者的疗效及安全性均良好［2］。本研究中探讨了托伐普坦治疗慢性肺心病心力衰竭患者的疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《第二届全国慢性阻塞性肺疾病与第八届全国肺心病学术会议纪要》中慢性肺心病诊断标准［3］；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中心力衰竭诊断标准［4］；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；年龄大于18岁。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：认知功能障碍；先天性心脏病；近3个月新发心肌梗死、肥厚型心肌病、脑血管意外事件；合并严重肝肾功能不全。

病例选择与分组：选取湖北省鄂州市中心医院2016年3月至2019年2月收治的慢性肺心病心力衰竭患者104例，按随机数字表法分为对照组和研究组，各52例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=52）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=52）

1.2 方法

两组患者均给予控制感染、解痉平喘、纠正缺氧、酸碱平衡紊乱、抑制交感神经活性及正性肌力药等常规治疗。对照组在此基础上予托拉塞米片（湖北亨迪药业股份有限公司，国药准字H20040075，规格为每片5 mg），初始剂量为10 mg/d，晨服，根据病情适当调整用药剂量，最大剂量不超过60 mg/d。研究组口服托伐普坦片（浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，规格为每片15 mg），初始剂量为15 mg/d，餐前、餐后口服均可，根据病情适当调整用药剂量，最大剂量不超过30 mg/d。两组均治疗1周。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：记录24 h尿量，并计算单位时间尿量。采用全自动生化分析仪检测血钾、血钠水平，采用胶体渗透压检测仪检测血浆胶体渗透压。采用电化学发光法检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），采用彩色多普勒超声诊断仪检测左室射血分数（LVEF）。记录24 h平均收缩压（SBP）和舒张压（DBP），以及治疗期间的不良反应发生情况。

疗效判定［4］：呼吸困难、肺部罗音、水肿等临床症状及体征基本消失，NYHA分组提高≥2级，为显效；上述临床症状及体征均减轻，NYHA分级提高1级，为有效；上述临床症状及体征均无改善，NYHA分级无变化或降低，为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表7。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%），n=52]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=52]

表3 两组患者单位时间尿量比较（±s，mL/h，n=52）Tab.3 Comparison of urine volume per unit time between the two groups（±s，mL/h，n=52）

表3 两组患者单位时间尿量比较（±s，mL/h，n=52）Tab.3 Comparison of urine volume per unit time between the two groups（±s，mL/h，n=52）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。表4至表6同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4，Tab.5 and Tab.6.

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表4 两组患者NT-proBNP和LVEF水平比较（±s，n=52）Tab.4 Comparison of NT-proBNP and LVEF levels between the two groups（±s，n=52）

表4 两组患者NT-proBNP和LVEF水平比较（±s，n=52）Tab.4 Comparison of NT-proBNP and LVEF levels between the two groups（±s，n=52）

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表5 两组患者血钾、血钠、血浆胶体渗透压比较（±s，n=52）Tab.5 Comparison of blood potassium，sodium and plasma colloid osmotic pressure between the two groups（±s，n=52）

表5 两组患者血钾、血钠、血浆胶体渗透压比较（±s，n=52）Tab.5 Comparison of blood potassium，sodium and plasma colloid osmotic pressure between the two groups（±s，n=52）

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表6 两组患者SBP和DBP水平比较（±s，mmHg，n=52）Tab.6 Comparison of SBP and DBP levels between the two groups（±s，mmHg，n=52）

表6 两组患者SBP和DBP水平比较（±s，mmHg，n=52）Tab.6 Comparison of SBP and DBP levels between the two groups（±s，mmHg，n=52）

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表7 两组患者不良反应发生情况比较[例（%），n=52]Tab.7 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=52]

3 讨论

大剂量托拉塞米等袢利尿剂可减少肾血流量，促进肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经活性增强，加剧肾损害，并促使心脏重构及纤维化，病情恶化［5］。托伐普坦对RAAS不产生激活作用，不仅可促进肾脏排出多余水分，降低心脏容量负荷，且无明显钠、钾丢失及肾脏损害［6］。本研究结果显示，研究组治疗后单位时间尿量显著高于对照组，表明托伐普坦的利尿效果优于托拉塞米，与MATSUE等［7］的研究结果一致。这与托伐普坦受体亲和力较强，能显著减少集合管对水的重吸收，产生良好的排液效果有关。另外，两组治疗后血钠、血浆胶体渗透压均较治疗前升高，且研究组明显高于对照组。这可能是由以下2个因素引起：1）托伐普坦的AVP V2受体拮抗作用可排出不含电解质的自由水，提升血浆胶体渗透压，促进组织水肿减轻，提升血钠浓度；2）托拉塞米能在抑制水重吸收的同时，控制钠离子、钾离子的重吸收，发挥利尿、排钠作用，降低血钠浓度。两组治疗前后血钾水平无明显变化，表明2种方案对血钾的影响较低，安全性均良好。

减轻液体潴留不仅能改善血流动力，还能减轻心脏负荷，抑制心血管重构，改善心功能［8-10］。本研究结果显示，两组患者治疗后的NT-proBNP均较治疗前降低，LVEF均较治疗前升高，且研究组变化幅度均优于对照组，表明托伐普坦对患者心功能改善效果优于托拉塞米。此外，研究组的临床疗效明显优于对照组。这也可能与托伐普坦的强效利尿作用，使机体液体潴留尽快解除，降低了心脏前后负荷，纠正了心力衰竭有关。排钠型利尿剂排出的是血管内液体，血管内容量降低，易激活神经内分泌激素，而加快心力衰竭进展［11-13］。本研究中对照组心功能改善程度不及研究组，但也较治疗前好转，表明托拉塞米也是一种效果良好的利尿剂。

文献［14-15］报道，托伐普坦的利尿作用较强，降低血容量后，患者SBP明显降低，应慎用于血流动力学不稳定患者。本研究结果显示，两组患者治疗后的SBP和DBP均较治疗前明显降低，但组间无明显差异。可见，托伐普坦及托拉塞米均对机体血压有一定影响，临床用药期间应注意监测血压，调整用药剂量，减少有效容量不足造成的严重不良反应［16］。此外，研究组未发生低钾血症、恶心、乏力等不良反应，且不良反应总发生率明显低于对照组。

综上所述，托伐普坦治疗慢性肺心病心力衰竭疗效良好，利尿效果好，且安全性高，但对血压有一定影响，临床使用时应注意监测血压。