托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗老年心衰合并高血压、低钠血症的效果

常影+++王婷++刘艳萍++赵军+++李树岩

[摘要] 目的 研究分析托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗老年心衰合并高血压、低钠血症患者的临床效果。 方法 收集2014年2月～2015年2月就诊于一汽总医院的心力衰竭合并高血压、低钠血症老年患者100例，采用随机数字表法将其分成实验组和对照组。在常规治疗的基础上，对照组患者给予托伐普坦片治疗，实验组采取托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗，比较两组患者治疗效果、心功能指标以及不良事件发生情况。 结果 治疗后，实验组有效率达96.00%，高于对照组的76.00%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗前，两组患者左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组上述各项指标均明显好转（P < 0.05），且实验组明显优于对照组（P < 0.05）。对照组不良反应发生率为16%（8/50），实验组为4%（2/50），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗老年心衰合并高血压、低钠血症患者效果显著，且能减少不良反应的发生，值得在临床上推广。

[关键词] 托伐普坦；苯磺酸氨氯地平；老年；心衰；高血压；低钠血症

[中图分类号] R541.61；R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0124-04

随着人口老龄化进程的加速，因心力衰竭而住院的患者逐年增加。心力衰竭的病因极其复杂，各种心脏疾病的严重阶段及终末阶段均可发展为心力衰竭。就目前而言，高血压性心脏病、冠心病已经成为了慢性心力衰竭发生发展的最主要致病因素。利尿是心衰治疗的基石，由于利尿剂的应用，发生低钠血症及利尿剂抵抗的情况也较为常见，给心衰治疗造成困难[1-2]。一个大规模临床研究发现[3]，低钠血症是判断心力衰竭预后的独立危险因素。近年来出现的新型利尿剂，托伐普坦以其独特的利尿效果，在排水的同时不增加钠离子的排泄，减少了低钠血症的发生，给心力衰竭的治疗提供了新的线索。本研究应用托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗老年心衰合并高血压、低钠血症患者，取得了显著的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2015年2月一汽总医院心内科收治的心力衰竭合并高血压、低钠血症老年患者100例，采用随机数字表法将其分为实验组和对照组，各50例。其中实驗组男28例，女22例，年龄49～77岁，平均（64.2±2.3）岁；对照组男29例，女21例，年龄49～77岁，平均（64.2±2.3）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：入院后，所有患者符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[4]诊断标准，入院的心功能分级为（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级，存在高血压病及低钠血症，血清钠<135 mmol/L。随机分组前左心室射血分数（LVEF）<45%；所有患者均为自愿参与此次研究，均签署知情同意书。

排除标准（符合其中1条即排除）：①甲状腺功能亢进、贫血、严重感染、风湿活动等病因或诱因未纠正的心力衰竭患者。②使用左心室辅助装置及60 d内开胸心脏手术、起搏器植入患者。③血容量不足、急性心肌梗死或急性心肌炎等原因造成的急性心力衰竭。④肥厚型心脏病、限制性心脏病、严重瓣膜病等。⑤收缩压小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。⑥严重室性心律失常。⑦严重肝、肾功能不全，无尿患者，血肌酐>正常上限2倍，血胆红素>5.0 mg/dL。⑧妊娠、哺乳及不能口服药物者。⑨近期急性脑血管病患者。

1.2 方法

100例心衰患者在住院期间均接受心衰的基础治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体阻滞剂、利尿剂、β-受体阻滞剂等药物。对照组患者给予托伐普坦片（浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，15 mg/片）口服，1片/次，1次/d。起始剂量为15 mg，在服用药物24 h，如果血钠浓度增加<5 mmol/L，而且≤135 mmol/L，可以调节剂量为30 mg/d，如果仍旧未到达，则需要调整剂量为60 mg。如果服药后，血钠浓度>135 mmol/L，而且比之前1 d增加>5 mmol/L，则不需要调节剂量。实验组在对照组的基础上合并苯磺酸氨氯地平用药。苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224，5 mg/片）口服，1片/次，1次/d。通常口服起始剂量为5 mg，每日1次，最大不超过10 mg。用药剂量根据个体需要进行调整，以便医生充分评估患者对该剂量的反应。所有患者治疗连续1周，前3 d对剂量进行调整，后4 d维持剂量。

1.3 观察指标及疗效判定标准

依据2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[4]和《内科学》[5]对患者进行疗效评价。显效：收缩压下降至150～160 mmHg以下，舒张压为90～100 mmHg以下，心率恢复正常，呼吸困难、憋闷等临床症状消失；有效：血压明显下降，但血压仍高于160/100 mmHg，临床症状明显减轻；无效：患者无相关改变甚至病情加重。总有效=显效+有效。心功能指标检测采用超声心动图的方法进行检测和评估。治疗后，对两组患者进行心功能指标对比，包括左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）。通过对心尖四腔切面进行彩色多普勒超声检测以及通过随访记录所有的不良情况的发生，包括口渴、血钠升高、低血压等。

1.4 统计学方法

采取SPSS 17.0进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

实验组治疗有效率达96.00%，高于对照组（76.00%），差异有高度统计学意义（χ2=8.306，P < 0.01）。

2.2 两组治疗前后心功能指标比较

治疗前两组患者LVESD、LVEDD、LVEF等心功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后，上述心功能指标均较治疗前明显改善（P < 0.05），且两组治疗后心功能指标比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应比较

两组患者在治疗过程中均出现不同程度的不良反应。其中，对照组8例患者出现不良反应，分别为胃痛3例、恶心2例、纳差2例和便秘1例；实验组患者出现不良反应2例，分别为胃痛1例、恶心1例。对照组患者不良反应发生率为16%（8/50），实验组为4%（2/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.000，P = 0.046）。

3 讨论

高血压合并心力衰竭是临床最多见的心血管疾病之一，90%的患者是在原发高血压的基础上引发心脏损害，在长期压力性负荷的作用下发生心力衰竭。高血压既是心衰的病因又是心衰的诱因[6]。在对心力衰竭患者进行药物治疗的历史进程中，利尿剂始终占据着重要的地位。然而，由于传统利尿剂的副作用，如电解质素乱、血容量不足、肾损害等越来越成为临床心力衰竭患者利尿治疗的难题，尤其是利尿剂容易对高龄患者产生低钠血症[7]。对于心力衰竭的治疗，学术界越来越重视其神经内分泌的因素[8]。目前，已有相关研究表明，心衰时血管加压素（AVP）分泌增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统激活，其与疾病的进展和预后不良密切相关[9]。托伐普坦作为一个新型的口服非肽类选择性AVP V2受体拮抗剂[10]，主要通过阻断AVP与位于肾脏集合管中的V2受体结合，从而促使肾脏排出不含电解质的水分[11]，降低尿液渗透压，增加血钠值，可迅速改善患者的心衰症状、体征及心功能，且不会引起电解质紊乱，无明显肝肾功能损害，在常规的袢利尿剂作用不佳时仍效果明显，目前已广泛应用于合并利尿剂抵抗、低钠血症的高容量负荷的重度心力衰竭患者的治疗中。托伐普坦不仅可改善慢性心力衰竭患者的预后，不增加死亡风险，对于急慢性心力衰竭患者的短期疗效也是相当显著的。由于老年人常有心脑肾等动脉粥样硬化，需要较高的灌注压才能提供适当的血液供应，因此抗高血壓治疗在老年心力衰竭患者应高于年轻人仍然是有争议的，但肯定是在患者能够耐受的范围内，尽可能降低到140/90 mmHg以下[12-13]。去除诱因对控制老年心衰仍有重要作用，不能忽视。苯磺酸左旋氨氯地平是临床较为常用的钙离子通道阻滞药，能够通过阻碍或抑制心肌细胞膜钙离子通道降低细胞外钙离子的内流量，从而有效降低细胞内钙离子的含量来进一步改善心衰患者心肌收缩和舒张障碍[14]。另有研究显示[15]，氨氯地平可以通过影响心房钠尿肽（ANP）的分泌来减轻和延缓心肌细胞重构，延缓高血压性心力衰竭的进展。

笔者在对心力衰竭合并高血压、低钠血症老年患者的研究过程中发现，两组患者在心功能指标LVESD、LVEDD、LVEF上，治疗前均无统计学差异（P > 0.05）；经过治疗后，两组各项心功能指标比较，实验组患者明显优于对照组（P < 0.05）。对照组患者不良反应的发生率为16%，实验组为4%，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明苯磺酸氨氯地平可以用于治疗心衰，单独应用或与其他抗高血压药物联合应用，可以降低血脂以及抑制炎症的发生。相关研究同样认为高血压能够不同程度地影响患者心衰的发生，而高血压已经成为心衰患者的主要影响因素之一[16]。苯磺酸氨氯地平和托伐普坦片联合使用可以降低药物不良反应的发生率，促进患者的神经功能恢复[17-19]；在有效改善患者血压状况和低钠血症的同时，维持机体内在环境平衡，改善患者预后并提高患者生存质量[20-21]。日常生活中维持血压稳定、体内钠盐摄入平衡对患者能起到很好的预防和治疗作用[22]。

综上所述，托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗老年心衰合并低钠血症患者效果显著，且能减少不良反应的发生，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2016-08-03 本文编辑：张瑜杰）