浅析医院病历档案管理存在的问题与对策

2021-04-14王晓佩

卷宗 2021年9期

王莉王晓佩

（冠县人民医院，山东聊城 252500）

病历档案详细记录着患者进院后的检查、诊断与治疗过程，能够为后续的医疗、科研、教学等工作提供良好的支撑。随着人们防病治病意识的不断增强，医院病历档案数量显著增多，给管理带来了一定的难度。若沿用传统的管理思路和模式，医院档案管理整体水平将难以提升。因此，医院要系统梳理病历档案管理中的问题，采取针对性的优化对策。

1 开展病历档案管理的意义

病历档案涵盖的信息十分丰富，具备原始性和真实性等特征。由于病历档案完整，真实记录着患者的病情变化、检查用药、诊断治疗等，所以具备较高的科研价值和教学价值，可以在很大程度上推动临床医学的发展。但也正是病历档案的特殊性，一旦院内发生医患纠纷时，也可依据病历档案进行正确、高效、客观的处理和责任认定。同时，病历档案可将患者的真实信息提供给医生，帮助医生制定科学的治疗方案。医生可通过随时查阅病历档案内容，对患者治疗进展进行动态了解，进而改善治疗效果[1]。

2 医院病历档案管理存在的问题

2.1 重视程度不够

部分医院的管理层思想观念不能与时俱进，仍然将服务质量、技术提升作为管理重点，没有充分认识到病历档案管理的意义，认为病历档案管理对医院经济效益的影响较小。由于管理人员的重视程度不足，导致医院难以构建完善的病历档案管理制度，长此以往，往往会加大病历档案管理难度，同时病历档案的价值也无法充分发挥出来。临床业务人员和档案管理人员对档案管理的意识不到位，不能规范处理患者病历资料，从而影响了病历档案管理水平的提升。

2.2 病历档案专职管理人员素质能力需进一步提升

病历档案管理具有较强的专业性，从而要求管理人员要具备较高的综合能力，既要有一定的档案管理技能，又要掌握相关的临床专业知识。但现阶段部分医院病历档案管理人员的专业知识较为缺乏，多为临床退下来的护理人员，年龄段偏大，信息化操作水平不高，主动学习的意识不强，从而严重影响了病历档案管理的效果。

2.3 病历档案质控体系不够健全

近些年来，大部分医院规模扩增，临床医生面临着繁重的一线工作任务，所以在书写记录病历档案时，难以耐心、细致、全面地考量各份病历，往往依托现有的病历模板进行复制和粘贴，加上部分医生对病历管理不够重视，存在着应付敷衍等心理，这样就会导致出现一些低级的错误，降低了病历档案质量。同时，医院质控制度没有完全构建和落实，导致病历档案的错误得不到及时发现和纠正[2]。

2.4 病历档案管理方式较为滞后

现阶段部分医院依然沿用传统静态管理方式，专业病历档案信息化管理系统没有深度应用，严重降低病历档案管理效率。同时，病历档案管理工作的被动性、封闭性较强，主动服务意识缺乏，难以高效开发利用病历档案信息资源，阻碍了病历档案价值的发挥。

3 医院病历档案管理的强化对策

3.1 充分重视病历档案管理

医院管理者要正确认知病历档案管理工作，提高重视程度，促进病历档案管理工作的科学开展。在具体实践，医院管理层需提高思想认识，深入学习病历档案方面的信息化管理知识，将病历管理纳入医院管理体系，引导业务人员深度参与病历管理，营造有利于开展病历档案管理工作的良好氛围。同时，要以新医改为契机，对病历档案管理方面的规章制度体系进行修订和完善，明确相关部门、人员的管理职责，并严格落实于日常工作中，定期总结制度的落实情况，以便持续提高病历档案管理水平。

3.2 引进和培养高素质的病历档案管理人员

为确保病历档案管理人员的能力素养能够与新时代发展要求相适应，医院需构建完善的人才引进与培训机制。一方面要引入专业化的病历档案管理人员，优化人才年龄结构，综合运用“以新带老”、“以老带新”的形式，全面提升病历档案管理队伍的素质水平。另一方面要加强培训教育工作，鼓励病历专职管理人员利用闲暇时间，对病案管理方面的理论专业课程进行系统深入学习，熟练掌握现代化档案管理技能。同时结合病历档案管理部门的工作安排，定期邀请上级医院的专家来院进行病历管理的短期培训，通过详细解读病历档案管理方面的前沿知识、技术及法律法规，达到快速更新人员知识结构的目的，使病历档案管理质量得以提升。

3.3 完善病历档案质控管理制度

医院在明确病历档案管理部门职责的同时，要成立相应的领导小组，明确具体的分管领导，同时各临床科室要明确兼职病历档案管理人员，以便严格控制各科室病历档案的质量，依据规范开展归档工作。通过制度的构建与落实，及时发现和纠正病历档案中的各项错误，并做到定期总结定期反馈。医院负责质控管理的人员需全面审核已归档的终末病历，促使病历档案质量得到提高。为促使质控工作成效得到改善，医院可引入专业病历档案管理软件，动态、实时抽查运行病历，对疾病诊断、手术操作的录入过程进行规范[3]。

3.4 创新病历档案管理方式

医院在严格管理、监督病历档案工作的基础上，需要充分重视病历档案服务职能的发挥。要结合实际情况，对病历档案服务方向进行确定，对病历档案服务渠道、服务内容等进一步拓展和丰富，尽量全面覆盖医院管理内容，切实满足医院管理升级需求。同时，要将医护人员临床工作需求、患者需求、管理部门需求等综合纳入考虑范围，优化服务体系。病历档案管理人员要同步转变意识观念，由“主动服务”取代传统的“被动服务”，打破病历档案服务的封闭性、保管性局面。