三叉神经痛神经-血管MRI表现与手术结果对照研究

王嫚，沈中原，孙明华，张小艳，阚宏

（安徽医科大学附属阜阳医院放射科，安徽 阜阳 236000）

原发性三叉神经痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）是以面部三叉神经分布区剧烈疼痛为主的神经疾病，以短暂性、反复发作性为特点。严重者常因疼痛剧烈而严重影响身心健康。目前，大多数学者认为血管压迫三叉神经根部是导致本病发病的重要原因[1]，临床上主要是以微血管减压术（microvascular decompression，MVD）为代表的手术治疗。然而，由于三叉神经脑池段周围血管结构较为复杂，从而影响术前准确地判断原发性三叉神经痛的责任血管[2]。本研究采用MRI 3D-SPACE 显示三叉神脑池段与周围血管关系，为临床治疗及MVD 手术提供更精准的影像依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2017年7月至2019年6月收治并确诊的原发性三叉神经痛患者24 例为研究对象，均行头部MRI 平扫及3D-SPACE 序列扫描。其中，男11 例，女13 例；年龄33～74 岁，平均（54.8±10.9）岁；均为单侧发病，左侧7例，右侧17 例；病程1 个月～20 年。纳入标准：临床诊断为原发性三叉神经痛患者；已签署知情书并自愿参加本研究者。排除标准：继发性三叉神经痛患者；合并多种急慢性疾病或免疫系统疾病患者；严重精神疾病患者；不能耐受磁共振检查患者。

1.2 检查方法 采用西门子Avanto 1.5T超导磁共振，头部线圈，先行常规头部MRI平扫，排除肿瘤等继发原因导致的三叉神经痛患者，然后在常规矢状位图像上行3D-SPACE定位，方向与颅底平行，以脑桥为中心，范围包括延髓上段、脑桥、中脑下段。3D-SPACE序列参数：TR 1 500 ms，TE 264 ms，反转角150°，矩阵640×640，视野（FOV）200 mm×200 mm，层厚0.6 mm，采集次数1次，采集时间294 s。

1.3 图像处理及评价 影像资料传送至SIEMENS的后处理工作站，采用多平面重建（MPR）重组，主要是以垂直于三叉神经走行的斜矢状位及冠状位，重组层厚为0.6 mm，层间距为0.6 mm。

所有患者的MRI图像及重建图像，均由两名经验丰富的放射科医生按照标准进行双盲法阅片。三叉神经与血管关系的判断指标：①分析三叉神经与血管接触程度：分为3型：Ⅰ型远离（阴性）：原始及重建图像各个方位均显示神经血管无接触，神经血管间存在脑脊液间隙。Ⅱ型接触：至少1个方位上显示血管与神经之间脑脊液间隙消失、紧密相邻，提示为有接触、关系密切。Ⅲ型受压、变形：血管不但与三叉神经直接接触，并且神经受压偏移或变形。②判断责任血管的来源。两者意见不一致的通过协商并请第3位医师判定，然后均与手术结果对照。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学结果

2.1.1 3D-SPACE 图像表现 24 例患者共48 条三叉神经于3D-SPACE图像上及重建图像上，脑脊液呈高信号，三叉神经为等信号，血管为低信号，对脑池段颅神经与邻近血管的显示细致清晰，能准确判断三叉神经脑池段与邻近血管的走行关系。

2.1.2 三叉神经微血管压迫的程度 患侧5 例（20.8%）显示神经受压或移位（见图1～2），16例（66.7%）显示神经血管关系密切；健侧组17 例（70.8%）显示神经血管远离，7 例（29.2%）显示神经血管关系密切。将Ⅰ型和Ⅱ型归为阳性，Ⅲ型归为阴性。健侧与患侧神经血管关系密切阳性率差异具有统计学意义（P＜0.05），患侧与健侧三叉神经受压推移率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.1.3 责任血管 关系血管中以小脑上动脉最多，共13处，在所有接触和可疑接触的阳性病例中占61.9%，（阳性病例为Ⅱ型+Ⅲ型，即13/（16+5）,其余为小脑前下动脉4 处（19.0%）、小脑下后动脉2处（9.5%）、基底动脉1处（4.7%）、椎动脉V5段1处（4.7%）。

2.2 手术所见与3D-SPACE结果比较 所有ITN患者行微血管减压术，术中可清楚显示导致原发性三叉神经痛的责任血管，阳性者22例（91.7%），阴性2例（8.3%），3D-SPACE诊断符合率高达90.9%（20/22）。术后随访，23例患者疼痛症状消失或缓解，占95.8%。术中所见与3D-SPACE显示结果比较见表2。

图1 男，69岁，右侧三叉神经痛Figure 1 Male,69 years old,right trigeminal neuralgia

图2 男，64岁，右侧三叉神经痛Figure 2 Male,64 years old,right trigeminal neuralgia

表1 三叉神经血管关系与临床症状的关系Table 1 The relationship between trigeminal neurovascular relationship and clinical symptoms

表2 24例ITN患者术中所见与3D-SPACE显示结果比较[n（%)]Table 2 Comparison of intraoperative findings and 3D-Space display results in 24 ITN patients[n(%)]

3 讨论

3.1 原发性三叉神经痛的病因、临床表现及治疗 三叉神经是脑神经中最粗大的一支，自脑桥外侧稍向前外侧穿行，经小脑幕游离缘下方进入Meckel 腔后发出3 大分支：眼神经、上颌神经、下颌神经。三叉神经脑池段分为3段，根进入区（REZ）—从桥臂发出处，节前段（PGS）—在桥前池内行走部分，门进入区（PEZ）—桥前池入三叉神经门部分[3]。三叉神经REZ是中枢与外周髓磷脂转换的交界区，轴突外侧由于缺少髓鞘的包裹，对血管压迫十分敏感，即使非常微弱的搏动性或跨过性血管压迫，也会触发三叉神经疼痛。其中，三叉神经REZ 遭受血管压迫是导致原发性三叉神经痛最常见的病因[4]，常见的责任血管包括小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）、基底动脉（basilar artery，BA）、小脑下前动脉及邻近小静脉，其中最常见的责任血管是SCA。

三叉神经痛是一种较为常见的脑神经疾病，临床上常见中老年患者以单侧面部反复发作性为特点的疼痛来院就诊，情况严重者疼痛间隔渐短，疼痛时间延长，严重影响患者的身心健康。微血管减压术（MVD）是目前诊断原发性三叉神经痛最常用且效果确切的治疗方法之一[5-7］，本研究再次验证了此结论。MVD 手术的关键是明确责任血管和神经解剖关系，只有术前准确评估二者关系，才能制定合理的手术方案、提高手术治愈率。据报道，术前影像诊断存在明确血管压迫神经的病例手术疗效明显优于未发现责任血管的病例[8]；术后复发的病例再次手术，发现大部分存留疏漏的责任血管[9]。

3.2 三叉神经MR 扫描方法的选择及3D-SPACE 序列诊断ITN的优势 众所周知，三叉神经MR扫描方法大致可分为两类，一是亮血法，如3D-TOF-MRA、VIBE、FLASH等，图像中脑脊液呈低信号，神经呈等信号，血管呈高信号，是类似T1WI效果的梯度回波序列。若使用低于1 mm的层厚采集，空间分辨力高，通过3D采集及MPR可清晰显示三叉神经和邻近小血管等精细结构。二是黑血法，代表方法有3D-SPACE、3D-CISS、FIESTA 等，在图像上神经血管在高信号的脑脊液背景映衬下显示非常清晰，原理类似T2WI 效果的梯度回波序列。GE公司称两维快速平衡稳态采集（3D-FIESTA），西门子称CISS的序列也属于黑血法，类似T2WI 效果的梯度回波序列，但缺点为在缺乏脑脊液的区域神经血管不能充分显示。

亮血法中常用于显示颅神经的方法有3D-TOF-MRA，利用流动相关增强原理，增加了血流和静态组织间的对比度。3D-TOF-MRA 法优势明显：无需增强便可清晰显示三叉神经与周围血管关系；薄层扫描能清楚地显示三叉神经周围血管的走行及与三叉神经的关系，便于对责任血管定性。谭令等[10]曾经利用该方法对60 例INT 患者的三叉神经出脑干段的MR 表现与其手术结果进行对照研究，结果显示应将可疑血管同接触血管一样归于有接触组，按照阳性统计，有利于提高诊断的敏感性、特异性及准确性。但该方法缺点不容忽视：①采集时间稍长，对配合不佳者容易导致血管模糊、无法判别责任血管；②对于细微结构的显示欠佳，为判断微细血管来源增加困难；③该序列对比度不高，脑脊液中走行的神经显示欠清，从而为判断三叉神经的责任血管上增加难度。亮血法中还有VIBE、FLASH，与3D-SPACE 序列、3D-CISS 序列一样，3D-VIBE 序列亦能清晰地显示神经与血管及脑脊液，并且在判断神经与毗邻血管的关系上结果较为一致，但在显示脑脊液与神经的对比度上差于3D-SPACE序列。

临床上常用于显示三叉神经的方法是MR 3D-SPACE。该序列应用较广，是以TSE 序列为基础，一次激发采集多个回波，使图像具有TSE 的特点和对比度，为避免T2 衰减所致的模糊效应和射频能量吸收率值过大的缺点，采用可变的小角度的重聚脉冲反转角，能快速获得非常恒定的信号强度和高分辨的3D 图像质量[11]。同时，该序列使用各向同性采集方式，重建后各角度各方位的图像质量损失不大，可清晰显示颅神经结构［12］。另外，该序列使用了非常大的Turbo 因子，可在不使用反转脉冲及预饱和脉冲的情况下很好地显现流空血管。李春星等[13]通过3D-SPACE序列、3D-CISS序列、3DVIBE序列及3D-TOF序列4种血管神经成像技术对53例患者进行神经血管分析，得出神经与血管的对比度上3D-SPACE序列优于3D-VIBE 序列，3D-CISS 序列存在噪音大且扫描时间相对较长的缺点，3D-TOF序列对比度较低，致使判断神经与血管关系的难度增加。

本研究采用3D-SPACE序列可清晰展现三叉神经与邻近血管的关系，并证明原发性三叉神经痛患者的临床症状与神经受压或推移的关系，与么旺等[14-15]研究结果一致。研究显示[16]，血管神经压迫点可以发生于症状侧及非症状侧，压迫位置差异无统计学意义，但是症状侧的压迫程度重于非症状侧，说明三叉神经受压移位对于诊断原发性三叉神经痛有更高的特异性，所以本研究将神经血管关系密切和神经受压或移位均归为阳性组统计，以降低假阴性率。症状侧小脑上动脉在所有阳性病例中占58%，低于本研究的66.7%，其余依次为小脑前下动脉19.0%，小脑下后动脉9.5%，与文献报道的结果近似［17-18］。

但该序列检查中软组织对比性较差，有时很难做出鉴别处信号相似的血管与神经[19]。值得提出的是，本方法仍存在一定比例的假阴性率，尤其怀疑责任血管为静脉时，姚书敬[20]基于多模态神经影像的虚拟现实技术评估神经血管受压占2.6%，分析原因，可能是未利用两种以上的技术综合分析血管受压情况。有研究[21]利用3DFLASH-WE 结合3DSPACE技术诊断34 例原发性三叉神经痛患者，与手术符合率93%，略高于本研究单独使用3DSPACE技术的90.9%。所以后续将联合其他方法，增加样本例数，进一步提高术前诊断的准确率、降低漏诊率。

综上所述，在众多磁共振检查序列中，3D-SPACE优点突出，能精准显示神经与血管的关系，是明晰血管压迫性三叉神经痛程度的理想的磁共振检查序列，能为原发性三叉神经痛患者的病因学诊断提供确切依据，为MVD术前提供重要的临床依据。