联合手术治疗急性闭角型青光眼伴白内障的疗效观察

张云，孙玉亮，王斌

（江苏省连云港市市立东方医院眼科，江苏 连云港 222042）

急性闭角型青光眼指突发前房角关闭，造成眼压短时间快速升高，目前病因尚未完全明确。患者多合并白内障疾病，属于临床常见病与多发病，对患者的生活、健康等均造成较大影响。据相关研究显示，急性闭角型青光眼患病率占全部青光眼的50%以上[1]。如单纯采取青光眼手术患者术后并发症较多，且视力难以恢复，而单纯采取白内障手术虽然能够改善前房结构，但局限性较强。随着医疗水平的提高，白内障超声乳化术联合小梁切除术在治疗急性闭角型青光眼合并白内障方面效果显著[2]。本研究旨在分析急性闭角型青光眼伴白内障患者采取联合手术法治疗的过程及临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年10月本院收治的急性闭角型青光眼伴白内障患者40 例，包括男21 例，女19例；年龄25～64岁，平均年龄（41.7±1.4）岁；病程1～8 d，平均病程（3.3±0.5）d；左眼患病13 例，右眼患病21 例，双眼患病6 例。所有患者均自愿接受联合手术治疗，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 在手术开始前需对患者开展全身功能检查，以确定其对于手术的耐受性，同时确认各类原发性疾病情况，重点为血压指标和心脏功能。全身检查后还需进行眼科专项检查，分别选择眼压计、裂隙灯显微镜、前房角镜检查、验光仪等多种设备和检验方法，记录患者患病眼部的基本指标，并使用眼科A/B超方式对人工晶状体所需厚度进行测量，以方便后续手术治疗的操作。

1.2.2 术前处理 在手术开始前需选择保守治疗法（即口服用药方式）控制患者双侧眼压，确保患者眼压＜30 mmHg方可开展手术治疗。并根据眼周局部皮肤或全身性炎症反应情况，给予患者眼部降压、抗炎症等多种辅助治疗方式，以更好地控制术前机体炎性反应[3]。在手术开始前3 d应为患者提供抗生素眼药水滴注治疗，双侧眼睛各滴2～3滴，每隔4 h滴注1 次。在手术开始前1 d 需停用含有毛果芸香碱的滴眼液，手术正式开始前30 min时需为患者提供复方托吡卡胺进行散瞳处理，并以聚维酮碘试剂对结膜囊进行彻底的冲洗处理。

1.2.3 手术方法 患者取平卧仰卧位，常规对眼周皮肤进行消毒处理，并铺设中央镂空的无菌铺巾。常规使用手术膜，将眼球固定装置放入眼部，并使用爱尔卡因麻醉剂对眼球表面进行浸润式麻醉处理。待麻醉生效后，从角膜边缘处的12：00位置做切口，长度约为3 mm，形状为弧形沿结膜边缘入刀，并对眼球组织进行分离，在放大镜下观察后充分暴露巩膜即可[4]。再沿距离角膜边缘约1 mm处做板层巩膜的切口，长度约3 mm，向下逐渐分离至透明角膜边缘内侧约1 mm处，在角膜9：00位置且同样距离角膜边缘1 mm位置做辅助切口。

从主切口位置向眼球前方注入少量卡米可林试剂，起到略微缩瞳的效果，使用连续撕裂法对球囊进行环形撕裂，并从主切口直接穿刺入前房位置，并利用水分离处理后采用超声波对晶状体及部分皮质进行乳化治疗，利用相应设备将乳化后物质吸出前房，对后囊部分进行抛光。然后顺着巩膜边缘切口方向，切除4 mm×3 mm角膜和50%巩膜厚度的巩膜瓣，同时切除1.5 mm×2 mm 面积的小梁组织，附带虹膜周围1/3组织[5]。切除完毕后使用可吸收缝合线对结膜瓣进行缝合，并将人工晶状体置入前房，调整晶状体具体位置后再从辅助切口向眼球前房内注入透明质酸钠和0.9%氯化钠溶液复方制剂，最后在结膜囊处涂抹地塞米松软膏，以敷料对眼部进行覆盖，结束手术。

1.2.4 手术后治疗 手术结束后需为患者提供妥布霉素地塞米松软膏对眼周进行涂抹，并包扎封闭手术侧眼部。手术结束后第2天开始，使用同样药物的滴眼液对患侧眼球进行滴注治疗，每隔4 h滴注1次，联合普拉洛芬滴注治疗，每隔6 h进行1 次即可，可有效减轻术后患者眼球和眼周炎症反应。如必要时可为患者提供复方托吡卡胺对瞳孔进行散瞳活动，每天散瞳1次即可。

1.3 观察指标 ①评估患者手术治疗效果。康复：视力基本恢复正常，未发生并发症；良好：视力有明显改善，出现轻度并发症；较差：视力未发生较大改变，发生严重术后并发症[6]。总有效率=（康复+良好）/总例数×100%。②检测并记录两组患者手术前后临床各项指标，包括：视力（以国际标准视力表进行检测）、中央前房深度（以眼A超仪进行检测）、房角宽度（以前房角镜进行检测）、眼压（以眼压测量仪进行检测）、晶状体厚度。③统计患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 联合手术治疗后，11例患者视力彻底恢复正常，占比27.50%，28例患者视力明显提高，占比70.00%，仅1 例患者手术效果未达理想，视力仍存在较大问题，占比2.50%，治疗总有效率为97.50%。

2.2 治疗前后患者临床相关指标 对患者进行为期6个月的随访，患者术后各项临床指标均明显优于术前（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后患者临床相关指标比较（±s）

表1 治疗前后患者临床相关指标比较（±s）

时间术前术后1个月术后6个月t值P值视力0.20±0.03 0.33±0.05 0.59±0.11 8.49＜0.05中央前房深度（mm）1.45±0.13 2.02±0.11 3.59±0.14 14.03＜0.05房角宽度（°）1.02±0.15 2.11±0.13 4.01±0.12 20.25＜0.05眼压（mmHg）40.24±3.77 24.31±3.56 19.01±2.89 25.93＜0.05晶状体厚度（mm）5.06±0.33 1.00±0.00 0.94±0.06 13.79＜0.05

2.3 术后并发症发生情况 40 例患者经过联合手术治疗后，1 例出现角膜水肿，占比2.50%，2 例出现虹膜纤维样渗出，占比5.00%，1 例出现结膜滤过泡渗漏，占比2.50%，并发症总发生率为10.00%，经对症处理后均恢复。

3 讨论

急性闭角型青光眼属于眼外科常见疾病之一，特征主要为眼压异常且快速上升，并伴随眼球前房结构异变。根据国际医学界研究显示，目前亚洲人急性闭角型青光眼的发病率高于其他地区，患者通常为50岁以上的中老年人群，且女性发病率明显高于男性[7-8]。目前国际医学界还未对急性闭角型青光眼的发病机制做出统一的解释，情绪过度激化、暗室中用眼时间过长、连续阅读时间过长、接受抗胆碱类药物治疗等因素均可能导致该病发病率升高。多数学者均认为眼球局部结构发生异常改变是患者发病的重要原因，而这种结构的异变则可能是由遗传因素所引发的，如患者本身先天性眼轴过短、眼球前房深度过浅、房角过于狭窄、晶状体体积和厚度较大、晶状体位置过度靠前等情况。由于急性闭角型青光眼的发病人群普遍年龄过大，因此，在确诊时往往会合并白内障，而年龄越大其眼球内晶状体的体积也就越小，且会越来越松弛、厚度也越来越大，晶状体增厚会使虹膜-晶状体膈发生向前侧偏移的情况，造成前房深度过浅的情况[9]。而当患者先天或后天导致房角过小时，会导致瞳孔组织和房角过度关闭的情况，进而出现青光眼等并发症。出现合并白内障时，患者眼球内虹膜周边结构会与小梁网结构发生过度接触，造成房角关闭，从而导致后房水无法正常流出，也就是在眼球内形成房水循环的障碍，也是这个原因导致患者眼球内压强快速升高，诱发疾病相关症状的出现[10]。

急性闭角型青光眼分为3 种类型，包括单纯性瞳孔阻滞、单纯性非瞳孔阻滞以及复合型，超过90%的患者由瞳孔阻滞介导，而晶状体病变又是瞳孔阻滞产生的重要诱因。有研究指出眼球前房变浅和瞳孔阻滞性病变共同参与该疾病的发生，其中晶状体增厚因素占35%，晶状体位置前移因素约占65%。大多数晶状体厚度增加患者为单纯前侧增加，且年龄越大增厚量也就越大，速度约为0.039 mm/年[11]。

目前国内治疗急性闭角型青光眼合并白内障的主要方法仍为外科手术，但在手术前需要利用药物开展综合性治疗，使患者的眼球可以完全符合手术治疗要求，通过降低眼压的方式保护眼球，并适当缩小瞳孔、控制眼周各组织的炎症反应，有效提升手术的基础条件，减少手术过程中引发的各类并发症。传统治疗青光眼的外科手术会根据患者房角的封闭情况选择切除范围，如果封闭或粘连情况相对较轻，则须选择虹膜周切手术；如情况相对严重，则可利用滤过手术治疗。其中虹膜周切手术的治疗前提为封闭范围低于180°，或房角小梁网状结构功能未发生实质性损伤者，而经过手术后仍有超过55%的患者发生眼压居高不下的情况，而这也是由于小梁结构损伤，或房角过度拥挤导致的[12]。因此，国际眼科相关疾病研究者认为，利用药物治疗和虹膜切除手术并不能从实质上控制急性闭角型青光眼，应选择晶状体摘除后移植人工晶状体的方式，这样的手术方式更符合眼球内的生理结构特性，有利于术后房水循环的恢复和重建。但如果过程中采取小梁切除手术，则由于手术本身操作和术后患者眼压的波动，会使眼球内的代谢功能发生异常，导致术后合并白内障发生率大幅度提升，从而导致重复手术。

对于急性闭角型青光眼合并白内障患者，可使用联合小梁切除手术的方法，且治疗白内障的方式以超声乳化治疗为主，将患者原有晶状体乳化后吸出，并植入人工晶状体。而联合小梁切除手术目的在于完成白内障治疗后对房水的外引流通道进行重建，当外科手术将巩膜小梁的部分组织切除后会形成一个瘘管状结构，房水可以经过这一瘘管被引入眼球结膜下的间隙中，从而在结膜和巩膜之间形成具有滤过作用的滤过泡，但大多数房水会被周围眼球组织所吸收，少数则透过节目和泪膜发生融合，或被手术切口周围皮下组织中的毛细血管所吸收，从而有效降低患者术后眼压升高的问题。也可使用房角分离手术的方式代替小梁切除手术，虽然这种手术可以有效改善房角狭窄的症状，从而缓解急性闭角型青光眼的症状，使房水循环得以重建，有效降低术后眼压。但手术后患者房角开放的程度与手术过程中所使用的粘弹剂有直接关联，如粘弹剂分离虹膜粘连的效果好，则房角结构的恢复程度也相对较好，而小梁切除手术则不需要考虑外在因素，且手术相对简单。

本研究结果显示，联合手术治疗总有效率为97.50%，且患者术后视力指标（0.59±0.11）、中央前房深度指标（3.59±0.14）mm、房角宽度指标（4.01±0.12）°均明显高于术前，眼压指标（19.01±2.89）mmHg、晶状体厚度指标（0.94±0.06）mm低于术前（P＜0.05）。4例患者术后出现不同程度并发症，并发症总发生率为10.00%。

综上所述，急性闭角型青光眼合并白内障患者通过联合手术方法治疗效果显著，能够有效改善患者症状表现，提高视力，降低眼压，且安全性高，值得推广应用。