ICG滞留率联合残肝体积比在半肝切除手术中的应用价值*

邱烽，蔡卫华，吴建军，王建新，吴金柱，徐磊

（南通市第三人民医院肝胆外科，江苏226006）

原发性肝癌是我国第4位常见的恶性肿瘤，手术是主要治疗手段[1-2]。半肝切除手术因切除肝脏体积较大，且患者往往存在肝硬化，术后存在发生肝功能衰竭的风险[3]。术前如何准确评估患者肝脏储备功能，是肝胆外科医生面临的重要问题。吲哚氰绿15 min滞留率（ICG R15）和残肝体积比（SFLVRS）均与肝脏储备功能有关，但单项指标尚不足于预测半肝切除术后肝功能衰竭的发生。本研究回顾性分析2017年1月—2020年12月我科半肝切除手术36例肝癌患者的临床资料，探讨ICG R15联合残肝体积比的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料行半肝切除手术肝细胞肝癌患者36例，其中男性16例，女性20例，年龄51.9±6.4岁。肝功能Child-Pugh分级均为A级，合并乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，无病毒性肝炎肝硬化2例。术后患者出现肝功能衰竭5例，无肝功能衰竭31例。纳入标准：（1）CNLC分期：Ia～IIa期，且肿瘤局限于肝脏左叶或者右叶，能行半肝切除；（2）术前肝功能为Child-Pugh A级；（3）术前完成ICG R15检测，行右半肝切除时ICG R15＜10%；行左半肝切除时，ICG R15＜19%。腹部CT及MR检查。（4）无肝外远处转移。（5）CT计算残肝体积比（SFLVRS）＞40%。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 ICG R15检测：原理：ICG通过外周静脉注入体内后，立刻与血浆白蛋白结合，随血循环迅速分布于全身组织，选择性地被肝细胞高效摄取，又以游离形式从肝细胞排到胆汁中，经胆道入肠，随粪便排出体外。静注20分钟后约有97%从血中排出，不参与体内化学反应，无肠肝循环，无淋巴逆流，不从肾等其他肝外脏器排泄。步骤：（1）患者禁食4小时，平卧，探测器夹于鼻翼；（2）ICG电脑中输入患者身高，体重及血色素水平；（3）ICG 0.5 mg/kg，外周静脉注入，10 s内快速注入；（4）约10 min后可在电脑中读出检测结果。

1.2.2 CT测量肝体积，计算残肝体积比：患者术前行薄层CT（层厚0.5 mm）平扫+增强扫描，采用肝体积快速测量软件包计算全肝体积（TLV）及残余肝体积（FLV），按Du Bois法[4]计算体表面积（BSA），BSA（m2）=W（体重kg）0.425×H（身高cm）0.725×71.84/10 000，SLV=706.2×BSA（m2）+2.4 mL，SFLVRS=FLV/SLV。SFLVRS＞40%作为耐受半肝切除术的前提条件。

1.2.3 手术方法：（1）右半肝切除术：常规超声探查肝脏表面，明确左半肝有无转移灶，门静脉及分支有无癌栓。探查第一肝门有无肿大淋巴结，切除胆囊，游离右半肝的韧带。解剖第一肝门，显露门脉左右支和右肝动脉，结扎右肝动脉及门静脉右支。根据肝脏表面缺血线作预切除线，使用超声刀劈开肝脏，术中随时超声探查明确肝中静脉位置，避免损伤。丝线结扎或prolene线缝扎所遇管道，右侧肝蒂及右肝静脉采用强生EC60A切割闭合器完成切割闭合，或者钳夹法切断并prolene线缝扎，将右半肝标本完整切除。（2）左半肝切除术：常规超声探查肝脏表面，保留胆囊，游离左半肝的韧带。解剖第一肝门，显露门脉左右支、左肝动脉和中肝动脉。结扎左肝动脉、中肝动脉及门静脉左支，根据肝脏表面缺血线作预切除线，其余手术过程参照右半肝切除术。左侧肝蒂及左肝静脉采用强生EC60A切割闭合器完成切割闭合，或者钳夹法切断并prolene线缝扎，将左半肝标本完整切除，如条件允许保留左侧尾状叶。若肿瘤靠近胆囊床，需切除胆囊。

1.2.4 肝脏切除术后肝功能衰竭诊断标准：参考肝脏外科国际协作组（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）提出的标准[5-6]：肝切除术后5 d或更长时间内血清总胆红素水平超过51.3μmol/L，并排除术前合并肿瘤压迫胆管导致胆红素升高，或凝血酶原时问（PT）延长超过50%，或国际标准化比率（INR）高于正常值。

1.3 统计学处理采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，非正态分布或方差不齐计量资料两组间比较采用秩和检验；计数资料以频数和率表示，两组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后情况36例患者术后无死亡病例，出现肝功能衰竭5例，发生率为13.9%，无肝功能衰竭31例，肝功能衰竭患者经过内科保守治疗后均痊愈出院。术后胸腔积液7例，行胸穿置管引流后痊愈；术区包裹性积液合并感染1例，经穿刺置管引流后痊愈；胆漏2例，充分引流后痊愈；伤口感染1例，经换药、切口二期缝合后痊愈。

2.2 肝功能衰竭组与无肝功能衰竭组临床资料比较两组患者年龄、术前ALT(谷丙转氨酶)、TBIL（总胆红素）、ALB（白蛋白）、PAB（前白蛋白）、PT（凝血酶原时间）、Child-Pugh分级（均为A级）、手术时间等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而肝功能衰竭组术前ICG R15，术中出血量，输血量，Pringle法第一肝门阻断的病例占比及第一肝门单次阻断时间大于无肝功能衰竭组，SFLVRS低于无肝功能衰竭组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 肝功能衰竭组和无肝功能衰竭组临床资料比较

3 讨 论

随着肝脏切除手术水平的提高，肝脏手术患者死亡率呈下降趋势，但术后仍可能发生肝功能衰竭等并发症，尤其是半肝切除手术患者[7-9]。本组5例肝功能衰竭患者中，1例为左半肝切除，4例为右半肝切除。肝功能衰竭组术中出血量、Pringle法阻断第一肝门的病例占比，高于无肝功能衰竭组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。肝功能衰竭患者出现黄疸、腹水、PT时间延长，经过内科保守治疗后均痊愈出院，围手术期无病例死亡。本研究结果显示，半肝切除术后肝功能衰竭与患者年龄、ALT、TBIL、ALB、PAB、PT、手术时间无关（P＞0.05），而与术前ICG R15、SFLVRS、术中第一肝门单次阻断时间以及出血量有关（P＜0.05）。目前认为Pringle法第一肝门单次阻断时间少于15 min，中间间隔5 min是安全的。如果第一肝门单次阻断时间延长，可加重肝脏缺血再灌注损伤，导致术后肝功能衰竭的发生[10]。术中出血量多也可导致肝脏缺血，肝功能受损，从而导致肝功能衰竭。

ICG R15是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法，但需要注意的是肝脏血流异常（门静脉栓塞、肝动静脉瘘等），胆红素水平升高，胆汁排泄障碍，或者应用血管扩张剂等，均能影响ICG R15的准确性[11]。本研究选择Ia～IIa期肝癌患者，排除ICG R15的影响因素，保证准确评估患者的肝脏储备功能，减少术后肝功能衰竭发生率，但ICG R15的不足之处是不能独立评估残余肝脏的储备功能。通过CT扫描和三维重建，结合专门软件，能快速计算全肝体积和残肝体积，从而计算SFLVRS。本研究显示，SFLVRS可准确评估肝癌患者肝储备功能，降低半肝切除术后肝功能衰竭的发生率。

综上所述，ICG R15可评价肝脏整体储备功能，CT测量肝体积并计算SFLVRS可评价半肝切除手术残余肝脏储备功能，两者结合可进一步提高评估的准确性，从而降低半肝切除手术后肝功能衰竭发生率。