侧后入路椎间孔镜行腰椎间孔成形术相关解剖数据测量*

朱小建，徐冠华，曹建华，秦晓东

（1南通市第四人民医院骨科，江苏226001；2南通市第一人民医院骨科）

腰椎间盘突出症是临床常见的腰腿痛疾病，近年来椎间孔镜微创治疗具有创伤小、局麻风险小、住院时间短、康复快等优点[1-2]，已成为脊柱外科研究热点。椎间孔镜技术分为杨氏技术、Hoogland椎管内置管技术、椎板下置管技术和简式技术等，目前椎间孔成形工具采用空心环锯与空心钝头安全骨钻，环锯或骨钻都是逐级渐进对上关节突进行骨质切除，透视次数多，操作步骤较繁琐。而I see技术即椎间孔成形可视化技术是脊柱内镜技术外科化的体现，其特点是在孔镜直视下行关节突成形，而镜外成形的套管直径关系到关节突成形的安全性与有效性。本课题组设计一种置于镜外、前方带铰刀结构、直径较大的改良环锯（开孔器），其目的是提高椎间孔成形效率、减少成形过程中透视次数。本研究通过尸体解剖，测量预成形区域与相应出口根及椎体后缘连线的距离，为改良环锯直径设计提供安全范围的依据。

1 材料与方法

1.1 材料福尔马林液防腐浸泡的成人脊柱标本6具12侧来自南通大学解剖教研室，男女各3具，年龄42～72岁，排除脊柱畸形、脊柱肿瘤、脊柱外伤史、腰椎手术史。解剖测量所用器械包括手术刀、组织剪、血管钳、镊子、游标卡尺（精确到0.01 mm）、直角尺等。

1.2 解剖方法将尸体标本固定于俯卧位，依次切除皮肤、筋膜肌肉，暴露腰4、5关节突关节、腰5骶1关节突关节、腰4/5及腰5/骶1椎间孔、腰4腰5出口神经根，尽量少剔除组织以保持组织结构相对位置。标记腰5及骶1上关节突侧面前1/4点，标记腰4、5及腰5骶1椎体后缘线，标记腰5、骶1上关节突侧面前1/4点分别在腰4、腰5出口神经根上的垂线点。

1.3 测量数据（1）腰5上关节突侧面前1/4点至腰4出口根的距离（d1）。（2）腰5上关节突侧面前1/4点至腰4腰5椎体后缘的距离（d2）。（3）骶1上关节突侧面前1/4点至腰5出口根的距离（d3）。（4）骶1上关节突侧面前1/4点至腰5骶1椎体后缘的距离（d4）。（5）尸体身高。腰4、5节段侧位观所测距离示意图见图1。

图1 腰4、5节段d1、d2测量

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件处理分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

根据6具尸体解剖测量，腰5上关节突侧面前1/4点至腰4出口根的距离（d1）左侧为11.35±0.16 mm，右侧为10.92±1.33 mm，左右侧均值为11.05±2.52mm；腰5上关节突侧面前1/4点至腰4腰5椎体后缘的距离（d2）左侧为10.07±2.71 mm，右侧为10.72±1.41 mm，左右侧均值为10.34±3.21 mm；骶1上关节突侧面前1/4点至腰5出口根的距离（d3）左侧为12.82±0.79 mm，右侧为13.47±2.01 mm，左右侧均值为13.27±4.22 mm；骶1上关节突侧面前1/4点至腰5骶1椎体后缘的距离（d4）左侧为10.45±1.02 mm，右侧为11.47±2.03 mm，左右侧均值为11.25±3.13 mm。左右两侧腰4/5，腰5/骶1节段椎间孔解剖数据比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。6具尸体身高依次为156 cm、160 cm、162 cm、170 cm、172 cm、173 cm，身高前3位尸体d1、d2、d3、d4数值小于身高后3位，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 侧后入路椎间孔镜I see技术的特点关节突成形是侧后入路椎间孔镜手术过程中的关键一步，学习曲线长且陡峭，透视次数多，易出现神经硬膜损伤[3-4]。传统TESS技术治疗腰椎间盘突出症有良好疗效，其原理是将穿刺针到达椎间孔后，在C臂机透视下行上关节突成形，磨除上关节突腹侧以容纳操作套管进入椎管又不进入椎间隙，但关节突去除过多会导致关节突关节稳定性破坏[5-7]，近年来侧后入路的I see技术应运而生，其核心是镜下行上关节突成形，环锯位于椎间孔镜外侧，椎间孔镜观察前方结构，直视下成形能够将微创手术外科化，透视次数减少，安全可靠，并大大缩短手术时间，也有利于初学者较快掌握操作。

3.2 大直径镜外环锯的有效性与安全性目前椎间孔镜直径6.3 mm，最大环锯设计直径7.5 mm，环锯设计外径较大，则孔镜在软骨组织通道内有一定活动度，能够探查行走根在椎间孔的头尾侧、甚至出口根。如对病变靶点置管存在偏差，可通过套管旋转与倾斜到达靶点。对侧隐窝狭窄或中央型椎管狭窄，直径较大通道可以兼顾腹侧与背侧致压物的减压。如果术中背侧关节突成形不够，则环锯或安全骨钻会被挤向腹侧偏盘内，较大直径通道可以避免转为杨氏技术或者再次成形。但环锯直径过大则影响安全性，一方面容易导致出口神经根损伤，患者会出现与术前不一致的感觉运动障碍，另一方面可能磨除过多上关节突而导致关节突关节稳定性破坏，造成关节突关节源性脊柱不稳[8-12]。

3.3 测量相关解剖指标的意义及应用本课题设想设计一种较大直径的改良镜外环锯用于孔镜视野下的关节突成形，此环锯与以往镜外环锯不同，头端是十字铰刀结构，能将成形部分磨削成骨屑和软组织碎屑，碎屑随孔镜操作通道内水流排出，在成形过程中能观察前方正在磨削的结构，提升安全性。虽然较大直径环锯效率高，但由于椎间孔有出口根及关节突关节的存在，其直径大小受到制约。对于临床常见的腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症，在理想的外展头倾穿刺角度下，上关节突侧面前1/4成形点为较理想位置，此处成形仅磨除上关节突上外侧，较少涉及关节突关节面，可减少对关节突关节稳定性的影响，减少因成形导致关节退变性疼痛的几率。本研究选定四个测量距离：（1）腰5上关节突前1/4点至腰4出口根的距离；（2）腰5上关节突前1/4点至腰4腰5椎体后缘连线的距离；（3）骶1上关节突前1/4点至腰5出口根的距离；（4）骶1上关节突前1/4点至腰5骶1椎体后缘连线的距离。其中第1与第3距离主要是避免损伤相应出口根的安全距离，第2与第4距离主要是避免损伤关节突关节稳定性的安全距离。通过测量数据分析，在腰4/5、腰5/骶1改良镜外环锯直径可以设计在10 mm以内，但为了确保对关节突关节稳定性破坏降到最低，环锯直径选择偏小为宜[13]，因而镜外环锯直径设计为8 mm、8.5 mm或9 mm为佳。身高对椎间孔参数有一定影响，身材较高者椎间孔前后径较大，椎间孔成形需要磨除骨质较少，成形相对容易，同时上关节突与出口根距离较大，成形时对出口根刺激损伤几率较小，而身材矮小者成形难度增加，出口根损伤风险变大。

3.4 本研究的局限性及改良环锯的不足本研究样本量较小，且采用经福尔马林浸泡的标本而非新鲜尸体标本，所以测量值与实际值可能存在一定偏差。目前可预见改良环锯可能存在不足之处，一方面由于改良环锯直径较传统7.5 mm大0.5 mm或1 mm，且环锯需要外套管保护，所以皮肤切口较原先切口要大。另一方面，虽然根据本研究结果，直径8 mm、8.5 mm或9 mm的环锯对关节突稳定性影响不大，但临床中还是需要结合影像学来确定进针点、距棘突中线距离、进针角度以及出口根毗邻关系，其安全性及有效性有待临床实践的验证。