微创拔牙法在低位阻生智齿拔除术中的应用效果分析

贾朝清 王惠敏

下颌阻生智齿拔除是口腔科门诊常见手术，下颌低位阻生智齿位置常与重要解剖结构毗邻，拔除时牙齿脱位受邻牙及软组织、骨组织阻挡，往往需要将智齿分割成数块拔除，拔牙难度较大，手术时程长，出血量多，还有引起下颌神经损伤或舌侧骨板折裂的风险[1，2]，术后肿胀明显，疼痛感强。

临床经典智齿分割方法为锤凿劈冠法，效率较高，但敲击力量及方向难以控制，往往造成去骨面积较大，去骨有效性不足[3]。而且快速强力敲击下颌容易可能引起邻牙及下颌骨损伤、颞下颌关节脱位等并发症，患者紧张情绪明显，患者对智齿拔除的体验较差[4]。

微创拔牙创伤较小，患者术后疼痛感相对较轻，术后肿胀程度降低，并发症较少[5]。但气动涡轮手机转速高，容易损伤软组织，分割牙齿过程中喷水会影响术野，且切割深度有限，深部切割时冷却不到位，产热大，易造成骨坏死，医源性损伤的风险增加[6]，甚至有高速涡轮机导致纵隔气肿、心包气肿的报道[7]。

探索一种更适合临床推广应用，更微创、安全、高效的低位阻生智齿拔牙方法具有一定的临床意义。本研究拟通过熟练掌握两种拔牙方法的单一术者，对低位阻生智齿采用不同拔牙方法的临床对比研究，探索临床效果更好的拔牙方法，以期为下颌低位阻生智齿的拔牙技术提供参考依据。

资料和方法

一、一般资料

选择2018 年7 月至2019 年4 月于昌平区华一医院口腔科门诊收治的低位阻生智齿患者98 例，病例纳入标准：①具有明显邻牙阻力、骨阻力的下颌低位阻生智齿，Pederson 评分大于7 分。阻生智齿及邻牙牙龈组织无炎症；②患者全身状况适宜进行智齿拔除手术。排除标准：患者因全身系统疾病原因及智齿冠周炎局部因素不适宜智齿拔除患者。

制作随机数字表，将患者随机平均分为实验组和对照组（n＝49），实验组男性25 例，女性24 例，年龄在18～30 岁之间，平均年龄（24.86±3.23）岁；对照组中男性27 例，女性22 例，年龄均在16～28 岁之间，平均（25.50±4.30）岁。对两组患者年龄、性别构成进行χ2检验，无显著性差异，具备可比性。

二、治疗方法

每位患者术前常规拍摄CBCT，了解阻生齿的牙冠位置、牙根形态与毗邻结构，分析阻力来源，设计智齿分割及脱位方法。

1.拔牙前准备：所有操作均由同一医师完成。术区常规消毒，2%利多可因配比100000:1 的肾上腺素注射液行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。

2.实验组：由第二磨牙远中邻面向智齿远中切开、翻瓣，充分暴露牙冠，非必需时，尽量避免第二磨牙颊侧辅助切口。采用45°仰角涡轮手机结合加长裂钻，于阻生智齿冠方3～4mm 处牙进行颊舌向切割，将智齿分为近远中两部分。裂钻尽量保持与牙体长轴垂直，勿使车针近中倾斜角度过大，以免牙冠切割后呈口小底大的锥形，被邻牙卡住不能脱位。牙冠切割应保留牙体薄壁，避免损伤舌侧牙龈，剩余少量牙体连接采用牙挺分开。切割完毕，用牙挺将智齿近中牙冠部分与牙根部分分离，旋转牙挺，挺出近中牙体组织，并为远中牙根部分提供脱位空间。用牙挺将剩余牙根部分挺松并引导其向前移动，将远中牙体组织向前挺出。如近中牙冠部分脱位过程有阻力，可对其再次分割成较小部分，如远中牙根部分脱位有骨阻力，可精细控制去除部分牙槽骨，避免拔牙过程中使用暴力。

3.对照组：由第二磨牙远中邻面向智齿远中切开、翻瓣，充分暴露牙冠，一般需在第二磨牙颊侧设计辅助切口。先用普通涡轮机结合裂钻在阻生智齿颊侧沿颊沟磨出深约1 毫米的引导沟，将双面骨凿的刃端放置于沟内，手指保护防止滑脱，助手用金属锤快速敲击骨凿顶部一次，利用楔力把阻生智齿的牙冠劈开，解除智齿近中牙冠脱位阻力，充分暴露剩余牙体组织，用牙挺插入智齿牙根和牙槽骨之间的间隙，用锤子敲击增隙，挺松牙根后拔牙钳取出剩余牙体，最后将智齿近中牙冠部分取出。

4.关闭创口：两组患者均需仔细检查，确认牙体完整，牙槽窝内无骨碎屑，无骨壁折裂，无肉芽组织残留。生理盐水冲洗创面，清理拔牙窝，牙槽窝充满新鲜血液后缝合关闭创口，口内咬纱布1 小时压迫止血，术区对应面颊24 小时内间断冰敷。术后72小时内口服抗生素，术后7 天拆线。

三、评价标准

1.拔牙时间：记录每位患者开始切开至缝合结束所用时间（分钟）。

2.术后肿胀程度：以左侧耳垂下经颏部到右侧耳垂下的距离为观察指标，计量单位为毫米（mm），分别于术前及术后72 小时对患者进行测量，术前术后差值计为肿胀程度。

3.并发症发生率：记录两组术中、术后并发症。凡术中影响智齿拔除术顺利实施，术后影响患者正常愈合的情况均计为并发症案例，例如牙根折断、软组织损伤，神经损伤，干槽症等。

4.术后：24 小时疼痛评分：采用数字疼痛评估法（VAS）进行评分，要求患者在0～10 之间选择一个数字代表疼痛程度，0 代表无疼痛，10 代表剧痛，痛不欲生，0～3 为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6 为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10 为重度疼痛，不能入睡或疼醒。数值越高，疼痛感越强，疼痛评分于术后24h 进行[8]。

四、统计学处理方法

统计数据用SPSS 17.0 统计软件进行比较分析。计量资料以均数±标准差（χ±s）进行表示，两组间比较使用t 检验；并发症发生率及术后疼痛程度采用Mann-Whitney U 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

实验组拔牙所用平均时间为12.15±1.98 分钟，对照组拔牙所用平均时间为16.22±2.49 分钟，两组患者的拔牙手术时间差异具有统计学意义（P＜0.05），实验组患者所用的拔牙时间较短。实验组种胀程度14.44±0.75mm，对照组肿胀程度17.31±1.12mm，组间相互比较结果具有显著差异性（P＜0.05），实验组肿胀程度较轻。实验组发生4 例并发症，其中术后创口感染2 例，牙根折断2 例；对照组发生9 例并发症，其中术后创口感染5 例，牙根折断3 例，第二磨牙烤瓷冠崩瓷1 例，两组间并发症发生率有显著差异。实验组疼痛指数4.41±1.362，对照组疼痛指数5.32±2.109，组间比较结果具有显著差异性（P＜0.05），实验组疼痛指数偏低。

表1 两组患者治疗疗效比较

讨 论

低位阻生智齿拔牙前要进行细致的阻力分析，明确智齿脱位的障碍点并以最小的创伤消除障碍点，因此阻力去除过程中的软硬组织创伤控制是手术成功的关键[9]。智齿拔除过程中的去除脱位阻力，为牙齿脱位创造空间，避免挤压牙槽骨是减小创伤的关键环节[10]。

传统的锤凿劈冠法是通过瞬间剪切力将智齿牙冠分离，解除第二磨对智齿牙冠近中部分的阻挡，然后利用锤敲增隙的楔力，将牙根拔除。此种拔牙方法简单，但敲击的瞬间作用力大，可能导致牙槽突骨折、软组织撕裂、牙根折断、邻牙损伤、颞下颌关节损伤等并发症，对患者心理产生的冲击也比较严重[4]。

用高速涡轮手机分离牙齿，避免对强力的敲击动作，患者的接受性更好。与锤凿劈冠法相比，微创手术智齿分离操作更准确，效率更高，术后牙槽窝愈合更理想[11]。但微创拔牙也并非绝对安全，当阻生智齿位置较低，牙冠在颌骨内较深的部位，牙冠切割视野受限，切割深度与水流冷却深度也很难达到，且涡轮机存在强力气流，存在造成皮下气肿甚至纵膈气肿的风险。

本文结果显示采用涡轮手机分割牙齿的微创拔牙术临床效果更好，能够缩短手术时间，减轻术后肿胀程度，缓解患者的术后疼痛，且拔牙术中、术后并发症较少，是值得推广的技术。徐芳等学者指出，采用涡轮手机的微创拔牙技术之所以预后较好，是由于涡轮手机切割力强，震动小，能够精准控制去骨和分牙，有效减少软硬组织损伤，降低术中、术后并发症发生率[12]。

本文结果验证了拔牙创伤与术后拔牙创感染的直接相关性[13]。在实验组、对照组均出现数量相当的牙根折断，但通过仔细的增隙，采用根尖挺的旋转作用最终都取出了折断牙根。对照组有一例第二磨牙金属烤瓷冠在智齿拔除过程中面崩瓷，应与术者在使低位的智齿近中牙冠脱位时，牙挺放置及转动方向导致了金属烤瓷冠的变形有关，应在智齿拔除术中尽量扩展牙齿脱位的空间，避免邻牙损伤。