无冠窦补片在Standford A型主动脉夹层根部成形中的应用

张勇 梁家立 郑德志 王惠 侯君

解放军第960 医院1心血管外科，2超声诊断科（济南250031）；3西部战区总医院（成都610083）

急性Standford A 型主动脉夹层（acute Stand- ford type A aortic dissection）是严重威胁患者生命的心血管外科急症。“孙氏手术”即全主动脉弓替换加人工支架象鼻手术目前是治疗Standford A 型主动脉夹层标准术式［1-2］。研究表明，急性Standford A 型主动脉夹层根部内膜撕裂以无冠窦最重［3-4］。目前在Standford A 型夹层根部成形中，术中采用牛心包或者人造血管片在无冠窦补片加血管壁“三明治”缝合的方法，同时行主动脉瓣交界悬吊成形。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象2008年3月至2020年10月，152例急性Standford A 型主动脉夹层患者行“孙氏手术”手 术，其中 早期2008年3月 至2018年5月86 例Standford A 型主动脉夹层患者（A 组），A 组手术中采用主动脉根部行主动脉瘤囊与右心耳做内引流技术（图1A），其中男51 例，女35 例。2018年6月至2020年10月手术治疗的急性Standford A 型夹层患者66 例（B 组），其中男53 例，女13 例。所有患者均行“孙氏手术”。其中Bentall 手术+“孙氏手术”58 例，Wheat 手术+“孙氏手术”19 例，其余75 例患者行升主动脉置换+“孙氏手术”。B组66例患者均采用无冠窦补片加血管壁“三明治”缝合的方法，其中包括行Wheat 手术+“孙氏手术”19 例患者，其中主动脉瓣环扩大9 例，二瓣化畸形7 例，主动脉瓣钙化病变严重的3 例，均因为成形效果差，直接行主动脉瓣置换，另外47 例行升主动脉置换+“孙氏手术”的患者主动脉瓣均采用交界悬吊的方法进行主动脉成形。同期行冠脉搭桥3 例。

1.2 方法在2018年5月之前，术中所有患者均采用自体心包包裹人造血管，同时行右心耳内引流技术（图1A）。2018年6月之后，只要夹层破口不在左右冠状动脉开口处的患者，均采用牛心包或者人造血管片在无冠窦补片加血管壁“三明治”缝合的方法，同时行主动脉瓣交界悬吊成形。术中根据测定的无冠窦宽度及高度，修剪牛心包或者人造血管片成舌头状深入无冠窦底部（图1B）。术中如果有右无或者左无瓣膜交界撕脱，给予用5-0 prolen 双头针带垫片悬吊固定。近端主动脉断端行“三明治”加固，内衬垫人造血管条，外垫衬毛毡条上端平血管残端，下面在瓣膜交界上方，沿着血管条下缘应用4-0 Prolene 线间断缝合一周（图1C）。

图1 手术方法Fig.1 Operation method

1.3 观察指标术中观察记录手术时间、术中出血量、体外循环时间、术中输注红细胞量。术后观察记录术后24 h 总引流量，术后输红细胞量，并统计不良事件出现情况。并对患者进行3 个月～3年的影像学随访观察。

1.4 统计学方法采用SPSS 10.0 统计软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前资料比较术前资料显示两组间患者基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。见表1。

2.2 术中指标比较两组间手术时间、术中出血量、体外循环时间、术中输注红细胞量差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 术前临床资料Tab.1 Preoperative clinical data±s

表1 术前临床资料Tab.1 Preoperative clinical data±s

A组（n=86）B组（n=66）P值52.12±12.2352.63±6.63＞0.05指标年龄（岁）体质量（kg）主动脉关闭不全［例（%）］心包及胸腔积液［例（%）］肾功能损害［例（%）］68.26±20.66 62（72）29（35）4（5.2）82.76±16.56 49（74）23（33）3（5.1）＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 术后关键指标比较两组间在再次开胸手术止血例数、术后24 h 总引流量、术后输红细胞量、术后发生肺部并发症例数、术后病死率上差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 术中临床资料Tab.2 Clinical data in operation ±s

表2 术中临床资料Tab.2 Clinical data in operation ±s

手术时间（min）术中出血量（mL）体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）术中输注红细胞（mL）A组（n=86）760.6±87.7 8722±297 360.1±68.1 183.5±25.9 1 806.6±30.7 B组（n=66）520.6±66.7 5765±520 310.1±58.6 176.6±32.69 1 216.8±56.6 t值2.658 2.381 2.265 0.862 3.126 P值0.012 0.028 0.034 0.072 0.002

表3 术后临床资料Tab.3 Clinical data after operation±s

表3 术后临床资料Tab.3 Clinical data after operation±s

A 组（n=86）B 组（n=66） χ2∕t 值P 值［例（%）］8（9.3）4（6.0）6.8620.026二次开胸止血24 h 总引流（mL）术后输红细胞（mL）术后肺部并发症［例（%）］术后死亡［例（%）］1 281.6±326.6 1 206.3±62.3 17（20）8（9.3）650.7±123.6 1 028.8±53.6 8（12.1）5（7.5）2.896 2.125 7.215 7.668 0.013 0.036 0.008 0.038

A 组死亡8 例。其中包括：（1）心功能差，术中无法停体外循环2 例；（2）肾功能衰竭死亡3 例；（3）肺部感染呼吸功能衰竭死亡3 例。

B 组死亡5 例。1 例患者术前肠道缺血，术前转氨酶增高，乳酸增高，患者家属坚决要求手术，术中出现胃肠道广泛出血，血压无法维持，术中死亡。围术期死亡4 例，包括：（1）术后高位截瘫，虽然给予脑脊液引流，营养脑细胞，脱水治疗，但无法自主呼吸，放弃治疗1 例；（2）术前有慢阻肺病史，术后出现严重的呼吸功能不全，严重肺部感染死亡2 例；（3）术前有下肢缺血，术中给予升主动脉-缺血下肢股动脉搭桥，术后出现严重的肌红蛋白血症，急性肾功能衰竭，给予持续床旁血滤，最终导致多脏器功能衰竭而死亡1 例。

B 组复跳后主动脉根部出血3 例，均立即再次心脏停跳，重新修复主动脉根部。探查3 例主动脉根部出血患者，均为右冠窦靠近无冠窦处内膜撕裂损伤，均采用4-0 Prolene 线带垫片，从周围正常组织进针闭合破损处。所有患者复跳后均行术中食道超声检查，行主动脉瓣成形的患者显示主动脉瓣返流量均在轻中度以内，未出现严重的主动脉瓣返流。

2.4 预后随访所有患者术后随访均在门诊进行动脉血管造影（CTA，CT angiography）及心脏彩超检查（图2），随访96 例，随访时间间隔为3 个月～3年。期间接受随访的患者死亡6 例，此6 例患者均为A 组。其中5 例为Bentall 术后抗凝药物导致的脑出血，脑梗死所致，1 例患者术后2年肾功能衰减死亡。B 组有3 例主动脉瓣成形的患者，心脏彩超主动脉瓣出现严重的瓣膜返流，患者术前主动脉瓣均有增厚，主动脉瓣环均在30 mm 以上，同时术前超声显示左心室扩大，说明这种患者主动脉瓣返流术前是长期存在，这种患者如果强行成形，术后长期效果可能不佳。另外，A 组有1 例患者术后随访出现术中支架远端胸腹主动脉残余夹层瘤样扩张，建议患者行二期胸腹主动脉替换手术，患者拒绝手术治疗，目前继续观察之中。

图2 升主动脉+孙氏手术+冠脉搭桥术后复查CTAFig.2 CTA reexamination after ascending aorta+sun′s operation+coronary artery bypass grafting

3 讨论

对于急性Standford A 型主动脉夹层如果不进行手术治疗，2 d 内病死率接近50%［5-6］。近年来由于人工血管及无创缝线等新型材料的应用，手术细节方法的改进，体外循环时间的减少，脑氧监测的应用，急性Standford A 型主动脉夹层手术的濒死率及并发症已经明显下降。但是能否妥善处理根部病变是手术治疗成功的关键［7-8］。

对于术前超声提示主动脉瓣瓣叶活动良好，无器质性病变，主动脉瓣结构正常的患者，一般可以通过主动脉根部成形的方法，从而避免了患者因为瓣膜置换带来的术后抗凝对假腔血栓机化的影响，以及因为抗凝不当导致的脑出血、脑梗死等风险［9］。

临床上发现急性Standford A 型主动脉夹层向根部撕裂以无冠窦最重，严重者甚至到瓣环处，而右冠窦仅累及靠近无冠窦一部分，左冠窦累及较少，可能与左右冠状动脉开口位置有关［10-12］。对于夹层向下累及窦部的患者，早期采用了主动脉根部替换手术（Bentall 手术）+“孙氏手术”，但是术后需要服用抗凝药物，影响术后假腔内的血栓机化。对于左右冠状动脉开口周围内膜完整的患者，均采用牛心包或者人造血管片在无冠窦补片加血管壁“三明治”缝合的方法，同时行主动脉瓣交界悬吊成形。术中根据测定的无冠窦直接及高度，修剪牛心包或者人造血管片成舌头状深入无冠窦底部，覆盖无冠窦内膜，而后从无冠瓣根部左心室面进针，直至缝合到左无，右无瓣膜交界处，送片打结。这样整个无冠窦内膜均被牛心包或者人造血管片覆盖。术中牛心包表面更光滑柔软，缝合后贴伏更好，而人造血管不易塑性。

近端主动脉断端行“三明治”加固，上端对齐或者稍高于近端血管残端，下端沿着瓣膜交界上方4-0 Prolene 线间断缝合一周。注意在主动脉根部成形结束后，一定要仔细检查血管条下方的内膜是否完整，而且修复完后要根部加压灌注冷血，明确是否有出血处。四分支人工血管主干同主动脉根部吻合时，将血管主干放到根部成形的血管条内面，可以进一步防止出血。本组患者复跳后主动脉根部出血3 例，均立即再次心脏停跳，重新修复主动脉根部。探查均为右冠窦处内膜撕裂损伤，均采用4-0 Prolene 线带垫片，从周围正常组织进针闭合破损处。考虑这3 例患者可能是在主动脉根部成形时，缝合血管片内膜时，进针时未能垂直进针，造成内膜损伤所致。

对于术中有右无瓣膜交界撕脱，给予用5-0 prolen 双头针带垫片间断缝合，缝线穿出血管外膜打结，给予悬吊固定。所有行主动脉瓣成形的患者，有3 例患者术后复查心脏彩超主动脉瓣出现严重的瓣膜返流，这3 例患者术前主动脉瓣均有增厚，主动脉瓣环均在30 mm 以上，同时术前超声显示左心室扩大，说明这种患者主动脉瓣返流术前是长期存在，此类患者成形效果不佳，应该行主动脉瓣置换手术［13-16］。

早期A 组病例在血管吻合完毕后，行残留的主动脉壁与右心耳做内引流技术。如果主动脉近端吻合不确切，存在活动性出血，术后内引流会造成医源性的左向右分流，严重者会导致右心衰。另外，术后早期主动脉周围有大量的血栓形成，造成围术期凝血因子大量消耗。