老年脓毒症合并免疫抑制患者免疫调理治疗策略

何峻 伍松柏 吕爱莲 戴瑶 黄康 方向 吕建磊 刘敏 张权 彭静

长沙市第一医院重症医学科（长沙410005）

脓毒症是严重危害人类健康的主要疾病之一，脓毒症3.0 定义为机体对感染的异常反应引起危及生命的器官功能障碍，而免疫失调被认为是脓毒症主要的病理生理机制之一［1］。脓毒症免疫功能紊乱不仅表现为高炎症反应状态所导致的多系统多脏器功能损害，更可发展为由失控的免疫激活所导致的严重免疫抑制，而严重的免疫抑制与院内感染发生率、病死率和长期并发症增加有关［2-3］。有研究显示老年脓毒症患者的病死率高于青年患者，相对危险度是青年患者的13.1 倍，免疫衰老是老年人正常的生理现象，主要表现为细胞免疫及体液免疫功能的下降，而免疫衰老是老年人易受病原菌侵袭、罹患脓毒症的重要原因，也是影响老年脓毒症患者预后的关键因素［4-5］。因此，免疫调节治疗将是重建老年脓毒症患者免疫平衡、改善免疫抑制状态及预后的关键措施［6］。目前针对合并免疫抑制的老年脓毒症患者进行免疫调节治疗的研究较少，具体的有效治疗方案尚不明确。本研究通过比较不同免疫调节治疗方案对老年脓毒症合并免疫抑制患者免疫功能及预后的影响，旨在探索老年脓毒症免疫抑制患者的优化免疫调理治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月至2020年1月我院重症医学科老年脓毒症患者，所有患者均在入院48 h 内通过荧光抗体标记外周血单核细胞人类白细胞抗原-DR（HLA-DR），流式细胞仪检测HLA-DR 表达，根据既往研究结果，以外周血单核细胞HLA-DR 表达率＜40%为免疫功能低下患者［7］。将老年脓毒症合并免疫抑制患者随机分为对照组（A 组）、胸腺法新组（B 组）、胸腺法新联合血必净组（C 组）。A 组入选30 例（男14 例，女16 例），年龄（75.57 ± 6.17）岁；B 组入选30 例（男12 例，女18 例），年龄（78.07 ± 6.15）岁；C 组入选31 例（男15 例，女16 例），年龄（77.00±6.57）岁。

入选标准：（1）年龄≥65 岁；（2）符合“2016 拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南”诊断标准［8］；（3）存在免疫功能低下（单核细胞HLA-DR 表达率＜40%）；（4）本院住院时间＞7 d。

排除标准：（1）HIV、血液系统疾病、晚期肿瘤患者、长期使用激素及免疫抑制剂患者；（2）已知对血必净注射液、注射用胸腺法新及其辅料过敏和使用禁忌的患者；（3）存在需外科干预的感染灶未进行感染灶清除及充分引流；（4）ICU 内住院时间＜3 d，本院住院时间＜7 d；（5）患者存在研究者认为不适合参加研究的因素。

本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准，对于所有治疗及处理患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 收集资料所有入选患者记录性别、年龄等一般资料，入组时进行序贯脏器衰竭估计评分（SOFA 评分）及急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分），记录相关临床生化指标、辅助检查结果等。

1.2.2 一般治疗所有患者一般治疗均按照“2016拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南”进行规范的早期目标导向性治疗及相应的系统性治疗，其中抗感染方案由具有丰富临床经验的一名重症医学专业高级职称医师及具有高级职称的临床药师共同制定，其他脏器功能支持、营养支持、稳定内环境及所存在的合并症等均依据相关指南共识进行治疗。所有的治疗过程由一名重症医学专业高级职称临床医师负责质控。

1.2.3 免疫调节治疗（1）A 组：为对照组，不使用免疫调节治疗药物；（2）B 组：胸腺法新（规格：1.6 mg∕支；国药准字H20020545；成都地奥九泓制药厂）1.6 mg 皮下注射qd，连用7 d；（3）C 组：胸腺法新1.6 mg 皮下注射qd 联合血必净注射液（规格：10 mL∕支；国药准字Z20040033；天津红日药业）100 mL 静滴q8h，连用7 d。

1.2.4 主要检测指标（1）治疗前后抽取所有入选患者清晨空腹外周静脉血5 mL，采用流式细胞仪检测CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞水平并计算CD4+∕CD8+值；（2）荧光抗体标记外周血单核细胞HLA-DR，按照试剂说明书通过流式细胞仪检测HLA-DR 表达。所有实验室检测均在本院检验科实验室完成。

1.2.5 观察指标观察3 组患者CD3+T 细胞计数、CD4+T 细胞计数、CD4+∕CD8+T 细胞比值及人白细胞DR 抗原（HLA-DR）等免疫指标和ICU 住院时间、总住院时间、90 d 病死率等。

1.3 统计学方法创建SPSS数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，3 组服从或近似正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，如果检验结果为差异有统计学意义，两两之间比较采用LSD-t检验。计数资料以例表示，采用四格表χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间入组时一般临床资料比较由表1可见，三组在性别、年龄、入组时SOFA 评分、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组间一般临床资料的比较Tab.1 Comparison of general clinical data among the three groups ±s

表1 三组间一般临床资料的比较Tab.1 Comparison of general clinical data among the three groups ±s

∕女（例） 年龄（岁）SOFA 评分APACHEⅡ评分 降钙素原（ng∕mL）组别A 组B 组C 组例数30 30 31男14∕16 12∕18 15∕16 75.57±6.17 78.07±6.15 77.00±6.57 10.07±1.66 10.30±1.51 10.13±1.75 26.87±2.47 27.20±1.97 26.97±2.54 19.38±10.43 23.22±11.73 19.60±10.49

2.2 三组间治疗前后免疫功能的比较由表2 所见，三组治疗前CD3+T 细胞计数、CD4+T 细胞计数、CD4+∕CD8+T 细胞比值、HLA-DR 表达率上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与A 组比较，B 组、C 组治疗后CD3+T 细胞计数、CD4+T 细胞计数、CD4+∕CD8+T细胞比值、HLA-DR表达率均显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；与B 组比较，C 组治疗后CD3+T 细胞计数、CD4+T 细胞计数及HLA-DR表达率较治疗前均显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组间免疫功能的比较Tab.2 Comparison of mmunologic function among the three groups ±s

表2 三组间免疫功能的比较Tab.2 Comparison of mmunologic function among the three groups ±s

注：B 组与A 组比较，#P ＜0.05；C 组与A 组比较，*P ＜0.05；C 组与B 组比较，△P ＜0.05，表3 同

胞（cells∕μL）CD4+T 细胞（cells∕μL）CD4+∕CD8+T 细胞比值HLA-DR（%）治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后#*#*#*#*组别A 组B 组C 组例数30 30 31 CD3+T 细治疗前287.07 ± 53.26 292.06 ± 61.37 300.43 ± 59.09 385.41 ± 70.01 423.08 ± 54.00△479.24 ± 82.14 131.87 ± 32.70 132.09 ± 44.66 141.43 ± 31.39 181.72 ± 60.19 230.94 ± 49.94△267.51 ± 59.38 0.94±0.25 0.93±0.38 0.96±0.26 0.95±0.38 1.28±0.33 1.42±0.58 28.83±6.15 29.73±5.92 28.25±6.25 35.84±9.53 43.60±8.04△49.54±12.79

2.3 三组之间ICU 住院时间、总住院时间、90 d病死率的比较与A 组比较，B 组在总住院时间、90 d 病死率显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但在ICU 住院时间上差异无统计学意义（P＞0.05），C 组ICU 住院时间、总住院时间、90 d病死率均显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与B 组比较，C 组ICU 住院时间、总住院时间均显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05），但90 d 病死率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 治疗后的免疫功能指标与90 d病死率的spearman 相关分析由表4 所见，治疗后的CD4+T 细胞计数、CD4+∕CD8+T 细胞比值及HLA-DR（%）与90 d病死率存在显著负相关（P＜0.05），但CD3+T 细胞计数与90 d 病死率相关无相关性（P＜0.05）。

表3 三组间ICU 住院时间、总住院时间、90 d 病死率的比较Tab.3 Comparison of ICU length of hospital stay，hospital stay and 90 day mortality among the three groups±s

表3 三组间ICU 住院时间、总住院时间、90 d 病死率的比较Tab.3 Comparison of ICU length of hospital stay，hospital stay and 90 day mortality among the three groups±s

组别 例数ICU住院时间（d）总住院时间（d）90 d病死率［例（%）］A组308.54±2.20*17.03±2.44#*17（56.7）#*B组308.12±2.06△15.67±2.22△8（26.7）C组31 6.71±1.00 14.42±2.26 6（19.4）

表4 治疗后的免疫功能与90 d 病死率的spearman 相关分析Tab.4 Spearman correlation analysis of mmunologic function and 90 day mortality after treatment

3 讨论

既往国内外针对脓毒症患者免疫功能的评价进行了大量的研究，单核细胞HLA-DR 作为先天免疫应答的标志，是目前广泛认可的免疫功能监测指标，多数研究结果显示单核细胞HLA-DR 表达率可以预测脓毒症患者的病死率［9-10］。XUE等［11］发现在老年患者中，对比非脓毒症患者，脓毒症患者CD3+T 细胞、CD4+T 细胞及CD8+T 细胞显著减少（P＜0.05），且二者与病情严重程度和预后密切相关。脓毒症时T 细胞计数下降及CD4+∕CD8+T 细胞比值的失调与细胞凋亡的增加以及细胞增殖的障碍相关，大多数T 细胞还可能表现为长期的功能损伤造成慢性免疫麻痹［12］。本研究发现在HLA-DR表达率＜40%的老年脓毒症患者中普遍存在不同程度的T 淋巴细胞减少，提示合并细胞免疫功能受损。

免疫调节治疗是脓毒症的研究热点之一，其重点在于识别不同的免疫功能状态并给予个体化的治疗［13］。胸腺素α1 是从胸腺组织分离的一种肽，具有多效性作用机制，影响涉及免疫抑制的多个免疫细胞亚群，具有免疫调节功能，作为常用的免疫调节药物已广泛应用于临床［14］。中医药作为我国的传统医学在脓毒症患者免疫调节治疗上已凸显其独特的应用前景，其中血必净注射液是常用的中成药，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用，广泛应用于脓毒症危急重症，可以拮抗内毒素，并抑制内源性炎性介质的失控释放，大量临床研究表明血必净注射液能够降低脓毒症患者病死率。目前针对脓毒症患者合并免疫抑制状态的免疫调节治疗方案上仍缺乏一致的意见，中西医结合治疗可能是更优的策略［15］。本研究结果显示，与对照组比较，胸腺法新单用或联合血必净注射液均能够显著增加脓毒症免疫抑制患者CD3+T 细胞、CD4+T 细胞计数、改善CD4+∕CD8+T细胞比值以及提高HLA-DR 的表达水平，同时能够显著降低脓毒症免疫抑制患者的总住院时间及90 d 病死率（P＜0.05）。在以往的研究中，胸腺肽α1 单独或联合治疗可以有效降低脓毒症的病死率，改善单核细胞HLA-DR 的表达，降低继发感染发生率［16］。胸腺肽α1 干预治疗也可以改善脓毒症后的持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征老年患者免疫功能，显著升高单核细胞、CD4∕CD8比值和HLA-DR 的表达［17］。国内的一项多中心研究血必净可以降低重症肺炎患者20 d 病死率及ICU 总住院时间。本研究胸腺法新单独应用或联合血必净注射液在改善免疫功能及降低病死率方面与既往研究基本一致。通过对免疫功能指标与90 d 病死率相关性分析发现，治疗后的CD4+T 细胞计数、CD4+∕CD8+T 细胞比值及HLA-DR 表达率与90 d 病死率存在显著负相关，提示两种免疫调节治疗方案改善预后的机制与免疫功能改善有关。

本研究进行胸腺法新联合血必净注射液方案的研究发现，与单独应用胸腺法新比较，联合方案可以显著增加老年脓毒症合并免疫抑制患者CD3+T 细胞、CD4+T 细胞以及HLA-DR 的表达水平，同时显著降低了ICU 住院时间、总住院时间（P＜0.05）。本研究结果与相关研究结果基本一致，但本研究的研究对象为存在免疫抑制的老年脓毒症患者，其免疫指标的变化更能体现免疫调节治疗的效果。以上结果提示胸腺法新联合血必净注射液在脓毒症免疫抑制患者中应用具有协同作用，与中药血必净一方面通过降低脓毒症患者血清IL-6、TNF-α等促炎因子减轻炎症反应；另一方面通过改善CD4+∕CD8+T细胞的比例以改善免疫功能相关［18］。

综上所述，老年脓毒症合并免疫抑制患者应用胸腺法新或联合血必净注射液可以改善的免疫功能及预后，联合应用具有协同作用，优于单独使用胸腺法新。本研究具有一定的局限性，一方面本研究为小样本随机对照研究，另一方面未能进行不同免疫状态老年脓毒症患者胸腺法新及血必净注射液单药与联合方案之间的对比研究，也未能针对两种药物免疫调节作用具体分子生物学机制进行研究，有待大样本的基础与临床研究进一步探索。