超声引导下“领结征”髂筋膜联合骶丛神经阻滞应用于人工髋关节置换术的效果

胡婕 汪欢 陈士寿 刘学胜

安徽医科大学第一附属医院麻醉科（合肥230000）

围术期良好的镇痛管理能够改善髋部手术患者远期预后［1］，尤其是采用神经阻滞技术［2］。目前髂筋膜阻滞已广泛应用于髋关节置换术中，理论上其阻滞范围包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经［3-4］，但临床应用中由于常出现股外侧皮神经阻滞不全，镇痛效果不佳，为保证良好的镇痛效果，髋关节置换术中多采用腰丛联合骶丛神经阻滞［5］。但腰丛神经位置较深，周围神经血管丰富，易出现神经损伤、误入血管甚至椎管内注药等严重并发症。超声引导下“领结征”髂筋膜阻滞采用了新入路，对股外侧皮神经阻滞成功率高达95%［6］，有望在髋关节置换术中获得和腰丛神经阻滞相当的镇痛效果，且远离神经，安全性更高。本研究在髋关节置换术中应用“领结征”髂筋膜阻滞联合骶丛神经阻滞，与腰骶丛神经阻滞对比，探讨“领结征”髂筋膜阻滞在临床中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取我院2019年9月至2020年1月择期行髋关节手术患者66 例，随机分为两组：超声引导下“领结征”髂筋膜阻滞联合骶丛神经阻滞组（F 组，n= 33），超声引导下腰骶丛神经阻滞组（C 组，n= 33）。本研究经过本院伦理委员会批准，且入组患者均知情并签署同意书。纳入标准：（1）年龄18 ～65 岁；（2）ASA 分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：（1）未知情同意；（2）术前简易精神状态检查量表（MMSE）评分＜24 分，有意识、视听力障碍无法配合者；（3）存在神经阻滞穿刺禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 腰骶丛神经阻滞组（对照组，C 组）患者侧卧位，患肢向上，常规消毒铺巾。腰丛神经阻滞定位：超声（S-Nerve 便携式超声仪，美国Sono Site公司）低频凸阵探头置于L3-L4，在皮下5 ～8 cm 处可见椭圆形稍高回声影像，其下方可识别深及横突的腰大肌超声视图，此椭圆形稍高回声影像即为腰丛神经的横断面影像，使用神经阻滞穿刺针（D 型，22G，0.71 mm × 120 mm）将刺激电流调至1 mA，超声引导下垂直进针，即将接近椭圆形影像时，观察股四头肌肌群，出现收缩后将刺激电流调低至0.3 mA，此时仍有肌肉收缩，回吸无血或脑脊液后注入0.25%罗哌卡因20 mL（Astra Zeneca公司，英国）；骶丛神经阻滞定位：分别做股骨大转子与髂后上棘和骶裂孔的连线，取前者连线的中垂线与后者连线的交点为进针点，超声引导下进针，髂骨与骶骨之间高回声椭圆形影像为骶丛神经，进针后观察患者腓肠肌收缩情况，同上回抽无血后注入0.25%罗哌卡因20 mL。随后以舒芬太尼0.3 μg∕kg、丙泊酚1.5 ～2.0 mg∕kg、顺阿曲库铵0.45 mg∕kg 静脉诱导，置入喉罩机械通气。术中丙泊酚4 ～5 mg∕（kg·h）维持麻醉。术毕待自主呼吸恢复后送入麻醉恢复室等待患者清醒后拔管。

1.2.2 超声引导下“领结征”髂筋膜联合骶丛神经阻滞组（实验组，F 组）患者平卧位，常规消毒铺巾，超声（S-Nerve 便携式超声仪，美国Sono Site 公司）高频线性探头与腹股沟韧带垂直，置于耻骨结节与髂前上棘连线中外1∕3 处，探头中点位于腹股沟韧带上方，辨认超声下相关解剖结构后，寻找“领结征”（图1），确认后，采用平面内技术由尾端向头端进针，越过腹股沟韧带穿过髂筋膜，当针尖恰好穿透髂筋膜时可出现“突破感”，注射器回吸无血后注入1 ～2 mL 生理盐水，确认正确注药位置（髂筋膜与髂腰肌分离，同时药液自针尖位置由尾端向头端扩散；图2），确认针尖位置正确后注入0.25%罗哌卡因40 mL。骶丛神经阻滞、全麻诱导及复苏同对照组。

图1 “领结征”髂筋膜的对应超声图像Fig.1 Ultrasound-guided“bow tie”fascia iliac

图2 超声下穿刺针尖位置和药液扩散方向Fig.2 The needle tip position and drug diffusion direction

1.3 观察指标记录两组患者超声成像时间（s），穿刺注药时间（s），重复穿刺情况（次）；记录切皮前（T0）、切皮（T1）、缝皮（T2）、拔管（T3）时的心率（HR）和平均动脉压（MAP）值；记录术后1、4、8、24、48 h 静息时视觉模拟评分（VAS 评分）；术后24、48 h Lovett 肌力评分；神经阻滞相关并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 分析统计数据。正态分布计量资料以均数±标准差表示。两组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者性别、年龄、ASA 分级、BMI、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ±s

表1 两组术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ±s

岁） 男∕女（例）BMI（kg∕m2）ASA 分级Ⅰ∕Ⅱ（例） 手术时间（min） 术中出血量（mL）8.918∕1523.6±1.85∕2883.8±11.5387.2±54.6 9.018∕1523.3±1.96∕2784.7±11.1362.5±57.7组别F 组C 组t∕χ2值P 值例数33 33年龄（45.3±52.9±-1.358 0.853＜0.001 1.000 0.603 0.550 0.326 0.746-0.347 0.729 1.781 0.080

2.2 有效性观察指标

2.2.1 静息VAS 评分与C 组相比，F 组术后1、4、8、24、48 h 静息时VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后各时间点静息VAS 评分Tab.2 VAS scores of postoperative time points in two groups x±s

2.2.2 循环观察指标两组患者切皮前（T0）、切皮（T1）、拔管（T3）时的平均动脉压（MAP）值变化无差异；F 组缝皮（T2）时心率变化较C 组明显，但与切皮前（T0）、切皮（T1）时心率相比变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3、4。

图3 两组患者不同时间点MAP 变化Fig.3 Changes of MAP in different time of two groups

图4 两组患者不同时间点HR 变化Fig.4 Changes of HR in different points of two groups

2.2.3 超声操作指标F 组的超声成像时间和穿刺注药时间明显短于C 组（P＜0.05），F 组出现重复穿刺次数明显少于C 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组超声操作指标比较Tab.3 Comparison of ultrasound operating indicators between two groups ±s

表3 两组超声操作指标比较Tab.3 Comparison of ultrasound operating indicators between two groups ±s

组别 例数 超时声间（成s像）穿时刺间（注s药）1穿∕2刺∕3（次次数）F 组3321.0±5.063.2±11.330∕3∕0 C 组t∕χ2值P 值33 30.0±5.9-3.793 0.001 87.9±18.9-3.719 0.001 18∕13∕2-3.563 0.001

2.3 安全性观察指标

2.3.1 术后肌力的比较与C 组相比，F 组术后24 h 及48 h 的Lovett 肌力评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见图5。

图5 两组术后Lovett 肌力评分Fig.5 Lovett muscle strength score of the two groups

2.3.2 相关并发症两组均未发生局麻药中毒、血肿、神经损伤等相关并发症。

3 讨论

近年来，超声的应用有效提高了神经阻滞操作的定位准确性和成功率，减少用药量及并发症［7-8］。超声引导下的神经阻滞在临床广泛应用，其中包括人工髋关节置换术的镇痛。

支配髋部的神经主要来源于腰丛和骶丛，通过阻滞腰骶丛可基本覆盖髋关节置换手术区域，满足手术镇痛的需求［9］。超声引导下腰骶丛阻滞联合全麻既能消除患者紧张情绪，抑制自主神经不良反射，又能明显减少阿片类药物用量，提供有效镇痛，术后转归明显优于单纯接受全身麻醉的患者［10］。然而腰丛神经位于椎旁肌肉深部，周围组织超声成像清晰度欠佳，故实施超声引导腰丛神经阻滞也有一定难度，且组织周围神经血管丰富，局麻药入血风险较高，甚至有椎管内注药可能。髂筋膜阻滞范围包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，可用于髋关节手术镇痛［11-13］，其位置表浅，周围组织血管超声成像更清晰，相较腰丛阻滞更简单安全。传统髂筋膜阻滞入路在腹股沟韧带水平以下注射药物，药物由外向内扩散，常发生股外侧皮神经阻滞不全［14-15］。因此HEBBARD 等［16］提出“领结征”髂筋膜阻滞，穿刺针从腹股沟韧带上方进入髂筋膜下方，针尖高于腹股沟韧带给药，因股外侧皮神经在腹股沟韧带下方离开髂筋膜水平，股神经到达髂肌和髋臼的分支也从腹股沟水平发出，因此该方法阻滞更完全。相关研究将这种新入路髂筋膜阻滞用于全髋关节置换术，镇痛效果较好［17-18］。王宁等［19］也验证了“领结征”髂筋膜阻滞较传统髂筋膜阻滞对股外侧皮神经能产生更好的阻滞效果。本研究旨在探讨“领结征”髂筋膜阻滞能否替代腰丛神经阻滞用于髋关节置换术。

本研究结果提示“领结征”髂筋膜联合骶丛阻滞的镇痛效果与腰骶丛联合阻滞镇痛效果在术中及术后均无明显差异，说明该方法的镇痛效果满意。超声引导下“领结征”髂筋膜阻滞与腰丛神经阻滞相比成像时间、穿刺注药时间明显缩短，且重复穿刺明显少于腰丛神经阻滞。分析原因是由于“领结征”髂筋膜位置表浅，可采用线性探头成像，组织显像更清晰，而腰丛神经位于腰大肌深处，根据腰椎节段等定位，过程复杂，采用凸阵探头成像效果不佳。本研究结果显示，相对于腰丛神经阻滞，“领结征”髂筋膜阻滞操作更简单快速且有效，可减少出血、损伤神经等神经阻滞相关风险。本研究中两组患者均未观察到局麻药中毒、血肿、神经损伤等并发症，其原因一是我院神经阻滞操作规范，二是跟本研究样本量较少有关，也是本研究不足之处。两组患者术后肌力评分无明显差异，肌力恢复时间相当。

本研究将“领结征”髂筋膜联合骶丛神经阻滞应用于髋关节置换术中，并观察其临床应用效果，为全髋关节置换术的镇痛提供新思路。同时也存在一定局限性，本研究为单中心且样本量较少，未能观察到两组操作成功率及并发症发生率等。近期有研究提出腰方肌阻滞能够为全髋关节置换术提供有效的镇痛［20］，未来将在继续扩大样本量的基础上，比较多种不同神经阻滞方法在全髋关节置换术中的临床效果，以追求更好的镇痛和更高的安全性。

综上所述，“领结征”髂筋膜阻滞和腰骶丛阻滞均能在髋关节置换术中取得良好的镇痛效果，但“领结征”髂筋膜阻滞相对腰丛阻滞操作更简单有效快捷，或可减少出血、神经损伤，在必要时可替代腰丛阻滞用于髋关节置换术镇痛，降低神经阻滞操作难度和相关风险。