消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的编制与信效度评价

2021-04-13信博赵秋利王楠楠马得欣邢慧吴燕妮于洋

护理学报 2021年5期

信博，赵秋利，王楠楠，马得欣，邢慧，吴燕妮，于洋

（1.哈尔滨医科大学附属第二医院a.护理学院；b.结直肠肿瘤外科；c.消化内科，黑龙江哈尔滨150086；2.哈尔滨医科大学附属第四医院护理部，黑龙江哈尔滨150001）

消化系统癌症是全球发病率及死亡率最高的癌症，防控形势严峻[1]。世界卫生组织认为癌症的预防调控是控制癌症的首选策略和最具成本效益的长期战略[2]。癌症的有效预防在很大程度上依赖于个人努力[3]，近年来“主动行为”在癌症预防领域越来越引起关注，即个人自发地采取健康行为，积极主动地改善自身健康发展[4]。消化系统癌症高危人群作为癌症防治的重点人群，存在癌症预防意识不足、实施预防行为不主动等问题，医护人员对其预防行为的了解和评估也存在困难[4]。然而，目前研究者对消化系统癌症高危人群预防情况的调查多使用自行设计的问卷，缺乏科学的信效度分析[5]；而国外学者已开发的量表为侧重于癌症预防意识与信念的普适性量表，例如公众癌症意识量表[6]、癌症意识和信念量表[7]等，均未对预防行为进行评估，并且调查对象为公众，而非特定的消化系统癌症高危人群，量表评估的特异性较低。信息-动机-行为技巧模型是目前较为成熟的行为改变理论模型，其阐释了复杂的健康行为的形成和维持过程，用以预测积极的健康行为[8]，近年来被应用于艾滋病高危人群预防行为研究[9]、慢性病患者自我健康行为管理[10-11]等方面，但在消化系统癌症预防领域鲜有报道。鉴于此，本研究旨在编制消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表，并进行信度、效度检验，以期为评估消化系统癌症高危人群的预防主动行为提供规范、有效的工具。

1 研究方法

1.1 量表条目池的形成采用Fisher 等[8]提出的信息-动机-行为技巧模型（information-motivationbehavioral skills model，IMB）为理论基础编制量表，包括信息、动机、行为技巧和预防行为4 个维度；在理论模型指导下，参考相关文献[4-5]和指南[12-17]，设计量表的初期条目；在此基础上，采取目的抽样方法，在哈尔滨医科大学附属第二医院的消化内科、结直肠肿瘤外科、肝胆外科选取满足纳入标准的12 例消化系统癌症高危者进行一对一访谈。根据研究目的设计访谈提纲，包括“您对消化系统癌症的预防筛查有什么看法？”，“您采取消化系统癌症预防行为的动机是什么？”，“您认为针对消化系统癌症采取预防行为时会有哪些困难或问题？ ”等，目的是补充遗漏的条目。访谈时保护受访者隐私，访谈时间为10～30 min。访谈后，转录和分析访谈内容。综合上述方法，经课题组讨论形成44 个条目的条目池。

1.2 初始评价量表的形成

1.2.1 设计专家函询表课题组在形成条目池的基础上，制定第1 轮专家函询表，包括3 部分内容：（1）函询表指导语，包括研究背景、目的及填写要求等；（2）专家意见表，邀请专家判断条目与量表主题的吻合程度、指标重要性评价、条目的清晰度，请专家对条目提出修改或删除意见，重要性评价采用Likert 5级评分方式，从很不重要～很重要分别赋值为1～5 分[18]。（3）专家一般情况调查表，包括专家的年龄、性别、工作年限、职称、学历等；专家判断依据调查表，判断依据分为大、中、小3 个等级，赋值为理论分析（0.3、0.2、0.1）、工作经验（0.5、0.4、0.3）、参考文献（0.1、0.1、0.1）、直觉判断（0.1、0.1、0.1）；专家熟悉程度调查表，熟悉程度分为5 个水平并赋值为：很熟悉（1）、较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、较不熟悉（0.4）、很不熟悉（0.2）[18]。

1.2.2 函询专家遴选函询专家的遴选标准：（1）在消化内科、结直肠肿瘤外科、肝胆胰外科、胃肠外科、肿瘤科及相关领域工作≥10 年；（2）副高及以上职称；（3）有消化系统癌症预防相关的研究背景、丰富的临床实践经验；（4）自愿参加，对本研究有浓厚的兴趣；（5）对本研究知情同意。基于此，遴选出黑龙江省、吉林省、辽宁省、天津市、四川省、广东省、广西壮族自治区、西藏自治区、新疆维吾尔自治区的13 家三级甲等医院的22 名专家。专家年龄：37～64 岁；工作年限：10～15 年1 名（5%）、16～20 年11 名（50%）、＞20 年10 名（45%）；学历：本科6 名（27%），硕士研究生9 名（41%），博士研究生7 名（32%）；职称：正高级职称5 名（23%），副高级职称17 名（77%）；专业：护理学7 名（32%），临床医学15 名（68%）。

1.2.3 进行专家函询共进行2 轮专家函询，专家从量表的可理解度、合理性、实际意义、可操作性和相对重要性方面给予修改或删除的意见。 2 轮函询表均全部回收，有效回收率100%，分别有20 名（91%）和18 名（82%）专家对指标及条目提出了修改意见。2 轮专家权威系数分别为0.802、0.852，专家协调系数分别为0.214、0.265（P＜0.01）。根据条目的重要性、满分频率和变异系数进行判断，删除重要性赋值＜3.5、满分频率＜51%、变异系数＞25%的条目[8]。根据专家意见和课题组讨论，形成包含40 个条目和4个维度的初始版量表，具体为预防主动行为（11 个条目）、癌症风险认知（9 个条目）、预防行为动机（12个条目）、预防行为技巧（8 个条目）。

1.2.4 小样本预调查采用方便抽样方法，邀请30名符合纳入标准的消化系统癌症高危者对初始版量表进行检验，测试其对量表条目的可理解程度。本研究对有歧义、难理解的2 个条目进行语言调适，平均填写时间为10 min。

1.3 量表正式调查

1.3.1 调查对象采用方便抽样方法，2019 年5—12 月抽取5 所三级甲等医院（哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属第四医院及黑龙江省森工总医院）及2 所二级甲等医院（哈尔滨市道里区人民医院、南岗区人民医院）的消化内科、结直肠肿瘤外科、胃肠外科、肝胆胰外科及肿瘤科的住院患者或家属；并在哈尔滨市3 个社区（南岗区的兴路社区、道里区爱建社区、松北区利民社区）选取符合纳入标准的消化系统癌症高危人群作为测试对象。

纳入标准：（1）年龄≥40 岁；（2）有书写和阅读能力；（3）自愿参加并对本研究知情同意；（4）满足我国消化系统癌症（食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌）相关指南的高危者要求[12-17]（满足其中1 项及以上）：①消化系统癌症家族史；②生活在消化系统癌症高发区[19]；③消化系统癌前疾病或癌前病变；④消化系统相关感染及炎症；⑤吸烟[21]（平均每天至少吸1 支以上香烟，调查时仍吸烟）；⑥饮酒[22]（每周饮酒至少3 次，已形成饮酒习惯）；⑦肥胖[21]（BMI≥28）；⑧不良饮食方式[22]（每周至少3～4 d食用脂肪多的食品，例如肥肉；每周至少3～4 d 食用较咸的食物，例如腌熏食品）的人群。排除标准：（1）已患癌症者；（2）合并严重的循环、呼吸、消化、泌尿、造血系统疾病及精神疾病。课题组成员根据指南标准、测试对象的叙述、查阅病历并结合医学知识判断纳入者是否符合本研究的纳入标准。

预测试与正式测试样本量计算方式相同，条目数与测试样本量的比例为（1∶5）～（1∶10），预测试样本量可为估算的下线，正式测试要求样本量在估算上线[20]。本研究2019 年5—7 月进行预测试，目的是进行量表条目的修改与删减，样本量选取条目数的7倍为280 份，考虑到5%的样本丢失情况则需294份，实际发放300 份；2019 年8—12 月进行正式测试，目的是检验量表的信度和效度，样本量选取条目数的20 倍为560 份，考虑到5%的样本丢失情况则需608 份，实际发放620 份。

1.3.2 调查工具

1.3.2.1 一般资料调查表自行编制，包括年龄、性别、婚姻状况、居住地、文化程度、消化系统癌症家族史、吸烟史、饮酒史。

1.3.2.2 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表为自评量表，包括预防主动行为（8 个条目）、癌症风险认知（6 个条目）、预防行为技巧（5 个条目）、预防行为动机（5 个条目），共4 个维度24 个条目。均采用Likert 5 级评分法，按非常不符合/从不～非常符合/总是分别赋值为1～5 分，其中条目4、条目5、条目6、条目16、条目17、条目18 为反向计分。总分24～120 分，得分越高表示测试对象的消化系统癌症预防主动行为越好。

1.3.3 资料收集方法采用问卷调查法，由经过统一培训的课题组成员以面对面的形式发放量表。调查前，采用统一的指导语向受试对象介绍本研究的目的、意义和量表填写方法，征得其知情同意后发放问卷。调查过程中，能够自行填写量表的测试对象自行填写；不能填写的由调查人员宣读题目、选项或解释并客观记录其选择，核对无误后当场回收量表。从调查对象中随机抽取30 例，间隔2 周再次发放量表。调查结束后，剔除量表漏答项目≥1 项，答案明显呈规律性作答的无效量表。预测试共发放量表300份，有效回收290 份，有效回收率为96.7%。正式测试共发放量表620 份，有效回收602 份，有效回收率97.1%。

1.4 统计学方法采用Excel 2017 双人双录入数据，采用SPSS 23.0 和Amos 23.0 分析数据。正态分布的计量资料采用±S 描述，偏态分布的计量资料采用中位数、四分位数描述，计数资料采用频数、构成比描述；采用量表区分度法（信度检验法、相关系数法、离散度法、临界比值法）、反应度分析法、因子分析法及经验法对量表条目进行筛选；利用专家对条目的评分对量表内容效度进行评定；结构效度采用探索性因子分析、量表各维度间及各维度与量表总分间的Pearson 相关系数分析，采用Amos 23.0 进行验证性因子分析检验模型结构；采用Cronbach α系数和重测信度评价量表的信度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入920 例消化系统癌症高危者，年龄（54.57±9.95）岁，其中男性441 例（47.9%），女性479 例（52.1%）；829 例（90.1%）有配偶；多为城市居民，694 例（75.4%）；文化程度：初中及以下380例（41.3%），高中212 例（23.0%），中专及大专207 例（22.5%），本科及以上121 例（13.2%）；298 例（32.4%）有消化系统癌症家族史；193 例（21.0%）有吸烟史，171 例（18.6%）有饮酒史。

2.2 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的条目筛选对预测试的有效样本通过以下方法进行条目的删除与修改[19，23]。（1）量表区分度法：①信度检验法，如果删除某条目后Cronbach α 系数增大或没有改变，则说明该条目与其他条目同质性不高，考虑删除；本研究初始版量表Cronbach α 系数为0.857，删除5 个Cronbach α 系数增大的条目。 ②相关系数法，计算各条目间及条目与量表总分的相关系数，删除条目与总分相关系数未达到显著水平（P＞0.05）、两者低相关（相关系数＜0.35）和2 个条目高相关（相关系数＞0.8）的条目；本研究共删除9 个条目与总分相关系数＜0.35 的条目。 ③离散度法，以标准差的大小反映被试者在该条目得分的离散程度，若标准差小，说明被试者对该条目的反应趋同，条目对被试者的鉴别力较差，建议删除标准差＜1 的条目；本研究量表条目标准差在0.676～1.581，共删除9 个标准差＜1 的条目。 ④临界比值法，将所有受试者按量表总分从高到低依次排列，以总分最高的27%及最低的27%作为高低分组界限，采用独立样本t 检验对高低2 组条目得分均数差异的显著性，未达显著水平的条目（P＞0.05）、临界比值＜3 的条目予以删除；本研究所有条目统计量均＞3，删除3 个未达到显著水平的条目（P＞0.05）。（2）反应度分析法：整理各条目5 个选项中应答率＜10%的选项数，若超过2 个则予以删除，本研究共删除5 个应答率＜10%的条目。通过整理满足2 项及以上删除标准的条目，经课题组结合经验法讨论共删除12 个条目，保留28 个条目进行因子分析。因子分析采取主成分分析法，在限定抽取1 个共同因子前提下，所有条目的共同性值均＞0.2，无删除条目，最终形成28 个条目的暂定版量表。

2.3 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的效度分析

2.3.1 结构效度将正式测试的有效样本使用随机数字生成器将其随机分成2 份，一部分作为探索性因子分析数据（301 例），另一部分作为验证性因子分析数据（301 例）。

2.3.1.1 探索性因子分析通过主成分法、最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，进一步筛选条目，即抽取特征值＞1 的因子，根据因子载荷的大小保留或删除条目，删除因子最大载荷值＜0.4、条目共同度＜0.2、在2 个及2 个以上公因子上的因子载荷值都＞0.4 的条目。第1 次探索性因子分析在未限定因子抽取个数的前提下，以特征值＞1 为标准，共提取4 个公因子。结果显示，KMO 值为0.933，Bartlett球型检验达到显著水平（χ2=4 303.963，P＜0.01），适合做因子分析[24]。条目8、条目10 的因子载荷＜0.4予以删除；条目25、条目26 同时在2 个及以上因子载荷值＞0.4 予以删除。第1 次探索性因子分析共删除4 个条目，保留24 个条目。

在此基础上，第2 次探索性因子分析将因子个数限定为4，结果显示因子载荷值均＞0.6，且无双载荷，累积方差贡献率为61.686%。根据各因子所解释条目内容的特异性，将4 个公因子命名为预防主动行为（8 个条目）、癌症风险认知（6 个条目）、预防行为技巧（5 个条目）、预防行为动机（5 个条目）。详见表1 和表2。

表1 因子分析累积方差解释率

表2 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表因子分析旋转成分矩阵

2.3.1.2 验证性因子分析本研究采用最大似然法评估模型参数，模型拟合指数：卡方自由度比值（χ2/df）=1.937，拟合优度指数（goodness-of fit index，GFI）=0.883，调整拟合优度指数（adjusted goodness-of fit index，AGFI）=0.857，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.940，增值适配指数（incremental fit index，IFI）=0.940，非规准适配指数（tueker-lewis index，TLI）=0.932，残差均方和平方根（root mean square residuals，RMR）=0.055，渐进残差均方和平方根（root mean square error of approximtion，RMSEA）=0.056。

2.3.1.3 相关性分析采用Pearson 相关系数法分析量表维度间、各维度与量表的相关系数。量表各维度与总分的Pearson 相关系数为0.798～0.828（P＜0.01），各维度间相关系数为0.493～0.622（P＜0.01）。见表3。

表3 各维度间及其与量表间的相关性分析

2.3.2 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的内容效度根据专家函询结果，总量表的内容效度指数为0.901，各条目的内容效度指数为0.818～1.000。

2.4 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的信度分析总量表Cronbach α 系数为0.934，预防主动行为维度、癌症风险认知维度、预防行为动机维度、预防行为技巧维度的Cronbach α 系数分别为0.894、0.834、0.848、0.879；2 周后量表重测信度系数为0.898，预防主动行为维度、癌症风险认知维度、预防行为动机维度、预防行为技巧维度的重测信度系数分别为为0.774、0.868、0.887、0.924。

3 讨论

3.1 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表编制过程的科学性、可靠性分析本研究运用信息-动机-行为技巧模型为理论基础编制消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表，该模型已经广泛用于自我健康行为管理领域以预测预防性健康行为，可以帮助慢性病高危人群识别自身行为中的障碍和不足[25]，因此消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的维度构建具有理论支撑。在此基础上，经过文献及指南查阅和半结构化访谈构建消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的维度和条目池，条目池能够包含其所测得的潜变量。条目筛选是开发高质量量表的关键环节之一，在条目池基础上，邀请临床医学专家、护理学专家等不同学科领域的22 名专家进行函询，2 轮函询表均全部回收，说明专家积极性较高，并从不同角度提出意见，使量表内容更具有科学性；专家权威系数均＞0.7，表明专家具有较高的权威性；专家协调系数检验后均有统计学意义（P＜0.01），说明专家对指标的意见协调一致[26]。通过离散趋势法、信度检验法、相关性分析等方法对条目进行筛选，保证了量表条目编制的敏感性、代表性、独立性。通过对量表进行探索性因子分析和验证性因子分析，进一步确保了量表编制的质量和科学性。

3.2 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的效度分析本研究采用内容效度和结构效度评价量表的效度。内容效度是测量量表实际测的内容与所要测量内容之间的吻合程度，若条目内容指数＞0.78、量表内容指数＞0.8，说明量表的内容较好[24]。经专家小组评定后，本研究量表及条目的内容效度均＞0.8，表示量表内容效度较好，可以反映消化系统癌症高危人群预防主动行为的整体情况。本研究共进行2 次探索性因子分析，共提取4 个特征值＞1的因子，累积方差贡献率为61.686%，达到40%以上，所有条目在所属维度上因子载荷＞0.6，满足因子载荷＞0.4 的标准且高于其他维度上的载荷值，旋转后因子载荷矩阵与研究的预想设计一致，说明量表结构效度较好[26]。其中，预防主动行为维度是指消化系统癌症高危人群采取的健康行为及不良行为的表现；癌症风险认知维度是指消化系统癌症高危人群对该系统癌症高风险因素的认知水平；预防行为动机维度是指消化系统癌症高危人群对参与预期的预防行为和感知到实施该行为对自身益处的心理倾向；预防行为技巧维度是指消化系统癌症高危人群有效实施预防行为的客观技能和自我效能。

在探索性因子分析基础上进行验证性因子分析，RMR、RMSEA 越接近0，GFI、AGFI、CFI、IFI、TLI越接近1，说明模型拟合越好[27]，本研究中所有适配指标值均达到模型可接受标准，研究所提的理论模型与实际数据相契合。本研究各维度间、维度与总分间相关系数均＞0.4，且各维度与总分的相关高于各维度间的相关性，说明各维度均能测量共同特征的指标[28]。

3.3 消化系统癌症高危人群预防主动行为测评量表的信度分析信度用以评定量表测量的精密度、稳定性和一致性，是衡量量表整体质量的重要指标。一般量表总Cronbach α 系数＞0.8，各维度Cronbach α系数＞0.7，说明量表较为可靠[29]。本研究结果显示，量表总Cronbach α 系数为0.934，各维度Cronbach α系数为0.834～0.894，说明量表内部一致性良好。一般认为重测信度＞0.75 为好[29]，说明量表时间稳定性高。本研究中，该量表的重测信度为0.898，各维度重测信度为0.774～0.924，说明量表重测信度佳，具有较好的稳定性。