癌症幸存者复发恐惧干预研究进展

孙丽娜，丁淑贞，袁理，张政，徐一元

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连116011）

癌症复发恐惧 （fear of cancer recurrence，FCR）一词最早于1981 年由Northouse 提出， 其概念于2015 年在渥太华大学由专家学者经德尔菲法确定，定义为：与癌症可能复发或发展有关的恐惧、担心或担忧[1]。 其分为临床水平和非临床水平，临床水平的癌症复发恐惧具有4 个特征：高度关注，高度担心，具有持久性，对身体症状保持警惕[2]。 对于许多癌症幸存者而言，癌症的复发和转移所带来的不确定性，导致其在面对复发可能时会出现高度恐惧心理，继而对治疗、恢复以及日常生活造成负面影响[3]。 Lisy等[4]研究结果显示：最常见的未满足需求是对癌症复发和进展恐惧的帮助。 癌症复发恐惧水平较高的癌症幸存者可能因过度紧张恐惧而过度使用卫生服务，从而增加社会医疗负担[5]。 低水平癌症复发恐惧可以认为是一种正常的、暂时的对癌症的情绪反应，它能够帮助患者警惕疾病复发并鼓励患者采取更加健康的行为[6]。 然而，当它成为显著的临床问题时，通常会过分关注身体症状的变化，如过度警觉、检查和寻求安慰，会严重影响患者的生活质量[7]。 为有效控制癌症复发恐惧处于较低水平， 为癌症幸存者减轻心理负担，提高生活质量，笔者对癌症幸存者癌症复发恐惧的有效干预措施进行综述， 为癌症复发恐惧的进一步研究提供依据。

1 癌症复发恐惧心理干预现状

国外对癌症复发恐惧的研究较早， 其干预性研究更为广泛。方法主要包括认知行为疗法、基于正念的疗法、接受承诺疗法、基于认知的同情疗法、心理干预疗法、 问题解决疗法等。 研究对象主要为乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌、肺癌、头颈部癌、前列腺癌、淋巴瘤等。 现国内对癌症复发恐惧的研究正处于起步阶段，主要聚焦于各类癌症患者癌症复发恐惧水平及其影响因素，少有干预类试验性研究，包括接纳承诺疗法、感恩干预等。

2 癌症复发恐惧心理干预措施

2.1 混合认知行为疗法（blended Cognitive Behavior Therapy，bCBT） 认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）已经成为治疗临床癌症复发恐惧的常用且有效的方法。 CBT 主要聚焦于识别和改变一个人对消极思维模式的适应，以减少消极情绪，促进心理调整。 混合认知行为疗法是以CBT 为原则的基础上，将面对面与在线治疗相结合的一种治疗方法。现在面对面的干预措施相对较为昂贵， 且还受诸多因素影响，例如时间要求、不愿返回治疗癌症的医院、不得不请假以及交通所产生的额外费用等[8]。 这种治疗形式越来越多地被治疗师应用。 Van Helmondt等[9]基于在线CBT 设计了1 项对癌症复发恐惧的随机对照试验，其目前初步研究结果表明基于CBT 的在线自助培训对减少癌症后的恐惧没有效果， 建议在线干预的同时添加专业方面支持。在Murphy 等[10]在运用由互联网提供的认知行为疗法来干预癌症幸存者抑郁或焦虑的1 项随机对照试验中， 干预组通过名为“iCanADAPT Early”的iCBT 计划干预与常规治疗组进行对照。“iCanADAPT Early”是由在线自我管理但在临床医生的监督下为期16 周8 次课程组成，该计划具有一般和特定于癌症的认知行为（CBT）技能，共有4 个组成部分：（1）必修课，即内容大多以简化漫画形式呈现；（2）部分课后非强制性补充额外资源；（3）可下载的“课程摘要”，概述CBT 实践和家庭作业练习；（4）视听部分，包括介绍性短片和2 张CD（一张概述放松策略，其他基本的正念练习）。 试验结果显示，iCBT 组的参与者在抑郁、焦虑、困扰，对癌症复发的恐惧和生活质量方面均显示出明显的改善。 互联网在线干预已成必然趋势，但仍需专业人员的指导管理。

而bCBT 将面对面与在线治疗相结合， 能够很好地权衡二者， 达到相对较好的效果。 Van de Wal等[11]运用bCBT 对乳腺癌患者进行个案治疗分析，bCBT 治疗是由训练有素的心理学家提供，包括5 次单独的面对面会议（会议1，2，3，5 和8），在3 个月内进行3 次电子或电话咨询（第4，6 和7 次会议），3 个月后的第1 次随访。 在第1 次面对面会议中确定患者现存的问题即癌症复发恐惧， 为今后的治疗定制方案。且在整个疗程中，提供激励支持和个性化反馈，确保参与者能够理解并完成家庭作业。研究结果表明在治疗期间， 患者对癌症复发恐惧的感知控制增加， 并且癌症复发恐惧严重性下降至非临床水平。 在之后的第6 个月和第12 个月的随访评估中，这种改善仍然很明显。 此等结果证明混合行为认知疗法的有效性。 在Burm 等[12]对88 例具有高癌症复发恐惧水平的乳腺癌， 前列腺癌和结直肠癌患者进行bCBT 与常规护理（care as usual, CAU）随机对照试验中，共随访15 个月，研究结果表明，对于具有临床水平癌症复发恐惧的癌症幸存者，bCBT 在临床上和统计学上比CAU 长期有效。此外，bCBT 是一种相对便宜的干预措施，其成本与CAU 相似。以此，混合认知行为疗法既能方便患者的时间、地点，又具有显著效果，可行性较高。

2.2 正念减压疗法(Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR) 正念来自东方佛教冥想技巧，是涉及以开放和接受的态度对当前时刻经历的注意力的一种自我调节的方法[13]。 越来越多的研究结果显示基于正念的疗法与改善身心健康结果有关。 正念模型是由2 部分构成。 第1 个组成部分涉及注意力的自我调节，使其保持在即时经验的基础上，从而增加对当前心理事件的认识。 第2 个部分涉及对当前的经历采取一种特定的取向， 这种取向的特点是好奇、开放和接受。

正念减压疗法是以正念为基础， 通过正念冥想训练来减轻个体压力，有效管理个体情绪，提高个体身心调节能力的一种自我管理方法。 正念减压疗法干预包括3 部分：与放松、冥想、身心关系以及幸存者健康的生活方式有关的教育材料； 在小组会议和家庭作业中进行冥想的练习， 以及与冥想练习障碍和支持性群体互动有关的群体过程。 冥想练习共4种，即坐禅、行走冥想、身体扫描和瑜伽，并需同时将注意力集中在自我调节和管理症状上。 参与者能够得到经过正念减压疗法培训的临床心理学家的指导，并可以获得培训手册和CD 来帮助其进行练习。干预总共为期6 周，每周1 次，每次2 h。在Lengacher等[14]评价正念减压疗法对乳腺癌幸存者癌症复发恐惧水平的影响的1 项随机对照试验中，结果显示：在干预结束时第6 周正念减压疗法能够显著降低乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧水平和改善身体机能，从而导致感知压力和焦虑的减少。在此基础上，为了探究正念减压疗法的持续作用，Lengacher 等[15]又对乳腺癌幸存者进行为期12 周的追踪，结果表明正念减压疗法能够立即（6 周）和持续（12 周）改善以降低癌症复发恐惧水平。Reich 等[16]在乳腺癌患者中对正念减压疗法进行效果评价， 亦证明正念减压疗法（BC）是一种有效的非药物干预措施，在为期6 周的正念减压疗法（BC）训练中，在心理和疲劳方面的改善最为显著；这项研究还表明，虽然在12 周时没有额外的改善，但改善持续到12 周。通过调整呼吸、冥想练习、审视自身，做到真正的放松减压，放松身心，亦有利于身体恢复。

2.3 基于正念的认知疗法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT) 基于正念的认知疗法是基于正念的手动化协议， 明确地整合了认知行为疗法和正念训练， 以帮助个人改变他们与经常伴随生存的不舒服的想法和经常伴随生存的身体症状。与正念减压疗法相比，正念认知疗法在情绪、认知和功能之间的关系上具有更明确的心理教育组成部分。 正念认知疗法的标准形式是一个为期8 周的小组课程，每周2 h。 正念认知疗法包括各种正式的正念练习：身体扫描、呼吸冥想意识、3 min 呼吸空间、正念瑜伽和坐姿冥想[17]。 Luberto 等[18]通过对1 例乳腺癌幸存患者进行个体化正念认知疗法指导， 并分析其理论依据； 结果患者自述通过治疗对身体感觉的注意偏向减少， 对身体感觉的接受程度也越来越高， 并能够从焦虑的思想中解脱出来的能力得到改善。 Compen 等[19]进行了1 项多中心随机对照试验，将正念认知疗法分为2 种参与形式即面对面正念认知疗法(MBCT)和互联网正念认知疗法(eMBCT)，并与常规治疗进行比较；互联网组患者每日练习并记录，可通过电子邮件与治疗师互动及时沟通。 结果发现与常规治疗相比， 面对面正念认知疗法和互联网正念认知疗法在减少患有癌症的异质性患者样本中同样能够有效地减少了心理困扰， 降低癌症复发恐惧水平。基于正念的认知疗法通过冥想、瑜伽等小组练习，互相讨论，调节负性情绪，改变心理状态，从而降低癌症复发恐惧水平，学会重新生活。

2.4 接受承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT） 接受承诺疗法旨在应对生活挑战时，最大程度地提高心理灵活性，并减少适应不良的应对方式，同时促进癌症复发恐惧的适应性管理。接受承诺疗法代表了一种潜在的重要范式转变（paradigm shift）， 用于解决癌症患者和幸存者的焦虑、痛苦和恐惧。 此外，接受承诺疗法还能够帮助患者探索个人价值观和意义来源， 解决许多癌症幸存者的问题并激发更多有意义的生活方式[20]。 接受承诺疗法共有6 个核心流程，即关注当下、认知解离、接纳、以己为景、明确价值、承诺疗法。 在Johns 等[21]的1 项随机对照试验中，设置3 个组别：接受承诺疗法、生存教育、增强日常护理，结果显示，尽管每组组内癌症复发恐惧水平均随时间有所降低， 但与基线相比，每个时间点只有接受承诺疗法组为显著降低。与生存教育或增强日常护理不同， 接受承诺疗法能够减少适应不良的应对措施， 从而有助于癌症复发恐惧的长期管理和相关困扰。 在弓儒芳等[22]探讨接受承诺疗法对口腔癌复发者癌症复发恐惧的影响中，结果也显示，接纳承诺疗法有利于降低癌症复发恐惧水平， 能够降低经验性回避水平， 降低焦虑水平。 接受承诺疗法旨在寻求建立更宽广、灵活、有效的应对方式， 强调问题间的联系性， 提高心理灵活性，投入到生活中，完成转换。

2.5 基于认知的同情训练（Cognitively-Based Compassion Training，CBCT） 基于认知的同情训练是对传统藏传佛教方法的长期改编， 用于培养被称为Lojong 的同情心。Lojong 采用分析方法，将智力分析纳入冥想练习。 一系列沉思的练习使同情体验和个人相关， 给基于认知的同情训练一个积极的情感因素。此外，基于认知的同情训练从集中和正念练习开始， 以帮助新手冥想者培养注意力稳定性和参与同情心所需的非反应性意识。Dodds 等[23]调查了基于认知的同情训练对乳腺癌患者的疗效。通过教学，课堂讨论和指导冥想练习，基于认知的同情训练 将以连续8 周、每次2 h 的课程形式提供。参与者必须每周至少进行3 次冥想练习， 使用引导式冥想录音并保持练习日志。 基于认知的同情训练组的参与者显示与癌症复发恐惧相关的功能障碍有显著改善。Gonzalez-Hernandez 等[24]基于认知的同情训练设计并进行了1 项随机临床试验，研究结果表明，8 周基于认知的同情训练能够有效减轻癌症复发恐惧引起的压力，培养自我善良和共同的人性，增加整体的自我同情心，有意识的观察，以及提高认识技能。 通过冥想等方法来培养同情心，证明同情心的好处，从而获得积极的情感因素， 但其所需的文化背景可能会与我国有所冲突，还需进行调适，才能更好地适应我国现状。

2.6 战胜恐惧（Conquer Fear）心理干预疗法 根据对癌症复发恐惧的概念理论框架的探究， 发现癌症复发恐惧具有多维性质， 不是能够仅仅依靠一个理论模型可以解释的[25]。 依据这多维性的理论框架，提出了一种新型的心理干预方法——战胜恐惧干预，一种基于元认知疗法、自我调节理论和接受承诺疗法相结合的5 个疗程（每次约60～90 min）的个人面对面会谈的干预方法。其中包括注意力训练技术、超然信念和挑战忧虑的益处和危害、 协商有关复发的适当监测信息、建立行为契约、澄清患者价值观和设定相关目标。Butow 等[26]在1 项战胜恐惧干预的随机对照试验中， 将222 例参与者随机分到战胜恐惧干预组和注意力控制组， 通过6 个月的随访以及在基线癌症复发恐惧高的幸存者中立即治疗后的许多其他次要结果， 证明了战胜恐惧对癌症复发恐惧存在显著影响。 同样在Sharpe 等[27]将战胜恐惧与对照组放松训练相比的随机对照试验中结果显示， 对于总体水平较高的癌症复发恐惧患者， 战胜恐惧相对于放松训练更有效。 战胜恐惧通过减少关于癌症的侵入性思维和改变对忧虑信念从而起作用， 并且对于具有中度至重度癌症复发恐惧水平的患者尤其有用。战胜恐惧心理干预疗法更为贴紧患者心理，发现问题根源所在，更具有针对性，但对干预团队具有较高的要求，国内应用具有一定难度。

2.7 问题解决疗法（Problem-solvingTherapy,PST）解决问题疗法是一项简短的干预计划， 旨在通过结构化策略帮助患者利用自己的能力和资源来解决问题，其本身并非直接处理恐惧或焦虑的问题，而是专注于日常生活问题， 即通常能够引起癌症复发恐惧的情况（例如：疼痛、接触癌症的信息、定期访问癌症医院等）或其他可能增加压力的情况。 Hirai 等[28]根据对19 例早期乳腺癌患者进行为期5 周的问题解决疗法计划和干预后随访， 发现问题解决疗法能够缓解早期乳腺癌患者所经历的心理困扰。 并且专为癌症患者制定了问题解决疗法程序， 包括了5 个步骤：（1）识别、定义问题；（2）设定可实现的目标；（3）生成解决方案；（4）选择解决方案；（5）实施解决方案并评估结果。Akechi 等[29]研究表明，患者解决问题的能力与乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧呈负相关。 但问题解决疗法的这种面对面会话方式往往受到时间空间的限制，这影响了患者的依从性，从而现在考虑将问题解决疗法与智能手机相结合，研发一款APP 解决会面不便的问题。Imai 等[30]用智能手机问题解决疗法以减少乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧的一项试点试验中， 结果表明智能手机问题解决疗法能够作为一种降低癌症复发恐惧水平的新型简短干预措施，且易被乳腺癌幸存者接受。 提高患者自身解决问题的能力，树立患者对生活的信心，重燃希望，解决或减轻与癌症复发恐惧有关的问题或状况， 不失为一种简单又直接的措施。

3 展望

综上所述， 癌症幸存者长期深受癌症复发或进展所带来的恐惧，进而继续影响患者的治疗、生活，影响深远， 但目前我国对癌症复发恐惧的研究仍较少，且针对其干预措施缺乏。国外已有更为成熟的干预疗法，可借鉴取用加以修改，以便更适应我国患者接受。目前互联网线上干预已成必然趋势，但单纯的线上干预恐效果不佳， 在目前阶段需更多地以面对面的方式进行治疗护理， 以能够及时发现患者的心理状态，做出相应的调整，更好地为患者服务，提高其生活质量。