6例高位小肠坏死早产儿Bishop-Koop 肠造口术后护理

郭跃华，党雁，章朋，刘姝

（山东第一医科大学第一附属医院 护理学教研室，山东 济南250014）

小肠坏死在出生体质量＜1 500 g 的早产儿中发病率约占1%～5%[1]，50%的患儿需要手术干预，常采用病变小肠切除一期吻合术或小肠造口术。 小肠坏死的早产儿常在败血症状态下紧急手术， 术后肠道麻痹会使肠道中积聚大量液体，消化液分泌量高，营养状况差，行病变肠管切除一期吻合，容易导致吻合口破裂[2]，小肠造口距Treitz 韧带距离≤60 cm 被定义为高位造口，因造口位置过高，容易造成大量肠液及营养物质丢失，在术后2～3 周水电解质紊乱达高峰[3]，术后死亡率在20%～50%[4]。 国内外学者采用各种胃肠道重建术以降低吻合口的压力及减少短肠对患儿造成的伤害，如多处肠管内减压引流、活瓣式小肠造口术、双腔造口术肠液回输等[5-6]。Bishop-Koop术是将患儿病变小肠切除后， 将近端小肠断端与远端肠管一侧行端侧吻合， 并将远端肠管端提出腹壁外成形造口，对高位节段性多发坏死灶患儿，可最大程度地保留较多肠管，术后早期开放造口，对消化液进行分流，小肠吻合口起到减压作用，肠内营养耐受后封堵造口，使肠道保持连续性，解决了造口患儿出院后造口护理相关问题，减轻了护理难度及强度[7]。我科于2019 年5 月—2020 年4 月对6 例高位小肠坏死早产儿行Bishop-Koop 肠造口术，效果较好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

6 例患儿中，男4 例，女2 例，年龄7～21 d，出生胎龄26＋5～32 周，出生体质量780～1 450 g，术前均出现腹胀、肠鸣音消失、呼吸窘迫及低灌注状态，其中1 例出现便血，2 例出现腹壁红肿， 影像学检查结果示肠壁积气、肠管扩张，1 例合并气腹，实验室检查结果包括血小板减少、白细胞增多或减少、CRP 持续性增高、代谢性酸中度，根据新生儿坏死性小肠结肠炎 （necrotizing enterocolitis,NEC） 修正Bell 分期标准，诊断NEC Ⅲ期,具有手术指征[8]，6 例患儿术中见小肠坏死段距Treitz 韧带约15～35 cm，其中2 例发现节段性多发坏死病灶， 行小肠坏死切除吻合＋Bishop-Koop 肠造口术，6 例在小肠25～45 cm 处行造口。本组6 例患儿，2 例提前行Ⅱ期造口还纳术，3 例恢复良好封堵造口出院， 择期行造口还纳术，1例放弃治疗后死亡。

2 术后护理

2.1 严密观察病情

2.1.1 气道护理 （1）呼吸支持策略。 术后规范用氧，维持患儿SpO2在90%～95%[9]，过早拔管使用无创正压通气易导致患儿腹胀， 从而有吻合口破裂的风险，本组6 例患儿中，5 例术后气管插管接呼吸机辅助呼吸5～7 d，1 例持续气管插管至放弃治疗，均无漏气、脱管等并发症。 （2）保持气道通畅，按需吸痰。 本组患儿均抬高床头15°，利于呼吸，防止消化液反流。按需吸痰，当患儿SpO2波动，排除脉氧探头脱落、光疗影响、患儿肢体活动等因素影响，听诊痰鸣音、观察气管插管壁有无痰液、呼吸机波形出现锯齿状改变，给予浅吸痰，即吸痰管插入深度为插管插入深度加附加装置长度， 严格无菌操作， 吸引压力＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），时间＜10 s，每次吸引＜3 次[10]，吸痰前后增加基础氧浓度10%～20%30～60 s，本组6 例患儿气管插管期间痰液为白色稀薄样痰，体温稳定，无呼吸机相关性肺炎发生。（3）经鼻高流量吸氧。 本组患儿拔除气管插管后给予经鼻高流量吸氧，流量2～8 L/min，氧浓度控制在21%～30%，37℃加温，相对湿度100%，维持患儿最佳的SpO2及气道舒适度，本组5 例患儿氧疗14～50 d 停氧，无早产儿视网膜病变发生。

2.1.2 腹部体征及肠道并发症观察 术后与手术医生详细沟通，了解患儿肠道坏死程度及术式，每班次测量腹围并记录，观察有无腹壁发亮、发红、腹壁静脉显露、张力高、异常包块等表现，评估胃肠减压引流液性质、颜色、量，每3 h 听诊肠鸣音，记录术后首次排便时间及大便性质、量，腹胀会引起膈肌上抬，胸腔容量减小，影响呼吸，本组均未发生呼吸受限，6例患儿均于术后24 h 出现肠鸣音，造口及肛门排少量浅咖色黏液便，2 例患儿术后12～14 d 出现呕吐绿色胃内容物、腹胀、黏液血便，给予禁食、胃肠减压、抗感染治疗后减轻，1 例距Treitz 韧带30 cm、回盲部10 cm 节段性多发坏死病灶的患儿术后14 d造口及肛门持续排血便， 腹胀明显， 考虑肠粘连狭窄，预再次行剖腹探查术，家属放弃治疗。

2.2 引流及导管护理 使用3 M Multipore 弹性柔棉宽胶带“E 字型”固定法固定造口处“T 型”引流管，采用80～100 mmHg 负压间断吸引“T 型管”引流液；使用较常规鼻饲管大一号（8-10）F 的胃管进行持续胃肠减压，每3 h 使用注射器回抽胃潴留物，确保引流通畅， 开奶后关闭胃肠减压； 使用3 M Multipore弹性柔棉宽胶带“大I 型”固定法固定腹腔引流管，每2～3 h 采用挤捏法或排挤法挤压引流管， 负压球压力调至-7～-5 kpa[10]，当负压球内液体吸引至球体2/3 时， 打开负压球下端与引流袋连接的止水夹，挤压负压球使引流液缓慢排至引流袋， 本组1 例患儿负压引流球始终处于充气状态， 通知医生后考虑与缝线固定时穿透导管漏气所致，常压下每3 h 挤压，未发生堵管；使用3M Multipore 弹性柔棉宽胶带“双Y 字型”固定气管插管；使用纸尿裤两侧粘贴约束患儿肢体，防止拔管；本组患儿导管固定良好，引流通畅，无非计划性拔管发生；高举平台法固定尿管，每日生理盐水棉球清洁尿道口，24 h 后拔除[11]，无尿路感染。

2.3 维持内环境稳定

2.3.1 输液护理 围术期结合术中失血量、 肠道感染程度、有无合并肠穿孔、创面不显性失水、胃肠减压量、腹腔引流量、造口丢失量、肛门排便量、尿量、气道水分丢失、 合并动脉导管未闭等因素合理补充液量及热量，使用PICC 输液，外周留置针输注血液制品，前3 d 维持尿量在2～3 mL/（kg·h），本组1 例患儿合并动脉导管未闭，液量维持在110 mL/（kg·d），5 例液量维持在150～180 mL/（kg·d），严格控制补液顺序、速度，术后前3 d 每3 h 计算出入量，无水肿、脱水、心动过速、电解质紊乱等并发症。

2.3.2 有创血压监测 围术期患儿血流动力学不稳定，为减少频繁抽血化验，避免袖带血压人工加压、减压、 袖带宽度及松紧等外界因素的影响引起的测量误差，本组4 例患儿采用桡动脉置管，2 例采用腋动脉置管，进行有创动脉血压监测，使用1 U/mL 肝素钠盐水加压泵入，泵速0.5～1.0 mL/h，血压平稳留置3～5 d，2 例桡动脉置管患儿于留置第3 天出现指端青紫，考虑与患儿侧枝循环差导致肢体缺血有关，拔除后按压止血， 温湿敷后缓解，4 例无并发症，计划拔除。

2.4 营养支持

2.4.1 肠外营养管理 围术期合理实施肠外营养可促进伤口愈合和组织、脏器功能恢复，肠外营养配置人员经过严格培训，在层流洁净工作台配置，选用侧孔针头， 减少微粒产生， 营养素成分按顺序合理配置，使用小儿氨基酸及多种油脂肪乳，4℃冰箱冷藏，使用不含邻苯二甲酸二酯、终端滤器1.2～5.0 μm 的输液装置,输注肠外营养时避免阳光直射[12]，使用抗菌药物前后生理盐水2 mL 冲洗输液装置， 脂肪乳剂与电解质分组输注，24 h 内匀速输入， 本组患儿未发生药物变性浑浊， 血糖平稳，2 例患儿术后第14、第20 天发生肠外营养相关性胆汁淤积，结合胆红素分别为92.9 μmol/L、229.8 μmol/L，遵医嘱给予熊去氧胆酸30 mg/（kg·d）口服至出院后，动态复查肝功能。

2.4.2 肠内营养 （1）术后早期开奶：在胃肠减压液无色清亮，约术后5～7 d，选择水解蛋白配方乳或母乳开奶，微量鼻饲喂养，1～2 mL/次，每2～3 h 间歇泵奶，30 min 内泵入，观察喂养耐受性，当出现腹胀、呕吐时及时通知医生，本组微量喂养时均耐受。 （2）缓慢加奶阶段：微量喂养耐受后逐渐增加奶量，添加速率15～20 mL/（kg·d）， 泵奶时给予安抚奶嘴非营养性吸吮，10 min/次，每天3 次，每2 h 开放封堵造口，逐步提高肠道适应能力，观察大便性质及腹部体征，2 例患儿于造口术后20 d、27 d，奶量增至20～24 mL 时出现水样便，给予再次禁食，于造口术后24 d、31 d 提前行造口还纳术，Ⅱ期小肠吻合术后第5 天开奶，喂养顺利。（3） 经口喂养：矫正胎龄至34 周时带胃管经口试喂，喂养时评估患儿吸吮-吞咽-呼吸协调性，出现SpO2下降时暂停喂奶，拍背刺激呼吸及排空胃内气体[13]，待患儿呼吸平稳后再次哺喂，根据患儿喂养成熟水平，逐步增加经口喂养量，减少鼻饲喂养量，直至拔除胃管，5 例患儿于术后22～58 d实现经口足量喂养，无反流误吸、腹泻等并发症。

2.5 伤口、造口及周围皮肤护理 每天使用0.5%碘伏消毒伤口，待干后覆盖百克瑞敷料促进湿式愈合，本组1 例患儿发生伤口脂肪液化，清创换药后20 d愈合。术后24 h 开放造口，观察造口颜色，造口周围皮肤涂3 M 液体敷料及防漏膏，使用婴儿集尿器收集造口大便，漏液时随时更换，喂养耐受后使用无菌棉球封堵造口，本组患儿均无造口黏膜分离、造口回缩、肠管脱垂、造口周围皮肤损伤等并发症。