助产士门诊临床实践专家共识的构建

翟巾帼，陈小荷，沈健，熊永芳，马冬梅，王芳，黄群，田瑞华，余桂珍，陈改婷，罗碧如，张宏玉1，杨明晖1，姜梅1，徐鑫芬，1

（1.南方医科大学 护理学院助产系，广东 广州510515；2.南方医科大学南海医院 护理部，广东 佛山528000；3.深圳市人民医院妇产科，广东 深圳518000；4.广州医科大学附属第三医院 妇产科，广东 广州510000；5.湖北省妇幼保健院 护理部，湖北 武汉430000；6.浙江大学医学院附属妇产科医院 妇产科，浙江 杭州310000；7.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 护理部，上海200000；8.首都医科大学附属北京佑安医院 妇产科，北京100000；9.东莞市妇幼保健院 妇产科，广东 东莞523000；10.邯郸市中心医院 妇产科，河北 邯郸056000；11.四川大学华西第二医院 护理部，四川 成都610000；12.华西妇产儿童医院 护理部，四川 成都610000；13.海南医学院 国际护理学院，海南 海口570100；14.昆明医科大学第一附属医院 妇产科，云南 昆明650000；15.首都医科大学附属北京妇产医院 护理部，北京100000；16.浙江大学医学院附属妇产科医院海宁分院，浙江 杭州314400）

助产士门诊作为国内助产士为孕产妇提供服务的新型模式, 是为有自然分娩意愿和条件的孕妇提供高质量、人性化的妊娠期、分娩期及产后保健和咨询的工作单元。研究表明，助产士门诊的开设能够帮助孕产妇建立良好的分娩意向， 改善分娩方式及结局，提升医疗护理质量；并促进孕妇角色转化和母乳喂养，改变孕妇不良的生活方式，改善分娩方式，降低围产期并发症发生率[1-6]。 当前我国各地开展情况和效果不一，仍普遍缺乏基础和经验[7]，因此，为了进一步优化分娩结局指标，如降低会阴侧切率等[8]，以满足孕产妇、 家庭及社会对孕产期母儿保健服务的需求[9]，中国妇幼保健协会助产士分会选取助产专业的专家，依据最新的循证学依据，充分复习国内外文献，参考境外、国外指南及专业技术规范，并结合国内外助产士门诊运营的经验及孕产妇孕期的生活习惯、 文化理念及医疗环境等因素而制定此专家共识。通过此专家共识的制定，以期为助产士门诊工作提供科学的、基于循证的理论依据，形成规范化、系统化的助产士门诊实践指引。

1 方法

1.1 成立《助产士门诊临床实践专家共识》制订小组和专家咨询组 《共识》制订小组由9 名成员组成，包括临床助产专家2 名，助产管理专家2 名，助产教育专家1 名，专科助产士1 名，卫生统计学人员1 名，助产研究生2 名。 该小组成员主要负责查阅国内外文献，专家咨询函的编制，专家意见的汇总及修订等。1.2 咨询专家的纳入与排除标准 纳入标准：（1）专家在助产士门诊的实施和推广中担任重要职责；（2）其所在医院已开展助产士门诊，在国内具有一定的代表性。 （3）高级职称/专科助产士，从事助产相关工作年限≥15 年。 共遴选浙江省、广东省、湖北省、北京市、四川省、河北市、海南省、云南省等8 个省市的15 名专家参与问卷咨询。 其中主任护师7 名，副主任护师4 名，教授1 名，主管护师1 名，博士5 名，硕士7 名。

1.3 专家咨询问卷的编制 在系统地检索国内外研究证据的基础上， 尽可能地借鉴已有的助产士门诊服务共识和相关国际组织推荐[10-14]，撰写《助产士门诊临床实践专家共识》咨询函初稿。内容包括专家咨询说明书和问卷正文部分。 咨询说明书包研究的目的、意义及咨询步骤；问卷正文包括助产士门诊的评估、孕产妇照顾2 个部分；采用的判定标准如下：1=很不重要，2=不重要，3=一般，4=重要，5=很重要，并在其他栏注明修改意见。 对专家对各条目的重要性及权重占比进行评价，并提出可添加项建议。

1.4 实施专家咨询及咨询会议召开 本研究采用电子邮件结合纸质问卷发放、 回收的方式进行2 轮专家咨询。 共识小组成员对咨询专家所提出的修改意见进行分析，并查证相关循证医学支撑依据；召开专家咨询会议，对各条目进行逐条提议、探讨、修订、校对，最终确定《助产士门诊临床实践专家共识》。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行描述性统计分析。 其中计数资料用例、百分比表示，计量资料用均数±标准差表示。专家积极系数采用咨询问卷的有效回收率来表示， 专家意见集中程度采用指标重要性赋值的均数和满分比表示， 专家权威程度采用权威系数表示， 专家意见协调程度采用肯德尔和谐系数表示。

1.6 函询结果 第1 轮函询发放问卷17 份， 回收有效问卷15 份，专家积极系数94%，其中7 名专家提出了建设性意见，专家的权威系数为0.85。 对第1 轮专家咨询的结果整理分析后， 删除重要程度（4分及以上）的选择率＜80%且满分率（5 分）的选择率＜50%的条目，进一步修订，形成第2 轮咨询问卷。第2 轮函询发放问卷15 份，回收有效问卷15 份，专家积极系数为100%。 专家的权威系数为0.88。

2 《共识》内容

2.1 评估

2.1.1 环境评估 （1）诊室：有独立诊室，使用面积不少于12 m2，空气流通；温馨舒适，空气流通清新，能满足隐私保护。 （2）卫生学标准：熟悉诊室卫生要求，符合医院感染管理制度建设，定期监测。

2.1.2 人员评估 （1）人员资质：由热爱助产专业且具有正确生育理念、具有主管护师及以上技术职称、有助产士门诊工作内容密切相关的专业培训经历，在产前、产房、母婴区工作≥10 年、具备中高级核心胜任能力的资深助产士[15]。 （2）人员职责：为孕产妇提供产前、产时、产后连续性服务；提供孕产妇健康咨询及正常分娩教育； 协助制定分娩计划并进行服务预约；提供情感支持和心理疏导；完善各项资料建档，有针对的跟进随访等。（3）理念与态度：具有正确的生育理念，能帮助孕产妇识别问题、自我监测、自我管理并适时寻求帮助[7]。

2.1.3 基础条件评估 （1）有开设助产士门诊的相关准入规定并严格遵守； 有规范的管理制度和绩效考核规定。 （2）基本配置。 如产科检查床、体质量秤、血压计、多普勒胎心仪、骨盆外测量尺、皮尺、垫巾、快速手消毒液等；配置各种示教模型:骨盆模型、乳房模型、新生儿模型、会阴模型、子宫模型等；配备各种助产评估表，如妊娠图表、BMI 孕期体质量管理曲线自测图表、新生儿过敏风险筛查表、母乳喂养评估表、阴道分娩评估表、心理评估表等；配备各类健康教育及服务宣传册， 如产房图片、 自然分娩相关知识、母乳喂养知识、分娩服务模式等。（3）有完整高效的医疗机构运行系统。

2.2 孕产妇照护

2.2.1 基本原则 （1）遵守出诊基本规范：具有丰富临床经验的助产士出诊，经过上岗培训，考核合格；行为规范应遵守医务人员道德标准和医院门诊管理规定。 （2）遵守连续性照护原则：实施连续性团队护理，为孕产妇提供生理、心理和社会支持；关注双方的需要[16]。 （3）重视母婴服务质量持续改进：持续完善助产士门诊工作制度，并持续改进；对母婴结局进行评价。

2.2.2 工作内容

2.2.2.1 评估 （1）快速评估：评估孕产妇生命体征及有无危急症状； （2）一般情况评估：包括年龄、身高、体质量指数、药物过敏史、既往史等；（3）专科情况评估：包括孕产次、流产、引产史、既往分娩史、末次月经、核实预产期、早期安胎史、胎动情况及胎位、胎儿大小等。评估对妊娠分娩知识的知晓程度、生育观念与服务需求。 （4）转诊专科情况评估：包括既往是否有不良产科病史、妊娠剧吐、严重妊娠合并症、胎儿宫内发育迟缓、精神疾病等情况评估。

2.2.2.2 照护 （1）备孕及妊娠早期照护：①产前检查与孕期保健，包括查看产科检查记录及报告，进行早孕知识教育；流产的认识和预防知识教育；营养和生活方式的指导； 孕期疫苗的接种； 避免高强度工作、 高噪音环境和家庭暴力； 改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）；不适症状管理及保持心理健康等[12，13，17-18]。②建议妊娠6-13＋6周，14-19+6周，20-24 周，25-28 周，29-32 周，33-36 周，37-41 周（每周1 次），共11 次产前检查。 有高危因素者, 应酌情增加次数。 ③推算预产期 （expected date of cenfinement，EDC）。 ④提供妊娠早期产检常规保健内容、必查项目及备查项目。（2）妊娠中期照护：①包括描述胎动现象及出现时间， 说明胎动的意义并教会孕妇数胎动；告知妊娠中期产检常规保健内容、必查项目及备查项目；按“孕期保健（产检）计划”指导完成规范产检；根据产检结果，正确预测胎儿宫内储备能力；根据母儿情况和需要，实施咨询、指导和转介等[13-17]。 ②妊娠中期健康教育内容：包括早产的认识和预防；需要时妊娠期糖尿病饮食指导；评估有无不良的生活习惯、运动锻炼、旅行、工作、体质量增加及性生活等是否合理，并有计划的制定目标；补充钙剂；协助孕妇及家属选择分娩方式及制定分娩计划；指导注意胎动及计数胎动。 ③子宫增大与胎儿发育评估。 （3）妊娠晚期照护：①告知妊娠晚期产检常规保健内容、必查项目及备查项目。查看产科检查记录及报告， 评估孕期高危因素； 解读各项产科检查结果；正确判读胎心监护图形，包括非应激试验、缩宫素激惹试验和产时胎心监护图形。 ②分娩准备教育[18-19]，包括分娩前生活方式的指导；评估孕妇体质量增加是否合理； 生殖道感染性疾病的筛查和护理指导；临产的症状及处理；理解产程经过及生理需求的满足；学习分娩疼痛与缓痛技巧；家庭支持；指导完成《分娩计划》制订；做好分娩准备；协助进行三早一晚；等。 必要时，转介到产房，了解分娩场所情况，熟悉环境，与孕妇结成伙伴关系等[20-25]。 ③新生儿免疫接种指导。 （4）产褥期照护：包括产褥期保健的咨询与指导和延续性护理， 如产妇营养需求与饮食指导、个人卫生指导、子宫复旧的原理及过程、恶露性质及伤口观察、产后疼痛的分辨及应对措施、产后排尿的指导及尿潴留和泌尿系感染的预防、 调整胃肠功能及便秘的预防和处理、产后避孕、心理疏导及早期发现抑郁症等[20-24，26-27]；提供母乳喂养的支持及乳房保健知识；产后康复运动指导；新生儿常规护理及疫苗接种知识；其他异常情况的及时转介，如产后出血[28-29]。